★ 張思迪 王美榮 徐暉 鄒麗君 魏小燕 劉海波（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是指慢性腎臟病的終末階段，這類患者大多只能依靠長期血透或腹透的方式來維持生命［1］。該疾病不僅造成患者各種軀體上的不適或痛苦，同時也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種心理問題。通過健康宣教、人文關(guān)懷、飲食指導(dǎo)等多方面優(yōu)質(zhì)護理，可以提高患者自我管理能力、減少負面心理、提高患者依從性、提高生活質(zhì)量。但是僅靠院內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護理效果仍有限，通過微信平臺開展“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護理”可進一步提高護理效果。本課題通過多項量表及客觀指標比較進一步評價該護理模式的效果，查找不足之處，探索更加合理的“互聯(lián)網(wǎng)+”護理模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月1日—2022年7月31日我院血透室接受規(guī)律血透治療的患者100 例，采取隨機抽樣方法將其分為觀察組和對照組，各50 例。研究過程中觀察組脫落病例3 例、對照組脫落2 例，最終納入研究統(tǒng)計觀察組47 例，對照組48 例。觀察組男27 例、女20 例，年齡21～75 歲，平均（47.19±14.24）歲，平均透析齡（34.17±13.91）個月；對照組男26 例、女22 例，年齡22～74 歲，平均（46.75±13.45）歲，平均透析齡（35.15±13.70）個月；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《內(nèi)科學(xué)》（第9 版）終末期腎臟病的診斷標準［2］；（2）男女不限，年齡20～75 歲，透析齡6～60 個月，依從性可。

1.2.2 排除標準 （1）合并嚴重心腦血管、肝、腎、代謝、造血系統(tǒng)或嚴重感染等疾病者；（2）屬于慢性腎臟病急性加重階段；（3）合并精神類疾病者；（4）語言溝通困難者；（5）使用智能手機明顯困難者。

1.2.3 脫落標準 （1）失訪（包括患者自行退出）；（2）出現(xiàn)意外事件或出現(xiàn)其他并發(fā)疾病導(dǎo)致無法如期在我科行血透治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理，主要包括：

（1）建立個人檔案：對每個患者建立電子化的個人檔案，包括患者的病史、診斷、目前主要治療、既往每次血透治療方案及相應(yīng)的生命體征、既往發(fā)生過的血透相關(guān)意外情況以及其他需要特別注意的事項。（2）嚴格血透管理：當班護士對自己負責的血透機組病人實行不間斷巡視，密切關(guān)注血管通路情況及患者意識、面容及精神狀況，并不時詢問可疑不適情況；在每次上機前，根據(jù)既往血透情況及本次治療計劃中的重點內(nèi)容對患者或（及）家屬提前予以告知以便治療順利進行。（3）健康知識宣教：在血透治療過程中合理向患者或（及）家屬進行健康知識宣教、指導(dǎo)內(nèi)瘺護理，幫助患者更加全面地認識自身疾病，強化患者的自我管理意識；治療結(jié)束時告知本次治療結(jié)果及后續(xù)注意事項；尤其針對各種原因?qū)е轮委煵粡氐椎幕颊撸瑥娬{(diào)限制液體入量等內(nèi)容。（4）心理護理：在向患者宣教疾病相關(guān)知識的同時，強調(diào)積極治療及恰當管理可以改善患者的狀況及生活質(zhì)量，鼓勵親屬的關(guān)愛、展示醫(yī)護人員的關(guān)懷，幫助患者消除失望、沮喪、絕望、焦慮等負面心理，樹立治療信心。（5）飲食護理：除適時向患者介紹腎臟病或血透患者常規(guī)的飲食宜忌等內(nèi)容外，根據(jù)不同患者檢驗檢查結(jié)果及醫(yī)生辨證論治的意見，個性化指導(dǎo)患者的飲食習(xí)慣以及適當中藥膳食調(diào)理，發(fā)揮中醫(yī)特色護理優(yōu)勢。（6）突發(fā)情況護理：針對護理過程中較常見的血壓下降、呼吸困難、惡心嘔吐及低血糖相關(guān)反應(yīng)等情況，提前預(yù)備多巴胺、參麥注射液、甲氧氯普胺及高糖、5%葡萄糖注射液等藥物及吸氧裝置，同時建立行政班或護士長等人員即時協(xié)作的應(yīng)急制度。

1.3.2 觀察組 在與對照組實施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理基礎(chǔ)上，實施“互聯(lián)網(wǎng)+”護理：（1）組建“JXXZ 血透之家”微信群，所有觀察組患者或（及）家屬加入微信群并實名登記，血透室所有醫(yī)護人員實行排班表制度,在群內(nèi)定期以文字、圖片、語音、視頻等方式發(fā)布慢性腎臟病或血透相關(guān)防治及管理知識，包括各種中醫(yī)調(diào)護方法，比如穴位按摩、益腎保健操、中藥熏蒸等，腎病科主任、護士長擔任監(jiān)督員負責總體監(jiān)督管理。（2）觀察組患者（或/和家屬）可以在群內(nèi)和醫(yī)護人員進行交流，醫(yī)護人員輪班制在群內(nèi)與患者及時互動，對患者提出的問題進行解答，包括語音及視頻指導(dǎo)中醫(yī)保健治療等；鼓勵患者之間交流經(jīng)驗，既可共同探討疾病困惑，也可分享血透相關(guān)經(jīng)驗。（3）每天在血透室開放前1 h 將當日血透治療“機位安排表”發(fā)布到微信群。（4）鼓勵患者每日上機前自測體重并通過微信群內(nèi)發(fā)布的機位安排表在線編輯填寫體重、血糖等信息，便于醫(yī)護人員提前預(yù)設(shè)治療方案及關(guān)注重點。（5）針對部分病情不穩(wěn)定、治療依從性差、個人護理存在明顯困難等患者，安排專門醫(yī)護人員以微信一對一方式進行對接，對其生活、用藥、血糖血壓監(jiān)測及心理等多方面進行個性化護理指導(dǎo)。（6）建立“JXXZ 醫(yī)護之家”微信群，所有血透室醫(yī)護人員及腎病科主任、護士長加入，當班醫(yī)生將各患者最新的異常檢驗檢查情況在群內(nèi)發(fā)布，以便護理人員在血透治療前中后對患者作以相應(yīng)關(guān)注及護理宣教；群內(nèi)定期與不定期相結(jié)合開展工作總結(jié)討論，針對本工作周期中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、工作不足、患者反饋的問題等進行討論，對表現(xiàn)突出者予以表揚，以求不斷改進工作、提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

1.3.3 評價指標 分別在兩組患者護理干預(yù)前及干預(yù)6 個月后從生活能力、心理狀態(tài)、治療依從性、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、生理指標、護理滿意度6個方面對患者進行評價：（1）生活能力評價采用“生活質(zhì)量量表（SF-36）”［3］，該量表通過8 個維度評價健康相關(guān)生命質(zhì)量，包括：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），單個指標總分均為100 分。（2）心理狀態(tài)評價：采用“抑郁自評量表（SDS）”［4］，該量表可用于健康人群和抑郁癥患者，包括20 個條目，總分值越高代表個體抑郁程度越嚴重。（3）治療依從性評價：采用終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表［5］，包括飲食、液體攝入、用藥及透析方案依從4 個條目，采用likert 5級評分法，分值越高代表依從性越高。（4）動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥評價：觀察兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況，可能發(fā)生的情況包括出血、血栓、血管瘤、感染等。（5）生理指標評價：分別檢測兩組患者護理干預(yù)6 個月前后的血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血磷（P）水平。（6）護理滿意度評價：采用自制滿意度量表調(diào)查兩組患者護理干預(yù)6 個月后的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)值用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理干預(yù)前兩組各項評分及生化指標比較

護理干預(yù)前兩組各項評分及生化指標比較均無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

護理干預(yù)后兩組SF-36 八項評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組PF、BP、VT、RE 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SF-36評分比較（±s） 分

表1 兩組SF-36評分比較（±s） 分

注：與同組護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理后比較，#P＜0.05。

組別 n時間PFRPBPGHVTSFREMH觀察組 47護理前 53.83±9.16 12.23±17.96 56.81±14.31 38.83±13.48 37.55±15.25 57.98±16.37 33.33±27.82 49.53±15.32護理后 66.49±8.96*# 22.34±23.45* 71.06±10.68*# 48.94±13.02* 53.94±14.93*# 70.21±13.93* 60.29±24.72*# 66.04±13.95*對照組 48護理前 53.54±9.11 12.50±18.59 56.04±13.64 38.33±13.10 37.19±14.10 58.07±15.58 31.94±26.61 49.67±14.83護理后 62.19±9.28* 18.75±21.57* 66.46±10.21* 47.19±12.37* 47.60±13.91* 67.06±16.48* 48.61±25.71* 62.79±14.28*

2.3 兩組心理狀態(tài)評分比較

護理干預(yù)后兩組SDS 評分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SDS評分比較（±s） 分

表2 兩組SDS評分比較（±s） 分

注：與同組護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理后比較，#P＜0.05。

組別n護理前護理后觀察組4761.06±10.58 43.80±8.86*#對照組4860.86±10.3049.97±8.99*

2.4 兩組治療依從性比較

護理干預(yù)后兩組各項治療依從性評分及總評分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

注：與同組護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理后比較，#P＜0.05。

組別n時間飲食飲水用藥透析總評分觀察組47護理前23.74±3.8216.98±3.0018.70±3.0014.60±2.7874.02±11.92護理后 27.83±3.14*# 20.23±2.10*# 21.79±2.25*# 17.72±1.99*#87.57±8.79*#對照組48護理前23.65±3.9116.96±3.1418.90±3.0514.38±2.81 73.8±12.43護理后 25.77±3.54* 18.60±2.70* 20.73±2.43* 16.06±2.34* 81.1±10.35*

2.5 兩組動靜脈瘺并發(fā)癥情況比較

觀察組動靜脈瘺并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.6 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理綜合滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意率比較 例

2.7 兩組檢驗指標比較

干預(yù)后兩組ALB、HGB 均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后兩組CRP、P 均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組檢驗指標比較（±s）

表6 兩組檢驗指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理后比較，#P＜0.05。

組別n時間ALBHGBCRPP觀察組47護理前29.34±2.2079.15±8.3014.00±4.231.98±0.26護理后33.08±1.36*#88.32±6.70*#10.17±2.88*#1.59±0.25*#對照組48護理前28.91±1.5878.79±8.0114.41±4.451.99±0.28護理后31.18±1.35*83.40±6.90*11.78±3.23*1.71±0.24*

3 討論

本研究顯示兩組患者在給予護理干預(yù)后的生活能力各項評分、抑郁評分、治療依從性評分及護理滿意度均顯著優(yōu)于干預(yù)前，說明優(yōu)質(zhì)護理措施能夠改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)、提高患者治療依從性并獲得更高的患者滿意度。觀察組干預(yù)后的生活能力評分中生理職能、總體健康、社會功能、精神健康四項評分及患者依從性評分顯著優(yōu)于對照組，提示“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護理”具有更好的干預(yù)效果。分析其原因如下：（1）觀察組通過建立醫(yī)患交流微信群，一方面通過定期發(fā)布腎衰、血透及中醫(yī)調(diào)護等相關(guān)知識，更密集的針對性植入、更多的醫(yī)患交流和患患交流使患者對疾病的認識更加準確，自我中醫(yī)調(diào)護的積極性顯著提高；另一方面患者的許多疑問及困難較之前更快得到了妥當?shù)慕鉀Q，患者自我管理的規(guī)范性和積極性得到了提高；針對病情相對不穩(wěn)定、依從性更差的患者采取一對一強化護理指導(dǎo)，使得該部分患者的病情更加穩(wěn)定，各項評分提升顯著。（2）醫(yī)護交流群的定期與不定期工作總結(jié)，促進醫(yī)護人員不斷改進自己的交流方式，這也是獲得患者配合的重要影響因子。各方面的因素促使血透患者在自我管理中存在的許多不足逐步得到改善，精神、體力及心理狀態(tài)均較前改善，對未來更具信心，對醫(yī)護的信任度、治療依從性、滿意度大大提高，所以觀察組干預(yù)后的整體滿意度評分顯著優(yōu)于對照組。患者整體生活狀況得到改善，自我管理信心增加，情緒低落的情況隨之減少，所以觀察組干預(yù)后的SDS 評分顯著低于對照組。通過語音或視頻更直接、直觀地掌握患者的動靜脈內(nèi)瘺情況，指導(dǎo)其更好地進行動靜脈內(nèi)瘺的管理，較之在院內(nèi)短時間的指導(dǎo)明顯更有效，顯著降低了動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

低蛋白血癥、貧血、CRP 升高和高磷血癥是ESRD 常見的臨床表現(xiàn)［2］，一方面和疾病本身的發(fā)展階段有關(guān)，另一方面和患者的飲食習(xí)慣、調(diào)護措施、用藥及血透規(guī)范程度等密切相關(guān)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護理”干預(yù)，觀察組患者的飲食飲水及用藥、血透的依從性較對照組改善明顯，所以血清白蛋白及血紅蛋白水平升高更顯著，機體炎癥狀態(tài)及高磷血癥情況也得到了更好的控制。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護理”與常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理比較，可以更好地提高血透患者自我管理能力及治療依從性，從而更大程度改善患者生活質(zhì)量、消除負面心理、減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進一步推廣。然而，因為醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平及個人素質(zhì)不同，實施效果可能存在一定差異，對研究結(jié)果可能造成一定偏差。因為時間有限，可能需要進一步實施以求逐步改進護理細節(jié)、提高療效。另外，目前國內(nèi)外逐漸開發(fā)了多種基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的閉環(huán)管理系統(tǒng)［6］，針對特定疾病的相關(guān)指標評價可能較之微信更便捷，所以后期在院方同意、資金允許情況下可以考慮嘗試聯(lián)合微信使用，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”在提升護理效果、改善患者預(yù)后方面的作用。