胡春華 曾德斌 吳志梅 韓饒霞 黃劍

隨著社會的進(jìn)步,由外傷導(dǎo)致的感染性足踝部骨與軟組織缺損病例越來越多,這類疾病因未得到有效治療引發(fā)骨與關(guān)節(jié)感染、慢性骨髓炎甚至截肢等的報道也并不少見［1］。此類創(chuàng)面必須應(yīng)用帶有血運的軟組織進(jìn)行修復(fù)。對于皮瓣移植的臨床應(yīng)用,相關(guān)學(xué)者［2］提出了“先簡后繁,就近不就遠(yuǎn)”的手術(shù)原則。因此,脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植在臨床上得到廣泛應(yīng)用,但是,單純的脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植常因創(chuàng)面的感染、滲出問題而導(dǎo)致手術(shù)失敗,限制了其在此類創(chuàng)面中的應(yīng)用。鑒于此,本研究分別應(yīng)用抗生素骨水泥、VSD 對感染性踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面皮瓣移植術(shù)前的創(chuàng)面做準(zhǔn)備,而后再行脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植術(shù),獲得較好療效,現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 5 月～2022 年2 月本院收治的30 例感染性踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損患者,均伴有骨、關(guān)節(jié)及肌腱外露,其中交通事故傷13 例,機器碾壓傷5 例,重物砸傷10 例,糖尿病足潰瘍2 例；軟組織缺損面積 7.0 cm×5.0 cm～12.5 cm×6.0 cm。所有患者均無脛神經(jīng)、脛后血管損傷?；颊吆炇鹬橥鈺?。按照治療方法的不同將患者分為A 組與B 組,每組15 例。A 組患者男9 例,女6 例；年齡20～68 歲,平均年齡(37.4±11.1)歲。B 組患者男10 例,女5 例；年齡18～66 歲,平均年齡(36.3±11.3)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組患者采用抗生素骨水泥聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)治療,B 組患者采用VSD 聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)治療。

1.2.1 術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備 A 組實施清創(chuàng)+抗生素骨水泥覆蓋進(jìn)行創(chuàng)面處理：患者首次就診時即取創(chuàng)口分泌物做一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定,予廣譜抗生素靜脈滴注抗感染治療,待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后據(jù)藥敏結(jié)果提示給予相應(yīng)抗生素靜脈滴注抗感染治療7～10 d。同時徹底清創(chuàng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果制做相應(yīng)的抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面,革蘭陽性菌感染者選擇萬古霉素骨水泥覆蓋創(chuàng)面；革蘭陰性菌感染者選擇慶大霉素或頭孢哌酮骨水泥覆蓋創(chuàng)面；革蘭陽性和陰性菌混合感染者則同時在骨水泥中混合前述兩種抗生素,制做成抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面?？股毓撬嗾{(diào)制方法［3］：20 g 骨水泥中加入4 g 萬古霉素(浙江海正藥業(yè),規(guī)格：0.5 g/瓶)或 6 g 頭孢哌酮舒巴坦鈉(山東羅欣制藥,規(guī)格：1.5 g/支),首先將骨水泥和抗生素混勻,然后加入適量的骨水泥溶劑,將抗生素骨水泥攪拌至面團狀,根據(jù)創(chuàng)面形狀將抗生素骨水泥塑造成相應(yīng)外形覆蓋創(chuàng)面,用縫線將其固定。1～2 周后去除骨水泥,創(chuàng)面無壞死組織、無感染征象,再次取創(chuàng)面滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性后則采用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

B 組實施清創(chuàng)+VSD 進(jìn)行創(chuàng)面處理：患者首次就診時即取創(chuàng)口分泌物做一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定,予廣譜抗生素靜脈滴注抗感染治療,待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后據(jù)藥敏結(jié)果提示給予相應(yīng)抗生素靜脈滴注抗感染治療1～2 周。同時行清創(chuàng)+VSD。徹底清創(chuàng)后,將修剪合適的VSD 海綿敷料覆蓋于創(chuàng)面,再用生物貼膜將海綿敷料、硅膠引流管及沖洗管與周圍正常皮膚一起覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引,5～10 d 后去除負(fù)壓吸引裝置,創(chuàng)面無壞死組織、無感染征象,再次取創(chuàng)面滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性后,則采用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2 脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù) 麻醉成功后,患者取仰臥位,大腿根部綁氣囊止血帶,不驅(qū)血下充氣,上止血帶。以內(nèi)踝尖和跟腱連線的中點至脛骨內(nèi)側(cè)髁的連線為皮瓣軸心線［4］,術(shù)前在多普勒B 超指導(dǎo)下標(biāo)記接近創(chuàng)面的脛后動脈穿支的穿出點位置。以此標(biāo)記點為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點,根據(jù)皮瓣設(shè)計原則,結(jié)合踝內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小、形狀設(shè)計皮瓣,皮瓣切取面積大于皮瓣受區(qū)10%～20%［5,6］。于旋轉(zhuǎn)點附近切開深筋膜,暴露穿支血管,選擇血管無損傷且管徑較為粗大的穿支血管作為血管蒂,在顯微鏡下仔細(xì)游離穿支血管至其與脛后動脈相連處,并保證穿支血管進(jìn)入皮瓣。按標(biāo)記依次切開皮瓣的前緣、后緣、上端和下端至淺筋膜層面,在皮瓣上端切斷并結(jié)扎大隱靜脈,將隱神經(jīng)適當(dāng)牽拉后迅速切斷,在皮瓣四周充分游離后,皮瓣僅剩穿支血管蒂與脛后血管相連,松止血帶,觀察皮瓣血供良好后,確保穿支血管在無牽拉、卡壓狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)直接縫合或取腹部全厚皮片移植覆蓋。皮瓣下放置引流條引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床,軟墊抬高患肢,烤燈保暖,持續(xù)1 周,觀察皮瓣血運。根據(jù)術(shù)前藥敏提示,繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行抗感染及解痙、抗凝、消腫止痛等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的住院時間、抗生素使用時間,觀察兩組患者皮瓣成活情況、感染控制情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后皮瓣全部成活,手術(shù)時間為90～150 min,平均手術(shù)時間為110 min,皮瓣切取面積為7.0 cm×5.0 cm～12.5 cm×6.0 cm。供區(qū)植皮或直接縫合,供區(qū)愈合良好,術(shù)后無一例發(fā)生感染,有2 例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死,換藥后愈合。A 組住院時間為(19.26±2.60)d,抗生素使用時間為(17.46±3.04)d；B 組住院時間為(26.26±2.80)d,抗生素使用時間為(25.73±3.28)d。A 組住院時間、抗生素使用時間短于B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 VSD 及抗生素骨水泥的優(yōu)缺點 實踐證明,脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣治療踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面療效確切,但如果皮瓣移植術(shù)前創(chuàng)面感染無法得到有效控制,將嚴(yán)重影響手術(shù)成功率,而臨床上對于皮瓣移植術(shù)前該采取何種方法才能有效控制創(chuàng)面感染,目前尚無統(tǒng)一定論。鑒于此,本研究在臨床上分別采用抗生素骨水泥聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)、VSD 聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù),兩種治療方法均獲得較為滿意的結(jié)果,同時也從中發(fā)現(xiàn)一些問題,具體報告如下。

3.1.1 VSD 該技術(shù)具有材料吸水性強、組織兼容性好、可有效隔絕外界環(huán)境對創(chuàng)面的污染等優(yōu)點［7,8］,在臨床得到了廣泛應(yīng)用,取得了良好療效。本研究發(fā)現(xiàn),VSD 技術(shù)縮短了創(chuàng)面暴露時間,為創(chuàng)面肉芽生長提供有利條件,為后期皮瓣移植打下良好組織基礎(chǔ),降低了因創(chuàng)面感染、滲出無法控制而致皮瓣壞死、手術(shù)失敗的幾率。但運用中也發(fā)現(xiàn)VSD 引流管易堵塞,沖洗液外滲致貼膜失效,護理不便,患者需多次更換VSD 才能達(dá)到預(yù)期效果,部分患者因治療費用的原因而倍感壓力。同時VSD 不具抗菌功能,無法有效殺滅細(xì)菌,如果VSD 使用之前創(chuàng)面存在骨缺損性腔隙,往往容易殘存細(xì)菌感染,需反復(fù)多次清創(chuàng),感染才能得以控制,由此延長了住院時間及抗生素使用時間,增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。B 組患者中有2 例出現(xiàn)了VSD 吸引管堵塞,創(chuàng)面感染經(jīng)前后3 次清創(chuàng)更換VSD 才得以控制,患者住院時間及抗生素使用時間延長,也正因為這些原因使得B 治療組的住院時間、抗生素使用時間分別達(dá)(26.26±2.80)、(25.73±3.28)d,均長于A 組的(19.26±2.60)、(17.46±3.04)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.1.2 抗生素骨水泥 其填充軟組織缺損創(chuàng)面能夠在創(chuàng)口表面形成一層誘導(dǎo)膜,此誘導(dǎo)膜上含有豐富的轉(zhuǎn)化生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮生長因子等多種血管生成相關(guān)因子［9］,從而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長,為創(chuàng)面二期修復(fù)創(chuàng)造良好的軟組織條件。同時骨水泥所負(fù)載的抗生素能夠長時間持續(xù)在創(chuàng)口局部釋放高水平的藥物濃度［3］,減少了抗生素全身用藥的劑量及使用時間。此外抗生素骨水泥可以塑造成各種形狀有效填充感染創(chuàng)面,清除死腔,使得壞死組織和膿液無處遁形,達(dá)到清創(chuàng)抗感染目的。然而在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)由于骨水泥在凝固過程中會產(chǎn)生較高的熱效應(yīng),大多數(shù)抗生素在高熱狀態(tài)下將失效,僅有少數(shù)幾種耐高熱抗生素可與骨水泥混合使用。且對于革蘭陰性菌或混合菌感染創(chuàng)面,骨水泥所能允許負(fù)載的抗生素種類有限［10］,開發(fā)出新的、耐高溫、可殺滅各種混合細(xì)菌感染的抗生素載體,有待今后進(jìn)一步研究。

3.2 脛后動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 解剖學(xué)研究表明,在位于脛骨內(nèi)側(cè)髁和內(nèi)踝尖與跟腱中連線上寬2～3 cm 區(qū)域內(nèi)［11］,平均有4.3 支［12］脛后動脈穿支發(fā)出,每條穿支動脈均有2 條靜脈伴行,并回流至脛后靜脈［13］。這些穿支主要集中分布在踝間線上4～9、13～18、21～26 cm 處［14］,在小腿近端2/3 的脛后動脈肌間隔穿支血管直徑較為粗大,遠(yuǎn)端1/3 穿支血管直徑逐漸變細(xì),在小腿近1/3 部分脛后動脈穿支走行于脛骨與比目魚肌之間,從小腿內(nèi)側(cè)肌間隙淺出至皮瓣,在小腿遠(yuǎn)端2/3 部分穿支走行于比目魚肌與趾長屈肌腱之間,這些穿支穿出深筋膜后進(jìn)入脂肪層,形成上、下行支,于踝關(guān)節(jié)周圍與腓動脈等其他血管穿支相交通,構(gòu)成縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)［15］,進(jìn)入皮下后形成真皮下血管網(wǎng),營養(yǎng)皮膚。這種特殊的結(jié)構(gòu)是脛后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣的優(yōu)點與適應(yīng)證 臨床實踐證明,脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣優(yōu)勢獨特,如：①皮瓣的穿支血管解剖位置較恒定,無需游離一級源動脈、無需吻合血管,手術(shù)難度低且安全［16-18］,有利于在顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)薄弱的基層醫(yī)院推廣使用；②脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣可180°旋轉(zhuǎn),蒂部平整,不存在傳統(tǒng)帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點“貓耳”畸形問題；③該皮瓣可以根據(jù)創(chuàng)面缺損的需要,切取深淺筋膜層兩個不同層面的皮瓣,真正契合了“缺多少補多少、缺什么補什么”的皮瓣移植原則［19］,患者痊愈后外形美觀,無需二次整形。但是該皮瓣在臨床應(yīng)用過程中要嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證,否則可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。此皮瓣只適用于修復(fù)小腿中下段前內(nèi)側(cè)、踝內(nèi)側(cè)、跟后內(nèi)側(cè)等部位中小面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。對于前述各部位軟組織缺損且自身身體條件差、不能耐受游離皮瓣手術(shù)時間長、合并糖尿病周圍血管病變等患者,采用此皮瓣進(jìn)行修復(fù)是一種經(jīng)濟且療效確切的選擇。段家章等［3］應(yīng)用抗生素骨水泥聯(lián)合小腿螺旋槳皮瓣技術(shù)修復(fù)9 例糖尿病足踝部創(chuàng)面缺損患者,獲得了良好效果。本組也有2 例糖尿病踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損患者,一期使用抗生素骨水泥作創(chuàng)面準(zhǔn)備,將創(chuàng)面感染控制后,二期采用脛后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后完全痊愈,療效顯著。因此臨床上對于小腿中下段內(nèi)側(cè)、踝內(nèi)側(cè)等部位軟組織缺損合并糖尿病外周血管病變患者,在創(chuàng)面前期準(zhǔn)備良好、感染得到有效控制的前提下,采用脛后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面是一種不錯的選擇。

3.4 脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣應(yīng)用過程中的注意事項脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣并非萬能皮瓣,為確保手術(shù)的成功,臨床應(yīng)用中需注意：①創(chuàng)面一期清創(chuàng)中,有效控制感染是手術(shù)成功的基礎(chǔ),只有創(chuàng)面的感染得以良好控制后,才能確保二期皮瓣移植的成功,降低手術(shù)失敗率；②術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,不可盲目應(yīng)用,此皮瓣因切取長度及面積的限制,只適宜小腿中下段內(nèi)側(cè)、踝內(nèi)側(cè)、跟后內(nèi)側(cè)等部位中小面積軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù),不適用于大面積創(chuàng)面的修復(fù)；③皮瓣旋轉(zhuǎn)點盡量選擇接近創(chuàng)面處,因皮瓣旋轉(zhuǎn)點離創(chuàng)緣越遠(yuǎn),皮瓣的血供越難以保證；④術(shù)前對穿支血管的超聲定位是必要的,但術(shù)前超聲定位并非萬能,因為其對小口徑穿支血管的探查存在一定的假陽性［19］,因此,具備扎實的解剖基礎(chǔ),術(shù)中應(yīng)用順逆法切取皮瓣才是關(guān)鍵,可提高手術(shù)安全性；⑤皮瓣需無張力縫合固定,萬不可在皮瓣蒂部同一水平面上左右各縫一針,否則將產(chǎn)生“止血帶效應(yīng)”而致皮瓣壞死；⑥穿支血管一般需向深筋膜下游離1～3 cm,當(dāng)其向深筋膜下游離長度≥3 cm 時,血管蒂卡壓與折疊的風(fēng)險相對較低,無需進(jìn)行血管裸化,當(dāng)血管蒂游離長度＜2 cm 時傾向于進(jìn)行血管蒂裸化,以確保皮瓣的血供安全［20］；⑦在未最終完全游離皮瓣并保證穿支蒂安全有效的前提下,盡可能保護好皮瓣內(nèi)的各條穿支血管,以防手術(shù)中不慎誤傷目標(biāo)穿支血管,還可有其他穿支血管備用,避免手術(shù)失敗；⑧術(shù)前對患者全身情況進(jìn)行綜合評估,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,術(shù)后確保有效的組織灌注,密切觀察皮瓣血運變化并及時做出有效的因應(yīng)措施,如此方能提高手術(shù)成功率。

綜上所述,抗生素骨水泥聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)、VSD 聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)治療感染性踝內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面均有效,臨床應(yīng)用過程中需結(jié)合患者的身體素質(zhì)、經(jīng)濟實力及創(chuàng)面情況等因素具體分析而確定采用哪種治療技術(shù)。對于年老體弱、經(jīng)濟情況較差且創(chuàng)面清創(chuàng)后留有骨缺損腔隙的患者,推薦使用抗生素骨水泥聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面較為穩(wěn)妥；對于年輕、身體素質(zhì)好、經(jīng)濟實力相對較好、創(chuàng)面平整及無骨缺損腔隙的患者,推薦使用VSD 聯(lián)合脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣技術(shù)進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面。

4 附病例報告

病例1,男,46 歲。車禍致右內(nèi)踝軟組織缺損感染。查體：右內(nèi)踝皮膚軟組織缺損面積6.0 cm×4.0 cm,創(chuàng)面軟組織壞死感染(見圖a1),清創(chuàng)VSD 覆蓋創(chuàng)面(見圖a2),清創(chuàng)VSD 吸引術(shù)后8 d 拆除VSD,創(chuàng)面7 cm×4 cm 軟組織缺損(見圖a3),取創(chuàng)面分泌物做一般細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性,予行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)(見圖a4,a5)。術(shù)中于踝上5.0 cm 處探得一粗大穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,設(shè)計面積為8.0 cm×5.0 cm 的脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣,旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)直接縫合,術(shù)后3 個月皮瓣完全成活,受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好,效果良好(見圖a6)。

圖a 病例1 臨床資料

病例2,男,40 歲,因摔傷致右內(nèi)踝軟組織缺損伴感染。查體：右內(nèi)踝有5.0 cm×4.0 cm 軟組織缺損并感染,創(chuàng)面骨質(zhì)外露(見圖b1)。入院后予清創(chuàng)抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面(見圖b2),清創(chuàng)術(shù)后9 d 創(chuàng)面紅腫明顯好轉(zhuǎn),無明顯滲出,取除創(chuàng)面骨水泥再清創(chuàng)(見圖b3),創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性,予行脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)(見圖b4,b5)。術(shù)后皮瓣完全成活。隨訪3 個月,供區(qū)愈合良好,踝關(guān)節(jié)未見明顯功能障礙,受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好(見圖b6),取得滿意的效果。

圖b 病例2 臨床資料