王清印, 許葉濤, 詹 遠(yuǎn), 李 黎, 湯 鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210000)

新生兒低血糖是產(chǎn)科及新生兒科常見的臨床代謝問題。新生兒低血糖可使腦細(xì)胞失去基本能量來源，腦代謝和生理活動無法進行，如果不及時進行處理，可能會造成永久性腦損傷[1-2]?！秾嵱眯律鷥簩W(xué)》[3]中新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖值<2.2 mmol/L, 大部分醫(yī)療機構(gòu)將血糖值<2.6 mmol/L作為新生兒低血糖事件的臨床干預(yù)值。新生兒低血糖多無臨床癥狀[4], 醫(yī)務(wù)人員和家長容易忽視，目前診斷主要依據(jù)血糖監(jiān)測。本研究通過對高危新生兒進行血糖監(jiān)測，圍繞新生兒低血糖干預(yù)值<2.6 mmol/L進行討論，探討新生兒低血糖的風(fēng)險因素，以期為臨床預(yù)防新生兒低血糖提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月江蘇省人民醫(yī)院產(chǎn)科康馨病區(qū)出生的高危新生兒。本研究中，高危新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《美國新生兒低血糖管理指南》中對高危新生兒的定義，包含手術(shù)兒、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、巨大兒及妊娠期高血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、母親羊水Ⅲ度等。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會同意，倫理審核號為2022-SR-581。

1.2 方法

在高危兒出生后0.5、1.0、4.0、7.0、24.0 h進行末梢血糖監(jiān)測，對測得的血糖值登記整理。采取回顧性分析法對符合要求的1 159例新生兒臨床資料進行分析，統(tǒng)計新生兒低血糖發(fā)生情況，利用SPSS軟件對基本資料進行處理，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入到Logistic回歸分析模型進行進一步檢驗，總結(jié)誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素。本病區(qū)參考《美國新生兒低血糖管理指南》[5]制訂了新生兒低血糖管理流程和新生兒低血糖的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，病區(qū)根據(jù)管理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對新生兒低血糖進行管理。管理流程見圖1。

圖1 自然分娩和剖宮產(chǎn)高危新生兒出生后低血糖管理流程

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，行卡方檢驗; 采用Logistic回歸分析檢驗新生兒低血糖的相關(guān)風(fēng)險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒出生后各時段低血糖人數(shù)占比分析

1 159例新生兒在出生0.5 h后，發(fā)生低血糖203例(17.52%); 出生1 h后發(fā)生146例(12.60%); 出生4 h后發(fā)生53例(4.57%); 出生7 h后發(fā)生3例(0.26%); 出生24 h后發(fā)生1例(0.09%)。新生兒出生后低血糖主要集中在0.5 h和1.0 h, 見圖2。在出生后的5個時間段中，新生兒低血糖所占百分比呈下降趨勢，見圖3。

圖2 不同時間段低血糖人數(shù)分布情況

圖3 不同時間段低血糖人數(shù)的百分比分布情況

2.2 誘發(fā)新生兒低血糖相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

在監(jiān)測血糖的5個時段中，出生后0.5 h的新生兒低血糖的樣本量相對較大，共有203例，選取本組進行單因素分析。妊娠期高血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水Ⅲ度、胎齡等因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 分娩方式為剖宮產(chǎn)、是否為低體質(zhì)量兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 誘發(fā)新生兒低血糖相關(guān)指標(biāo)的單因素分析[n(%)]

2.3 誘發(fā)新生兒血糖水平的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果提示，剖宮產(chǎn)、低體質(zhì)量兒為誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素(OR=4.805、0.231,P<0.05), 見表2。

表2 誘發(fā)新生兒血糖水平的二元Logistic回歸分析

2.4 影響血糖恢復(fù)正常的相關(guān)指標(biāo)單因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果提示，妊娠期高血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水Ⅲ度、胎齡、分娩方式和低體質(zhì)量兒、巨大兒等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 影響血糖值恢復(fù)正常的相關(guān)指標(biāo)單因素分析[n(%)]

3 討 論

新生兒低血糖是臨床上常見疾病，新生兒出生后離開了母體環(huán)境，血糖水平易產(chǎn)生較大波動，尤其在出生后0.5～1.0 h可達(dá)到較低水平，在這期間若不建立有效喂養(yǎng)，容易發(fā)生過渡期低血糖。持續(xù)低血糖會導(dǎo)致腦細(xì)胞能量失調(diào)，影響腦細(xì)胞代謝和發(fā)育，損傷新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)，進而造成腦細(xì)胞壞死[2, 5-6]。

《新生兒低血糖臨床規(guī)范管理專家共識》提出，無低血糖高危因素的健康新生兒無需常規(guī)進行血糖監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)疑似低血糖癥狀或體征時需立即監(jiān)測血糖，對于有低血糖高危因素的新生兒出生后需常規(guī)監(jiān)測血糖， 減少臨床新生兒低血糖的發(fā)生[4, 7],但對于具體血糖監(jiān)測時間點未明確推薦。本研究中，出生后0.5 h血糖值<2.6 mmol/L的有203例(17.52%); 出生后1.0 h血糖值<2.6 mmol/L的有146例(12.60%); 出生后4.0 h血糖值<2.6 mmol/L的有53例(4.57%); 出生后7.0 h血糖值<2.6 mmol/L的有3例(0.26%); 出生后24.0 h血糖值<2.6mmol/L的有1例(0.09%)。新生兒發(fā)生低血糖的時間點主要在出生后0.5、1.0、4.0 h, 尤其是出生后0.5 h和1.0 h，在7.0 h和24.0 h人數(shù)極少。由此提示，醫(yī)護人員在今后的臨床工作中對新生兒低血糖應(yīng)提高重視，對于高危兒出后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，時間點可以借鑒本研究中的出生后0.5、1.0、4.0 h, 后續(xù)血糖監(jiān)測可以綜合新生兒有無低血糖的癥狀、喂養(yǎng)等情況來決定是否繼續(xù)。

本研究通過Logistic回歸分析證實剖宮產(chǎn)、低體質(zhì)量兒為誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素(OR=4.805、0.231,P<0.05), 具體原因分析如下: ① 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)要求術(shù)前禁食至少8.0 h, 手術(shù)過程中輸入過多非糖擴容液，使得母體血糖水平下降，胎兒從母體獲得的糖分也會隨之減少，導(dǎo)致手術(shù)兒出生后容易出現(xiàn)低血糖[8-9]。② 低體質(zhì)量兒出生后由于體質(zhì)量低于同胎齡的新生兒，此類新生兒肝臟代謝能力較弱，肝糖原儲存量降低，糖原異生作用變差。此外低體質(zhì)量兒的糖代謝調(diào)節(jié)水平不足，對于葡萄糖的利用率處于較低水平，容易誘發(fā)新生兒低血糖[4]。

本研究中，妊娠期高血糖、早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水Ⅲ度均不是誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素，但本研究結(jié)果和林日亮[10]的研究結(jié)果不一致，林日亮指出妊娠期高血糖、早產(chǎn)兒是誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素。結(jié)果不一致可能與樣本量少、研究群體不同有關(guān)，也可能與以下原因有關(guān): ① 本院是省內(nèi)大型三級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)療資源豐富，產(chǎn)科醫(yī)師處理孕婦糖代謝異常疾病經(jīng)驗豐富; 對于有些難治性糖尿病、血糖控制不佳的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)師會請本院內(nèi)分泌科專家會診，使得孕婦血糖控制效果滿意[11-12]。② 早產(chǎn)兒是指出生時胎齡<37周且出生后發(fā)育較差的早產(chǎn)兒，其會轉(zhuǎn)入新生兒科接受進一步的治療，隨母親回室都是整體發(fā)育良好、相對健康的早產(chǎn)兒。不同胎齡對血糖值的影響不一樣，本研究沒有對胎齡進行細(xì)分，這是本研究的缺陷，在今后的研究中將對臨床資料進行細(xì)分處理。

本研究也對影響新生兒血糖恢復(fù)正常的相關(guān)指標(biāo)進行單因素分析，但分析結(jié)果提示各因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可能是本病區(qū)對新生兒低血糖嚴(yán)格管理，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理。高危新生兒即將出生時，當(dāng)班醫(yī)護人員提前做好準(zhǔn)備工作，新生兒娩出后及時擦干全身進行保暖，保持體溫[13]。美國母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會在預(yù)防及治療新生兒低血糖的指南[14-15]中指出，助產(chǎn)機構(gòu)相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)積極進行母乳喂養(yǎng)的宣教，并協(xié)助產(chǎn)婦在生后30～60 min內(nèi)建立母乳喂養(yǎng)。新生兒血糖值<2.6 mmol/L時，予保暖、母乳喂養(yǎng)、低敏奶粉喂養(yǎng)等干預(yù)處理后，觀察0.5 h再監(jiān)測血糖。血糖值正常時建議每隔2 h喂養(yǎng)1次，不超過3 h, 有效的吸吮可以刺激兒茶酚胺激素分泌，從而升高新生兒血糖。

綜上所述，剖宮產(chǎn)和低體質(zhì)量兒為產(chǎn)科誘發(fā)新生兒低血糖的獨立風(fēng)險因素，但本研究樣本量少，結(jié)果存在局限性，其他獨立風(fēng)險因素尚需擴大樣本量進一步驗證。