倪義濤 任雨春

骨折屬于臨床極為常見的一種意外創(chuàng)傷,可于任何年齡階層、軀體任何部位發(fā)生［1］。胸腰段脊柱骨折屬于骨折常見類型,手術(shù)屬于目前臨床最為直接有效的治療手段,以往多以傳統(tǒng)開放手術(shù)為首選術(shù)式,但受到機(jī)體創(chuàng)傷程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高因素的影響,患者總體治療效果并不十分滿意。近年來,微創(chuàng)手術(shù)以其高效、安全、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到臨床及患者的青睞,經(jīng)臨床大量實(shí)踐證實(shí)該術(shù)式對(duì)不同骨折類型的患者臨床治療有效率及預(yù)后質(zhì)量的提升具備一定的應(yīng)用價(jià)值,但其實(shí)際治療效果與安全性是否足以取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為臨床第一選擇則尚存有疑義［2］?；诖?本次研究從本院2018 年2 月～2022 年2 月收治的胸腰段脊柱骨折患者中重點(diǎn)擇取80 例作為研究樣本,對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析,為患者探尋一種更具臨床應(yīng)用價(jià)值的治療方式,現(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2022 年2 月本院收治的80 例胸腰段脊柱骨折患者為研究對(duì)象,依據(jù)所選手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組,各40 例。對(duì)照組中,男26 例,女14 例；年齡22～86 歲,平均年齡(54.16±10.89)歲；致傷原因：交通意外18 例,高空墜落12 例,壓傷5 例,其他5 例；骨折位置：T1～45 例,T5～1235 例。觀察組中,男25 例,女15 例；年齡24～84 歲,平均年齡(54.02±10.64)歲；致傷原因：交通意外17 例,高空墜落13 例,壓傷6 例,其他4 例；骨折位置：T1～44 例,T5～1236 例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例均經(jīng)CT、X 線、核磁共振成像(MRI)等檢查確診；②均為新鮮骨折,脊柱存在不穩(wěn)定情況,且均未合并脊髓壓迫、神經(jīng)損傷；③均符合手術(shù)相關(guān)指征,且均可耐受手術(shù)；④均無基線資料缺漏,或存在認(rèn)知、精神或溝通障礙；⑤患者及其家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容詳知,并愿意配合有關(guān)治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)相關(guān)禁忌事項(xiàng)；②存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病或全身急慢性感染性疾?。虎酆喜⑿?、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能衰竭、惡性腫瘤等疾病；④屬于多節(jié)段、骨質(zhì)疏松所致胸腰椎脊柱骨折；⑤中途脫落研究。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,術(shù)前經(jīng)由完善的體格檢查、手術(shù)指征檢查、心理健康狀態(tài)評(píng)估等綜合分析確認(rèn)患者可實(shí)施手術(shù),在做好有關(guān)健康教育與術(shù)前準(zhǔn)備后,指導(dǎo)患者采取俯臥體位并實(shí)施氣管插管全身麻醉,待麻醉起效后,對(duì)其局部皮膚實(shí)施常規(guī)消毒處理,之后于患者背部后正中央位置作一個(gè)12～15 cm 的切口,逐層分離皮膚、皮下組織、深筋膜直至傷椎及其鄰近上、下一個(gè)節(jié)段椎體完全暴露在手術(shù)視野中,利用C 型臂X 線機(jī)確認(rèn)患者椎弓根螺釘置入位置,先對(duì)傷椎上一個(gè)椎體與下一個(gè)椎體進(jìn)行螺釘固定,之后再連接兩根椎弓根螺釘并對(duì)遠(yuǎn)近端實(shí)施撐開、加壓、復(fù)位操作,使傷椎恢復(fù)原有生理高度,確認(rèn)復(fù)位結(jié)果達(dá)滿意程度后,擰緊螺帽,應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)口并留置引流管,關(guān)閉切口,完成手術(shù)。術(shù)后30 min提供患者抗生素以預(yù)防感染,術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早開展功能鍛煉。

觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后操作與對(duì)照組相同,在患者進(jìn)入手術(shù)室后,指導(dǎo)其采取俯臥體位(注意懸空腹部)并予以氣管插管全身麻醉,術(shù)前先應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)確定傷椎位置并做好標(biāo)記(分別在傷椎及上、下一個(gè)節(jié)段椎體做標(biāo)記),待患者麻醉起效后,于每一個(gè)標(biāo)記位置作一個(gè)2 cm 左右的切口,借助C 型臂X 線機(jī)透視幫助緩慢置入穿刺針,期間可隨時(shí)調(diào)整穿刺針進(jìn)入角度、方向與深度,確認(rèn)穿刺抵達(dá)椎弓根后,取出內(nèi)芯并應(yīng)用專用絲錐與導(dǎo)絲進(jìn)行穿刺針道擴(kuò)張,置入規(guī)格合適的椎弓根螺釘后取出導(dǎo)絲,經(jīng)由皮下肌肉組織置入兩根椎弓根連接桿并使之位于椎弓根螺釘尾槽內(nèi),預(yù)鎖緊螺帽,應(yīng)用套筒固定椎弓根螺釘長(zhǎng)尾并實(shí)施撐開、加壓、骨折復(fù)位處理,應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)反復(fù)確認(rèn)復(fù)位效果滿意后,完全擰緊螺帽。之后應(yīng)用生理鹽水沖洗切口,無需留置引流管,關(guān)閉切口并完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療優(yōu)良率 應(yīng)用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制定的脊髓損傷殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能損傷程度,包括正常(感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常)、不完全性損傷與完全性損傷(骶段S4～5無任何感覺、運(yùn)動(dòng)功能保留)3 種級(jí)別,其中不完全性損傷又可細(xì)分為3 種情況,依據(jù)嚴(yán)重程度由低至高分別為：①神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面以下至少1/2 以上關(guān)鍵肌力≥3 級(jí)；②神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,但平面以下至少1/2 以上關(guān)鍵肌力＜3 級(jí)；③神經(jīng)平面以下包括S4～5存在感覺功能,但無運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),可將治療優(yōu)良率劃分為：①優(yōu)：經(jīng)過治療,患者基本能完成日常工作與生活,無疼痛感受,神經(jīng)功能損傷程度下降＞2 個(gè)級(jí)別,或恢復(fù)正常。②良：經(jīng)過治療,患者能完成簡(jiǎn)單的日常工作與生活,但偶爾有疼痛感受,神經(jīng)功能損傷程度下降1～2 個(gè)級(jí)別。③差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.3 治療效果相關(guān)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后7 d 開展治療效果相關(guān)指標(biāo)評(píng)估。①疼痛程度：應(yīng)用VRS 評(píng)估,評(píng)分0～5 分,分值越接近5 分,提示患者的疼痛程度越高。②傷椎影像學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用X 線檢查測(cè)定兩組患者的傷椎前緣相對(duì)高度、椎間隙高度、后凸Cobb 角、矢狀面指數(shù)等。③功能障礙情況：參照ODI 相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),共涵蓋10 個(gè)條目,每個(gè)條目0～5 分,分值越高,提示患者的功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括感染、神經(jīng)損傷、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率對(duì)比 觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前,兩組VRS評(píng)分、傷椎前緣相對(duì)高度、椎間隙高度、后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)、ODI 評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7 d,兩組VRS、ODI評(píng)分均低于本組術(shù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d,兩組傷椎前緣相對(duì)高度、椎間隙高度、矢狀面指數(shù)均高于本組術(shù)前,后凸Cobb 角低于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d,兩組傷椎前緣相對(duì)高度、椎間隙高度、后凸Cobb 角、矢狀面指數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

注：與本組術(shù)前對(duì)比,aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后7 d 對(duì)比,bP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

我國(guó)自改革開放以來,工業(yè)進(jìn)入了飛速發(fā)展階段,人們?cè)谙硎苤煌ㄟ\(yùn)輸事業(yè)高速發(fā)展帶來的各種便利的同時(shí),也不可避免地面臨著各類交通意外、工業(yè)意外等威脅,其中以骨折為其威脅最為直觀的表現(xiàn)形式之一［4-6］。作為骨科常見創(chuàng)傷類型之一,脊柱骨折在所有骨折類型中占比并不算太高(5%～6%),但其帶來的危害性卻十分明顯,患者輕者可出現(xiàn)骨折部位壓痛與叩擊痛、脊柱畸形、活動(dòng)受限等明顯的生理不適癥狀,重者則能誘發(fā)大小便障礙、感知覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失等脊髓損傷或神經(jīng)損傷癥狀,從而大大影響其生活質(zhì)量［7,8］。

傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然在解除患者脊髓神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體高度等方面應(yīng)用效果顯著,但由于手術(shù)會(huì)對(duì)患者的椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離,因而很容易延長(zhǎng)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,并可誘發(fā)疼痛、感染等術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致患者心理、精神壓力增加并出現(xiàn)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng),從而影響整體治療效果［9,10］。本文研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d,兩組VRS、ODI 評(píng)分均低于本組術(shù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d,兩組傷椎前緣相對(duì)高度、椎間隙高度、矢狀面指數(shù)均高于本組術(shù)前,后凸Cobb 角低于本組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩種術(shù)式均有利于恢復(fù)正常的脊柱生理彎曲及椎體高度。觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示微創(chuàng)術(shù)式更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì),主要體現(xiàn)在以下幾方面［11-15］：①手術(shù)切口小,不會(huì)造成椎旁肌等組織明顯刺激與牽拉,且利于保留完整的脊柱功能；②術(shù)前及術(shù)中合理應(yīng)用C 型臂X 線機(jī),有利于準(zhǔn)確穿刺并避免有關(guān)血管神經(jīng)受損,在保證術(shù)野清楚的同時(shí)可減少術(shù)中失血量及降低術(shù)后腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③跨傷椎的4 釘固定方式更利于維持傷椎高度及穩(wěn)定性,并且利于縮短椎間固定點(diǎn)距離,從而可降低術(shù)后椎間隙塌陷風(fēng)險(xiǎn)［16-20］。

綜上所述,微創(chuàng)手術(shù)有助于縮短胸腰段脊柱骨折患者的治療時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間,恢復(fù)傷椎高度,降低功能障礙程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,具備較高的應(yīng)用推廣價(jià)值。