李 佳, 王 林, 劉 楠, 王 婷, 趙小亞, 高黎妮, 趙 萍

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院, 1. 門診部, 2. 護理部, 江蘇 揚州, 225000)

圍絕經(jīng)期女性常伴有抑郁、焦慮和易激惹等情緒問題[1], 同時還易出現(xiàn)睡眠障礙[2-3]。目前，臨床心理干預方法很多，正念認知訓練(MBCT)是一種系統(tǒng)、效果較為突出的心理干預技術(shù)。正念[4]是個體不作任何判斷，有意識地把注意力保持在當前體驗之上的一種自我調(diào)節(jié)方法，通過正念對話、冥想、認知等正確的行為進行訓練來調(diào)節(jié)情緒，防止焦慮、抑郁的發(fā)生和進展。本研究將正念訓練療法應用于門診不愿意接受或不能耐受藥物治療的圍絕經(jīng)期失眠女性患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院睡眠專病門診首次就診且診斷為失眠的72例圍絕經(jīng)期女性患者為研究對象。納入標準: ① 已出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，和(或)其他圍絕經(jīng)期癥狀，和(或)絕經(jīng)<1年者; ② 符合國際疾病分類(第10版)關(guān)于失眠診斷標準者; ③ 不愿接受藥物治療或不能耐受藥物治療者; ④知情同意參與本研究者。排除標準: ① 切除子宮或卵巢，或使用激素替代治療等影響性激素水平的患者; ② 有其他符合國際疾病分類(第10版)診斷標準的精神心理疾病者; ③ 其他診斷明確的嚴重軀體疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用便利抽樣法進行分組，患者就診號尾數(shù)為奇數(shù)的納入對照組，偶數(shù)的納入研究組，每組36例。對照組年齡45～53歲，平均(49.22±2.68)歲; 研究組年齡44～53歲，平均(49.11±2.49)歲。2組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)就診流程在睡眠門診接受診療，同時均給予疾病相關(guān)健康宣教和針對個體差異進行心理干預。就診后根據(jù)醫(yī)囑回家實施常規(guī)藥物治療，每周對其服藥情況進行跟蹤記錄，給予常規(guī)健康宣教與指導，確保其按時、按劑量服藥，定期復診?；颊?周后復診，評價睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)改善情況。

研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上運用正念訓練改善其睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)。成立小組: 小組由5名組員組成，由課題負責人擔任組長，參與研究者均具有精神病專科醫(yī)院8年以上工作經(jīng)驗且有中級及以上職稱，其中1名研究人員為取得認知療法MBCT證書的專業(yè)治療師，負責正念干預方案的指導及對組員進行培訓和考核; 2名組員負責正念訓練方案的擬定與實施，且接受正規(guī)正念訓練培訓并通過考核; 另外2名組員負責臨床資料的收集和分析。干預時間為8周。培訓和考核: 專業(yè)治療師對2名組員進行培訓并考核。第1階段，為期1周的理論培訓，通過集中學習、文獻分享，介紹正念訓練療法的應用意義、目前國內(nèi)外應用現(xiàn)狀; 第2階段，為期8周的正念訓練法培訓，拍攝教學視頻; 第3階段，課程結(jié)束后對組員掌握情況進行考核，考核合格后方可參與本研究。將2名組員分為2組，每次由1名固定的組員負責本次訓練，組長參與全過程，對培訓質(zhì)量進行把關(guān)。按照就診順序每8～10例患者為1個小組，每周日下午進行正念訓練，時長1～1.5 h, 選擇安靜寬敞的康復治療室進行訓練。按照標準化手冊干預流程進行培訓。每周正念訓練前提前推送、介紹本次訓練主題及內(nèi)容。干預流程: ① 培訓前，對上周在訓練過程中遇到的問題進行答疑解惑。② 按照手冊計劃每周培訓1種主題，通過現(xiàn)場示范、多媒體、案例導入法進行培訓，同時讓患者了解圍絕經(jīng)期女性相關(guān)生理、心理等健康知識。③ 培訓結(jié)束交流感想，鼓勵患者說出自己內(nèi)心的真實體驗感受。發(fā)放每周訓練時間記錄表，要求每周進行6 d的練習，每次1 h, 詳細記錄每天練習的時間、次數(shù)及感受。建立微信群，推送訓練視頻及音頻作為指導，鼓勵患者每日以打卡形式將訓練感受及問題發(fā)至群里，由組員提供連續(xù)的培訓指導與健康教育。

正念訓練干預方案: 研究小組制訂8周訓練計劃手冊與干預流程，訓練中所使用的音頻材料均來源于《八周正念之旅》[5]。將8周正念訓練分為3個階段，第1～2周為第1個階段，第3～6周為第2個階段，第7～8周為第3個階段。第1周主題: 初識正念。訓練內(nèi)容: ① 課題負責人介紹團體訓練的目的、規(guī)則、正念的相關(guān)知識，并引導團體成員進行名字接龍游戲; ② 吃葡萄糖干練習，引導患者懷著好奇心和友善的態(tài)度去感知、探索，目的是促進成員互相信任和增進安全感，將正念意識帶入日常生活，引出正念訓練的概念和核心思想，建立治療關(guān)系。結(jié)束后了解體驗感受: 首次訓練獲得什么樣的體驗與情緒感受？第2周主題: 另一種知曉方式。訓練內(nèi)容: ① 了解圍絕經(jīng)期女性相關(guān)生理、心理等健康知識; ② 身體掃描練習，根據(jù)導語按一定順序掃描身體不同部位，并轉(zhuǎn)移注意力，感受身體感知; ③ 結(jié)合自身情況說出當下的感受與困惑，目的是把呼吸當成媒介，用于保持注意力集中，思考與直接感知2種認知方式的顯著區(qū)別，更好地與身體建立聯(lián)結(jié)。結(jié)束后了解體驗感受: 當對雙腳進行思考時你注意到了什么？當直接去感知雙腳時，你又覺察到了什么？第3周主題: 回到當下。訓練內(nèi)容: 正念呼吸練習，跟隨呼吸體會腹部感受的變化，目的是讓患者當下感知自身體驗，聚焦于呼吸，與此時此刻溫和地進行聯(lián)結(jié)。結(jié)束后了解體驗感受: 情緒感受、身體知覺等帶來什么樣的感受？第4周主題: 識別規(guī)避反應。訓練內(nèi)容為正念靜坐練習(聚焦身體感覺)，目的是讓患者開始弱化試圖逃避或切斷痛苦感受的習慣。結(jié)束后了解體驗感受: 了解患者負性情緒，有無規(guī)避反應以及對此反應的態(tài)度。第5周主題: 允許一切如其所是。訓練內(nèi)容: 正念伸展訓練，溫和地探索伸展動作中身體的感受，目的是允許痛苦情緒感受、思維、感覺和內(nèi)在體驗，有意識地去面對，培養(yǎng)順其自然的能力。結(jié)束后了解體驗感受: 出現(xiàn)負性情緒時身體哪個部位會有規(guī)避反應？之后出現(xiàn)的感受？第6周主題: 想法只是想法。訓練內(nèi)容: 正念運動練習。覺察自己的身體并去接受得到的感覺，目的是讓患者知曉想法不等同于事實，接納和允許負性情緒。結(jié)束后了解體驗感受: 將注意力聚焦于想法本身發(fā)生了什么和訓練中感受如何？第7周主題: 將友善化為行動。訓練內(nèi)容為正念行走練習，保持對身體運動的覺知，目的是將行動變成一種簡單而有力的方法以提升情緒，促進身心健康。結(jié)束后了解體驗感受: 完成愉悅型活動和掌控性活動后是否獲得滿足感和成就感？第8周主題: 現(xiàn)在和未來。訓練內(nèi)容: 對自己在課程中的經(jīng)歷進行總結(jié)反思，目的是讓患者在正常生活中保持正念，真正融入到未來生活中。8周正念訓練結(jié)束后了解最終體驗感受，考慮課程中有哪些重要方式使自己有益？為什么要繼續(xù)正念練習？

1.3 觀察指標

① 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]評定最近1個月的睡眠質(zhì)量，量表由18個條目和睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個成分組成; 每個成分按0～3等級計分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。② 采用漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)評價患者焦慮程度，量表[7]包括14個項目，將焦慮分為5個等級, 0～4級表示從無癥狀到極重度癥狀，每個等級按0～4分計分，分值0～56分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。HAMA總分<7分為無焦慮, 7～<14分為可能有焦慮, 14～<21分為肯定有焦慮, 21～<29分為有明顯焦慮, ≥29分為有嚴重焦慮。③ 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]對抑郁情況進行評價。量表由24個項目組成，其中14個項目分為5個等級, 0～4級代表從無癥狀到極重度癥狀，每個項目按0～4分計分, 10個項目分為3個等級, 0～2級代表從無癥狀到中度癥狀，每個項目按0～2分計分，總分0～76分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。HAMD總分<8分為無抑郁, 8～<21分為可能有抑郁, 21～35分為肯定有抑郁, >35分為有嚴重抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者睡眠質(zhì)量比較

干預前，研究組和對照組PSQI評分分別為(15.30±1.78)、(15.87±1.94)分; 干預后, 2組分別為(5.30±1.75)、(10.30±1.54)分。干預前，研究組和對照組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，研究組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組焦慮、抑郁程度比較

干預前, 2組HAMA評分和HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，研究組HAMA評分和HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者焦慮、抑郁程度比較 分

2.3 睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁相關(guān)性分析

干預前, PSQI評分與HAMA、HAMD評分均呈正相關(guān)(r=0.54、0.51,P<0.01); 干預后, PSQI評分與HAMA、HAMD評分均呈正相關(guān)(r=0.70、0.61,P<0.01)。

3 討 論

女性進入圍絕經(jīng)期身體機能發(fā)生變化，易出現(xiàn)入睡困難、睡眠維持困難、早醒、多夢等睡眠障礙，國內(nèi)圍絕經(jīng)期女性失眠狀更為突出，其發(fā)生率約達64.82%[9]。此階段女性更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者的治療效果[10]。失眠在導致患者睡眠質(zhì)量下降的同時，也會帶來一系列精神心理問題。研究[11]表明，圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁評分呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。圍絕經(jīng)期癥狀持續(xù)時間長是導致患者生活質(zhì)量下降的重要影響因素之一[12]。因此在關(guān)注失眠圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的同時也關(guān)注患者的情緒問題，以便及時采取相應的干預措施。

研究[13]表明，正念訓練可以降低噩夢發(fā)生率，從而改變睡眠結(jié)構(gòu)及進程，提高睡眠質(zhì)量。焦崗軍等[14]研究結(jié)果顯示，正念訓練能夠有效減輕患者的負性情緒。黃常榮[15]研究結(jié)果顯示，正念訓練有助于降低患者焦慮、抑郁水平，提高睡眠質(zhì)量。研究[16]表明，正念訓練能夠使患者積極面對生活與疾病，可見正念訓練對睡眠及情緒有明顯改善作用。

正念的核心是“注意覺察”和“接納”，“注意覺察”是對當下知覺體驗的一種持續(xù)意識，“接納”是一種自我調(diào)節(jié)情緒的能力，是改變情緒反應、壓力反應等的重要機制[17]。8周的系統(tǒng)訓練，一是訓練注意力，二是增強注意調(diào)節(jié)的能力，讓患者學會在面臨復雜問題時能夠?qū)⒆⒁饬杏诋斚氯蝿眨x擇與其相關(guān)的注意分配方式。當出現(xiàn)失眠及負性情緒等干擾時，患者能夠做到不去過度關(guān)注，選擇更有效的應對方式，正確面對并接受，學會順其自然，讓自己感知快樂，坦然地面對困難，真正地參與各項活動。正念療法訓練后可增強大腦的可塑性，從而提高患者記憶力，減輕負性情緒，進而改善睡眠結(jié)構(gòu)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預后患者睡眠質(zhì)量指數(shù)評分、焦慮和抑郁評分較干預前降低，可見系統(tǒng)化、規(guī)范化地實施正念訓練能夠減弱患者對負性情緒的認知反應性，采用一種新的應對想法和感受方式平和地去接納與面對，不過度關(guān)注失眠和負性情緒所帶來的不良后果，提升自我情緒平衡能力和主觀幸福感，保持內(nèi)心健康。