陳榮，王旭，王換芳

1 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院普外科，河北 邢臺 054000；2 邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院超聲科

終末期腎?。‥SRD）患者由于腎功能不全導(dǎo)致代謝紊亂、體內(nèi)毒素蓄積，可導(dǎo)致機體多個器官及免疫功能降低；同時該類患者需行維持性血液透析治療，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（sHPT）的發(fā)病風(fēng)險較高［1］。研究顯示，約81%的ESRD 患者發(fā)生sHPT［2］。對于內(nèi)科治療效果不佳的ESRD sHPT 患者，甲狀旁腺病灶切除術(shù)能夠有效緩解骨痛、瘙癢等癥狀，降低骨折及心腦血管鈣化的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前定位是提高甲狀旁腺病灶切除手術(shù)成功率及降低復(fù)發(fā)率的重要條件，超聲檢查是目前最常用的術(shù)前定位方法，具有簡便、經(jīng)濟、無輻射等優(yōu)點，但其定位結(jié)果不夠準(zhǔn)確，易發(fā)生誤診、漏診。因此，本研究在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上繪制坐標(biāo)系模擬圖，對診斷為sHPT 的ESRD 患者甲狀旁腺病灶進(jìn)行術(shù)前定位，評價該方法的臨床診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2019 年1 月—2020 年12月診斷為sHPT的ESRD患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；由腎臟疾病引起的腎小球濾過率＜15 mL/（min·1.73 m2）；血液透析至少1 年以上，每次3.5～4 h，每周2～4 次；血清甲狀旁腺激素（PTH）＞800 ng/L，經(jīng)活性維生素D藥物治療無效，需行甲狀旁腺切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或不能耐受手術(shù)者；使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為超聲組和坐標(biāo)系模擬圖組各48例。超聲組男31例、女17例，年齡18～72（48.60±6.13）歲，臨床表現(xiàn)為骨痛21例、瘙癢16 例、乏力22 例，血液透析時間（5.39±1.33）年；坐標(biāo)系模擬圖組男28 例，女20 例，年齡18～74（48.51 ± 6.73）歲，臨床表現(xiàn)為骨痛40 例、瘙癢24例、乏力42 例，血液透析時間（5.44 ± 1.23）年。兩組性別、年齡、臨床癥狀、血液透析時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 甲狀旁腺定位方法 兩組均于甲狀旁腺切除術(shù)前進(jìn)行超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，暴露頸前部位，采用Sono Scape S50Pro 型彩色多普勒超聲儀對甲狀旁腺病灶進(jìn)行定位檢查，探查垂直范圍為雙側(cè)下頜角至雙側(cè)鎖骨水平，水平范圍為雙側(cè)頸外動脈外側(cè)，記錄增生的甲狀旁腺病灶數(shù)目、大小、位置。超聲組僅對甲狀旁腺的三維精準(zhǔn)位置及其毗鄰關(guān)系作出超聲診斷描述，不繪圖。坐標(biāo)系模擬圖組根據(jù)超聲檢查結(jié)果繪制坐標(biāo)系模擬圖，以甲狀腺為參考位置，將甲狀旁腺分為右上、右下、左上、左下腺體，精確勾畫出每例患者的甲狀旁腺位置、形態(tài)、大小及與甲狀腺的位置關(guān)系。具體方法為：①橫（橫切面）縱（縱切面）掃查：將探頭水平橫切，顯示甲狀旁腺冠狀面，先右側(cè)后左側(cè)，自下（鎖骨水平）而上（舌骨水平）滑動；將探頭沿甲狀腺長軸方向縱行，顯示甲狀旁腺矢狀面，先右側(cè)后左側(cè)，由外（頸內(nèi)靜脈外側(cè)）向內(nèi)（氣管中線）滑動。②周圍掃查：甲狀旁腺周圍以及第Ⅵ、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)所及范圍。③描繪：將可疑甲狀旁腺的位置精確畫在坐標(biāo)系模擬圖上，記錄增生甲狀旁腺病灶數(shù)目、大小、位置，并配有標(biāo)尺，確保準(zhǔn)確性與一致性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。采用偏度—峰度正態(tài)性檢驗方法進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以術(shù)中探查所見為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法的靈敏度、特異度、誤診率及漏診率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺切除術(shù)探查結(jié)果 96 例患者共切除166 枚病灶，其中單發(fā)22 例、多發(fā)64 例；病灶最大直徑0.5～4.5（1.41 ± 0.83）cm；166 枚病灶中146 枚為甲狀旁腺增生，3 枚為甲狀旁腺瘤，4 枚為腺瘤樣增生，5 例為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，8 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；46枚病灶為單個病灶，120枚病灶為多個融合病灶；160 枚位于側(cè)葉，其中80 枚位于下極后方、78枚位于中部后方、2 枚位于上極后方，6 枚為異位病灶，其中4 枚位于胸骨上窩、2 枚位于前上縱隔。超聲組手術(shù)切除病灶80枚，病理檢查結(jié)果顯示72枚為甲狀旁腺病灶，其中甲狀旁腺增生68 枚、甲狀旁腺瘤2 枚、腺瘤樣增生2 枚；8 枚為非甲狀旁腺病灶，其中反應(yīng)增生性淋巴結(jié)3枚、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5枚。坐標(biāo)系模擬圖組手術(shù)切除病灶86枚，病理檢查結(jié)果顯示81 枚為甲狀旁腺病灶，其中甲狀旁腺增生78 枚、甲狀旁腺瘤1 枚、腺瘤樣增生2 枚；5 枚為非甲狀旁腺病灶，其中反應(yīng)增生性淋巴結(jié)2枚，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3枚。

2.2 兩組病灶定位診斷效能比較 超聲組術(shù)前檢出甲狀旁腺病灶67 枚，漏診11 枚，誤診2 枚。漏診病灶中4枚為胸骨后異位病灶、7枚為體積較小的病灶，誤診病灶2 枚均為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)。超聲定位診斷甲狀旁腺病灶的準(zhǔn)確率為78.75%（63/80），靈敏度為84.72%（61/72），特異度為25.00%（2/8），漏診率為15.28%（11/72），誤診率為75.00%（6/8），陽性預(yù)測值為91.04%（61/67），陰性預(yù)測值為15.38%（2/13）。坐標(biāo)系模擬圖組術(shù)前檢出甲狀旁腺病灶80 枚，漏診4 枚，誤診2 枚。漏診病灶中2 枚為胸骨后異位病灶，2 枚為體積較小的病灶；誤診病灶中1枚為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，1枚為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。坐標(biāo)系模擬圖組診斷甲狀旁腺病灶的準(zhǔn)確率為91.86%（79/86），靈敏度為95.06%（77/81），特異度為40.00%（2/5），漏診率為4.94%（4/81），誤診率為60.00%（3/5），陽性預(yù)測值為96.25%（77/80），陰性預(yù)測值為33.33%（2/6）。兩組比較，坐標(biāo)系模擬圖組的準(zhǔn)確率、靈敏度高于超聲組，漏診率低于超聲組（P均＜0.05）。

3 討論

ESRD 患者由于鈣磷代謝異常，容易引起甲狀旁腺主細(xì)胞的增加而導(dǎo)致腺體增大，形成sHPT。sHPT的超聲有多種表現(xiàn)，如腺體增大呈圓形或不規(guī)則型、腺體內(nèi)部回聲降低、腺體伴粗大的鈣化或腺體增大伴囊性變區(qū)等［3-4］。由于甲狀旁腺病變種類繁多，病理變化多樣，位置多變，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，加之不同操作者的主觀差異，對超聲檢查結(jié)果造成一定影響，易發(fā)生誤診、漏診。通過客觀技術(shù)提高術(shù)前定位及診斷的準(zhǔn)確率有重要臨床價值。李婧婷等［5］報道，超聲輔加繪圖技術(shù)能直觀顯示甲狀旁腺結(jié)節(jié)的位置、大小以及甲狀旁腺結(jié)節(jié)界限與周圍組織的關(guān)系，有助于術(shù)者參照超聲繪圖標(biāo)注的微小結(jié)節(jié)位置術(shù)中快速進(jìn)行切除。常規(guī)超聲只顯示二維平面圖，最終結(jié)果僅有文字描述，不能立體地反映結(jié)節(jié)的空間位置關(guān)系［6］；而繪圖能夠以圖形的方式對甲狀旁腺及周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行再現(xiàn)，既能直觀、準(zhǔn)確描述結(jié)節(jié)的大小、界限及其與周圍組織的關(guān)系，又能以圖形方式顯示病灶的確切位置，使術(shù)者通過圖形對病變位置一目了然，且繪圖輔以文字描述能夠更清晰地顯示病灶位置［7-8］。參照術(shù)前超聲繪制的坐標(biāo)系模擬圖，臨床醫(yī)師可在術(shù)中快速、準(zhǔn)確找到甲狀旁腺結(jié)節(jié)行快速病理檢查，制定合理化手術(shù)方案，減少不必要的腺體切除和惡性結(jié)節(jié)的漏治。本研究基于超聲檢查繪制坐標(biāo)系模擬圖，結(jié)果顯示，坐標(biāo)系模擬圖組的準(zhǔn)確率和靈敏度均高于超聲組，而漏診率低于超聲組。這表明基于超聲檢查的坐標(biāo)系模擬圖較單純超聲檢查更值得臨床應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，坐標(biāo)系模擬圖組與超聲組均存在一定的誤診、漏診，分析其原因為：①受操作者經(jīng)驗的影響而出現(xiàn)誤診。如本研究中將增生性淋巴結(jié)誤診為甲狀旁腺增生病灶，一般而言，增生性淋巴結(jié)的血供為中央門性血流［9-10］，而甲狀旁腺增生病灶為沿病灶周圍的滋養(yǎng)動脈［11-12］，出現(xiàn)誤診可能與操作者經(jīng)驗不足有關(guān)。②增大的甲狀旁腺合并囊性變形態(tài)不規(guī)則，以圓形者居多，易被誤診為甲狀腺疾病。一般而言，甲狀旁腺增生病灶為實性低回聲病灶［13-14］，因此合并囊性變后診斷為甲狀腺疾病。有研究認(rèn)為，超聲檢查中出現(xiàn)不均質(zhì)回聲或囊性變是導(dǎo)致誤診的原因之一［15-16］。③甲狀旁腺增生病灶直徑＜10 mm 導(dǎo)致漏診。研究顯示，患者并存甲狀腺疾病可能增加超聲檢查的誤診率，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎腺瘤樣結(jié)節(jié)時，可在同側(cè)腺體內(nèi)見到聲像圖表現(xiàn)相類似的結(jié)節(jié)，易被勿認(rèn)為包膜內(nèi)甲狀旁腺結(jié)節(jié)［17-18］。

綜上所述，基于超聲檢查的坐標(biāo)系模擬圖用于ESRD sHPT 患者術(shù)前定位診斷具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確率，可為手術(shù)提供更準(zhǔn)確的定位。