戈玉榮

（濟(jì)寧市任城區(qū)婦幼保健院）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的日益增長，科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，人們的生活質(zhì)量逐漸提高，我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展也引起大家的廣泛關(guān)注。在傳統(tǒng)的檔案管理模式下，醫(yī)院很難確保歷史數(shù)據(jù)的精確完整，也不能快速查詢相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，這不僅影響了醫(yī)療科研的發(fā)展進(jìn)程，也無法滿足新時期的發(fā)展需求。在信息技術(shù)時代，醫(yī)院應(yīng)不斷創(chuàng)新檔案管理模式，將電子信息技術(shù)與醫(yī)院檔案管理科學(xué)的融合在一起，不斷優(yōu)化完善相關(guān)電子文件管理體系，確保醫(yī)院檔案的完整性。

一、醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院檔案管理體系建設(shè)有待加強(qiáng)

現(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)院的檔案管理工作較為復(fù)雜，普通的文書、人事、會計(jì)等綜合類的檔案，一般由行政辦公室負(fù)責(zé)，其中有部分醫(yī)院會計(jì)檔案由財務(wù)部門單獨(dú)管理。由于醫(yī)院性質(zhì)比較特殊，醫(yī)院的病歷檔案的管理也歷經(jīng)由各個科室負(fù)責(zé)[1]逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｉT的病案管理科室保存。以上情況表明，在同一個醫(yī)院內(nèi)，檔案管理比較分散，管理職責(zé)不夠明確，很容易出現(xiàn)管理不到位或?qū)I(yè)性不強(qiáng)導(dǎo)致的檔案的丟失、漏整等現(xiàn)象，這樣不僅不利于醫(yī)院檔案的綜合管理和利用，也不利于檔案的整合分析。

隨著信息化的普及，醫(yī)院檔案管理也步入了信息時代，不同等級的醫(yī)院對綜合檔案室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、對電子病歷的分級有了更完善的標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)網(wǎng)+時代的檔案管理，也步入了信息的快車道，這對于提升工作質(zhì)量，降低資源浪費(fèi)，對檔案的管理和長期保存都具有劃時代的意義。醫(yī)院應(yīng)充分利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理體系建設(shè)，建立健全檔案信息庫，加大信息安全保護(hù)力度，并做到責(zé)任到人。

（二）醫(yī)院電子檔案管理制度有待完善

目前，有些醫(yī)院已經(jīng)開始運(yùn)用電子檔案管理方式，但管理運(yùn)行效果不佳。究其原因，一方面是檔案管理軟件未在單位使用和普及，相應(yīng)的操作人員是否專業(yè)和熟練，沒有建立全面的管理框架；另一方面，相應(yīng)的電子檔案管理制度有待完善，有步驟、有秩序、有標(biāo)準(zhǔn)地收集、整理、保存、歸檔，查詢、使用，流程化的簡歷是電子檔案管理的根基。

現(xiàn)今，大部分醫(yī)院存在的檔案管理問題是制度不夠完善，檔案收集、歸檔的流程不完善。因此，制訂相對完備的歸檔標(biāo)準(zhǔn)，及時地收集和整理，可以有效避免檔案的漏存、漏整。除此之外，醫(yī)院不注重檔案管理制度的宣傳普及，對于以診療業(yè)務(wù)為先導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)來說，檔案管理屬于輔助類工作，一線診療人員對各類紙質(zhì)材料的保存、整合沒有很好的認(rèn)知，或重視度不夠，這方面需要完善的檔案管理制度和有效的宣傳普及來彌補(bǔ)，并逐漸加強(qiáng)各類人員的檔案意識，使檔案工作更好地為醫(yī)院的整體運(yùn)行服務(wù)。

（三）檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提高

醫(yī)學(xué)行業(yè)的專業(yè)性比較強(qiáng)，目前，很多醫(yī)院不重視檔案管理人員綜合素養(yǎng)的提升，認(rèn)為作為輔助類專業(yè)技術(shù)崗位、內(nèi)部服務(wù)類型，又沒有運(yùn)營收入，因此普遍認(rèn)為此類崗位不需專業(yè)性太強(qiáng)的人員，隨時可以替換、轉(zhuǎn)崗，因此，互聯(lián)網(wǎng)時代的檔案管理，要扭轉(zhuǎn)老觀念、老思想，“術(shù)業(yè)有專攻”，每個專業(yè)都有不可替代性，檔案的管理、傳承、運(yùn)用對于醫(yī)院的發(fā)展起著不可或缺的作用。

加強(qiáng)對醫(yī)院檔案管理人員的培訓(xùn)。在科技不斷發(fā)展的時代，如果不積極提高醫(yī)院的現(xiàn)代化水平，很容易使醫(yī)院檔案管理工作跟不上時代發(fā)展的需求[2]。因此，醫(yī)院要定期開展相關(guān)的培訓(xùn)活動，包括檔案管理人員和醫(yī)院工作人員，只有加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理人員對現(xiàn)代化技術(shù)的掌握，不斷創(chuàng)新檔案管理方法，才能提升醫(yī)院檔案的管理水平。

（四）電子檔案信息安全的保密工作不完善

電子檔案信息作為醫(yī)院安全管理的重要性文件，必須做好安全保密工作。但大多數(shù)電子文檔存在以下幾個問題：電子文檔信息存放位置不固定、存放載體可互換、對所有對象都開放使用、電子檔案信息內(nèi)容可以隨意被分解等問題，這些問題不僅導(dǎo)致電子檔案信息與儲存載體之間的嚴(yán)重分離，甚至可導(dǎo)致電子檔案信息被隨意修改和竊取，給電子檔案的安全管理工作帶來極大挑戰(zhàn)。

此外，由于許多電子檔案信息安全保密制度不完善，導(dǎo)致電子檔案信息的保存和使用工作沒有嚴(yán)格流程，對電子檔案信息的完整性、真實(shí)性和可靠性特征造成威脅。

最后一點(diǎn)，計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的開放性特征。給電腦黑客與電腦病毒提供了威脅電子檔案存儲載體的機(jī)會。因此，規(guī)范的電腦內(nèi)外網(wǎng)隔離制度，專業(yè)殺毒軟件，專業(yè)的信息化安全管理人員等，都是互聯(lián)網(wǎng)時代電子檔案安全管理工作的必備條件。

二、電子文件管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用創(chuàng)新策略

（一）不斷完善優(yōu)化醫(yī)院檔案管理體系

由于醫(yī)院的檔案種類較多、信息量大、涉及范圍較廣，如果沒有完善的醫(yī)院檔案管理體系，則很容易出現(xiàn)檔案丟失、信息不準(zhǔn)確等問題。電子檔案管理技術(shù)的出現(xiàn)，為醫(yī)院檔案管理提供了方便，使檔案管理更加多元化、智能化。檔案管理人員可以利用電子技術(shù)的便利性和共享性，不斷完善檔案信息，并及時做好電子文件信息的保護(hù)工作，從而節(jié)省空間，降低檔案管理的成本。

建立健全相應(yīng)的電子文件管理制度，是創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理的有效手段之一。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其綜合性強(qiáng)的特點(diǎn)，建立全面系統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理制度，比如，有關(guān)人員在操作醫(yī)院電子檔案的過程中，要積極收集有關(guān)信息，涉一及十，及時收集并錄入系統(tǒng)。

制訂突發(fā)事件應(yīng)急處理方案，有效預(yù)防、及時處理和解決檔案工作中的突發(fā)事件，確保檔案資料安全。建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)的檔案管理制度，明確職責(zé)、分工和應(yīng)急處理流程，防止危害事故的發(fā)生。

（二）利用專業(yè)檔案管理軟件分門別類,專業(yè)管理

醫(yī)院檔案基本分三大類：病案信息類、會計(jì)類、綜合類。

病案類。病案是醫(yī)院文書管理中不可缺少的一部分，也可以說是最重要的一部分，在整個診療業(yè)務(wù)鏈條中，最終形成的病案是對最有效的醫(yī)療行為追溯的工具，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以，醫(yī)院病案的保存至關(guān)重要。近年來，國家依據(jù)醫(yī)院等級，制訂了相應(yīng)的病歷等級設(shè)置，如現(xiàn)在大部分地區(qū)要求三級水平的醫(yī)院，醫(yī)院病案信息系統(tǒng)綜合評定中，病案信息系統(tǒng)至少達(dá)到四級電子病歷水平。病案的電子化是伴隨著醫(yī)療行為自然而然產(chǎn)生的，其關(guān)鍵在于醫(yī)院信息系統(tǒng)整體架構(gòu)的完整性、信息系統(tǒng)中相應(yīng)診療模塊的及時更新速度，以及與各個醫(yī)療和健康平臺的信息互通性。

醫(yī)院病案檔案管理有其特殊性。其一，在于其醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性，首先涉及的是病案、病歷的管理人員。ICD編碼人員的配備，是三級醫(yī)院病案管理的必備條件，醫(yī)院通過準(zhǔn)確而規(guī)范的疾病、手術(shù)編碼，不僅可實(shí)現(xiàn)病案電子化管理的規(guī)范建設(shè)，還可以客觀及時地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率和安全指數(shù)，為病種在年齡段和性別中的發(fā)生概率分析，醫(yī)院運(yùn)營中醫(yī)療產(chǎn)品的分布、醫(yī)保支付中的各種比例、醫(yī)院等級評審、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為糾錯等方面提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

2021年1月21日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）的通知》是對《住院病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》各類指標(biāo)的修訂，更專業(yè)和完善。對住院+門診全程質(zhì)控，其中包括對病歷首頁的診斷填報完整率、主要診斷編碼的正確率等十項(xiàng)指標(biāo)做了明確要求，最大的特點(diǎn)是專業(yè)性強(qiáng)。對病案管理人員及病案編碼人員的工作量都做了詳細(xì)要求，防止負(fù)擔(dān)超額病案管理、編碼質(zhì)量下降。

其二是對大體量的病案管理時，要注意充分發(fā)揮電子化的作用，盡量減少病案的無效重復(fù)翻查，以保護(hù)原始病歷的完整性?，F(xiàn)階段的電子化能發(fā)揮的作用是精確的檢索和快速的定位，真正作為依據(jù)的仍然是原始病歷，或經(jīng)醫(yī)療單位確認(rèn)蓋章的病案復(fù)印件。我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。病案的管理有界限明確的年限分割，通常將近三年內(nèi)和三年外的病案分為活動或半活動病案，更長時間的歸類為不活動病案等，做好電子化檢索信息庫系統(tǒng)，才能更好地保護(hù)原始病歷的重復(fù)翻查、保存和使用。

會計(jì)類。會計(jì)檔案在醫(yī)院整體工作中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，為醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)運(yùn)營提供可靠數(shù)據(jù)。2020年3月，財政部、國家檔案局聯(lián)合制定發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范電子會計(jì)憑證報銷入賬歸檔的通知》，該通知明確了符合檔案管理要求的電子會計(jì)檔案與紙質(zhì)檔案具有同等法律效力，這標(biāo)志著電子會計(jì)檔案的發(fā)展進(jìn)入了快車道。醫(yī)院依托財務(wù)檔案數(shù)字化系統(tǒng)的建設(shè)，達(dá)到流程的智慧化，更好應(yīng)對發(fā)展挑戰(zhàn)。

在實(shí)際的會計(jì)檔案管理工作中，會計(jì)檔案有其嚴(yán)格的檔案管理要求，在審查、審計(jì)過程中，要求做到符合會計(jì)管理規(guī)定和國家的各類經(jīng)濟(jì)法規(guī)。當(dāng)年形成的會計(jì)檔案，在會計(jì)年度終了后，由于使用頻繁，可暫由會計(jì)機(jī)構(gòu)保存一至兩年，會計(jì)檔案應(yīng)由專門的會計(jì)檔案管理人員管理，建立規(guī)范化、科學(xué)化管理流程，避免出現(xiàn)損壞、丟失、錯誤等情況，并確保形成的電子會計(jì)檔案與紙質(zhì)檔案一一對應(yīng)，查找無誤，確保此類檔案的安全性和為醫(yī)院運(yùn)營服務(wù)提供各類數(shù)據(jù)的高效性。

會計(jì)電子檔案的保存有利的一面是，作為定期保管期限的會計(jì)檔案，如三年、五年、十年等短期檔案，一些文件已不存在時，符合檔案管理要求的電子檔案作為另一種有效的存在，可以提供積極的幫助和溯源。

綜合類。醫(yī)院綜合性檔案主要是行政后勤類檔案，包括人事、基建、黨務(wù)等，使用專業(yè)的檔案管理軟件。現(xiàn)今市面上大部分?jǐn)?shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)、功能都相對完善，對收文登記、組建案卷、綜合查詢、掃描打印等基本工作流程都可以實(shí)現(xiàn)。同時，對檔案檢索、借閱、記錄利用、在線查閱與審核等功能也可按需實(shí)現(xiàn)。

由于綜合性檔案收錄各類資料，整理成卷后品類多且龐雜，涵蓋醫(yī)院各個方面，電子化管理更有利于提高效率，完善的信息管理系統(tǒng)，相對專業(yè)的管理人員，都是必備條件。綜合類檔案中大多還涉及人力檔案，這就需要專業(yè)的人力資源管理軟件作為支撐，為醫(yī)院人才的高效率管理服務(wù)。電子化或者信息化的管理，在現(xiàn)今的醫(yī)院檔案管理中起著至關(guān)重要的作用，也是一所醫(yī)院可以稱之為現(xiàn)代化醫(yī)院的必備條件。

（三）電子檔案管理中檔案管理人員專業(yè)能力的提升

1.完善的崗位考核制度和晉升制度

系統(tǒng)和完善的崗位考核、職稱晉升制度，對落實(shí)各個崗位職責(zé)，規(guī)范相關(guān)人員的操作行為有著關(guān)鍵作用，從而提高檔案管理人員工作的積極性，為電子檔案在醫(yī)院檔案管理中的發(fā)展創(chuàng)設(shè)良好的環(huán)境。

2.檔案管理人員的繼續(xù)教育

醫(yī)院應(yīng)定期送檔案管理人員出外培訓(xùn)，不斷豐富檔案管理人員的知識，借鑒新知識、新技能，提升檔案管理人員的專業(yè)技能，并將所學(xué)知識合理運(yùn)用到醫(yī)院電子文件管理中，充分發(fā)揮科學(xué)技術(shù)對醫(yī)院檔案管理的服務(wù)作用。

提高醫(yī)院檔案管理人員的專業(yè)能力，是加強(qiáng)醫(yī)院電子檔案管理的重要關(guān)鍵之一。檔案管理工作人員應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)院檔案管理的專業(yè)知識，掌握網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全方面的操作技術(shù)，提高信息安全意識。

（四）電子檔案信息安全管理

電子化辦公，信息安全為首。確保各類檔案信息的安全，是電子文件管理的根基，夯實(shí)基礎(chǔ)才能確保建成檔案管理的高樓大廈。

1.完善的電子檔案管理制度和使用流程

制訂完善且嚴(yán)格執(zhí)行的電子檔案安全管理制度，是互聯(lián)網(wǎng)時代電子信息安全的保護(hù)網(wǎng)。檔案管理人員對軟件、操作過程的安全應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：確保安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境或建立內(nèi)、外網(wǎng)隔離的辦公環(huán)境；對機(jī)器的使用和資料的轉(zhuǎn)移、拷貝都需要有嚴(yán)格的規(guī)定和明確的操作流程；建立原始檔案的備案和數(shù)據(jù)庫的及時更新、隨時存儲；選擇正規(guī)殺毒軟件并及時更新，保證網(wǎng)絡(luò)安全；配置各方面性能較優(yōu)越的計(jì)算機(jī)、軟件，選擇科學(xué)合理的存儲方式[3]并不斷迭代更新，以上都是確保電子檔案安全的有力保障。

2.提高電子檔案管理人員安全意識

現(xiàn)代電子化管理成為主流管理方式時，信息的安全有效管理成為了最重要的前提，檔案管理人員的保密意識和管理中的保密制度是必不可少的兩項(xiàng)條件。提高檔案管理人員的安全意識和安全操作規(guī)范，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，提高政治素質(zhì)和綜合素質(zhì)，界定電子檔案的開放使用對象等，都是為了確保檔案不會人為丟失、損毀或篡改。

三、結(jié)束語

綜上所述，電子文件管理在醫(yī)院檔案管理中心起到不可或缺的作用，且隨著電子信息化的高速發(fā)展和各類軟件的開發(fā)和應(yīng)用，搭載信息高速公路的快車，電子檔案必將成為檔案管理的主流方式，便捷的收、發(fā)、存、查，不斷滿足醫(yī)院教學(xué)、科研的需要，最終達(dá)到檔案能夠得到充分利用的目的。

伴隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療事業(yè)迎來了新的發(fā)展時期，電子文件管理成為醫(yī)院檔案管理的主要方式之一。電子化管理讓醫(yī)院的檔案信息資源越來越豐富，大數(shù)據(jù)技術(shù)已基本應(yīng)用于檔案管理，為進(jìn)一步提升檔案管理技術(shù)，醫(yī)院需要不斷完善優(yōu)化醫(yī)院檔案管理體系，建立健全相應(yīng)的電子文件管理制度，不斷提高醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，從而促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的長期發(fā)展。