周榮梅，陸 妙

（高州市人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科一區(qū) 廣東 茂名 525200）

肺結節(jié)指肺部出現(xiàn)單發(fā)或者多發(fā)直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的病灶，根據(jù)胸部CT 的影像學特征，肺結節(jié)可分為實性結節(jié)（solid nodule, SN）和亞實性結節(jié)（sub-solid nodule, SSN），SSN 又分為部分實性結節(jié)（partial-solid nodule, PSN）和磨玻璃結節(jié)（ground glass nodule, GGN）；按數(shù)量分為單發(fā)肺結節(jié)和多發(fā)肺結節(jié)；按大小分為肺結節(jié)（≤30 mm）、肺小結節(jié)（≤10 mm）和肺微小結節(jié)（≤5 mm）。肺結節(jié)分為良性病變和惡性病變，肺結節(jié)惡性病變又稱肺癌，肺癌是病死率最高的惡性腫瘤之一。因此，對肺結節(jié)進行風險分層以指導診斷和未來的治療尤其重要。研究表明，肺部SSN 惡性風險高于SN，且以肺腺癌多見[1]。CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺（percutaneous CT-guided needle biopsy,PCNB）是一項用于診斷肺結節(jié)或腫塊的成熟、安全的技術，其對肺部結節(jié)的診斷準確率高達90%以上，CT 引導下有創(chuàng)操作在未明確性質占位病灶的臨床診療中扮演重要角色[2-4]。PCNB 可以精確的顯示肺結節(jié)的形態(tài)、位置、性質、周圍血管血流供應情況及肺組織，實時監(jiān)測肺內(nèi)情況，評估術后并發(fā)癥的發(fā)生概率。有研究報道，使用C 臂CT 引導下肺穿刺檢查，可以從多維度、多層次、多方位提供最優(yōu)化方案，確保醫(yī)師成功取材，減少并發(fā)癥發(fā)生率，其靈敏度和特異度可高達（86.76%、100%）[5]。當前，PCNB 已成為一項成熟、可靠的臨床診斷技術，以其定位準確、取材成功率高、創(chuàng)傷小的特點廣泛應用于臨床。相較于支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺對肺結節(jié)的診斷率更具優(yōu)勢。本研究旨在探討CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺（PCNB）對肺結節(jié)的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年9 月—2022年8 月高州市人民醫(yī)院收治的72 例肺部結節(jié)患者。其中男性48 例，女性24 例；年齡21 ～85 歲，平均年齡（66.03±13.32）歲；吸煙史41 例，胸部手術史7 例；結節(jié)在縱隔窗最小徑為0.8 cm，最大徑為2.8 cm，平均（1.85±0.73）cm，其中直徑為10 ～28 mm 59 例，直徑＜10 mm 13 例；病變位于左肺34 例，位于右肺38 例，位于上葉42 例，下葉30 例。

納入標準：①胸部CT 確診為肺結節(jié)患者；②患者本人詳細了解研究內(nèi)容，明確穿刺手術注意事項；③患者神志清楚，依從性好，臨床資料齊全。排除標準：①患有重度肺動脈高壓、嚴重心肺功能不全、頻繁咳嗽等導致穿刺后可能危及生命的疾病；②因心腦血管疾病進行抗凝治療，伴有出血風險者；③肺部血管性病變、肺囊腫和凝血功能障礙者；④患有精神疾病或其他原因不能配合患者；⑤穿刺部位局部皮膚軟組織感染者。所有患者均行PCNB，臨床表現(xiàn)為無癥狀或輕度咳嗽、咳痰，氣短、胸悶等癥狀，部分患者伴有COPD、冠心病、高血壓等基礎疾病。

1.2 方法

①術前準備：術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT 增強、免疫過篩等常規(guī)檢查，排除穿刺禁忌。耐心向患者及家屬交代穿刺的必要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免在穿刺過程中出現(xiàn)緊張情緒。操作者應熟練運用肺穿刺術并及時處理術中緊急情況，能夠根據(jù)實際情況確定進針部位、角度和深度等，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時保證取到足夠有效的樣本量。②操作方法：根據(jù)術前CT 增強掃描結果，結合患者結節(jié)的位置、大小、深度以及周圍重要臟器及血管情況等因素考慮最佳的穿刺路徑，精確定位并標記穿刺點，測量好進針角度及深度，為患者選取合適的體位。充分消毒穿刺范圍，鋪洞巾，進行局部浸潤麻醉，囑患者穿刺進行過程中保持均勻呼吸，避免咳嗽、身體移動，緩解緊張情緒，提高穿刺成功率。穿刺者進針注意避開肺大皰、肺葉間裂、重要組織臟器、大血管和病灶壞死區(qū)域，以適宜的進針角度及深度進針，隨后進行CT 掃描確保穿刺針或活檢針位于病灶內(nèi)，若針尖位置不理想，可依據(jù)CT 掃描結果適當調整進針位置、角度和深度。針尖進入病灶邊緣時，進槍彈取組織切割活檢組織后，取材2 ～3 次，固定標本送檢，送病理科檢查。術中觀察患者生命體征，如血壓、指尖血氧、心率等，若出現(xiàn)嚴重情況應立即停止手術。③術后處理：術后囑患者靜臥休息，觀察其體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征，再次行胸部CT 掃描，確認患者無氣胸、出血等并發(fā)癥時，密切監(jiān)測患者病情變化。若術后出現(xiàn)氣胸，給予吸氧護理并行胸片檢查，少量氣胸可自行吸收緩解，必要時予胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流治療；若出現(xiàn)咯血者，術后可強化止血治療；若出現(xiàn)胸膜反應，立即吸氧安撫，根據(jù)患者具體情況對癥治療。

1.3 觀察指標

①患者的穿刺、取樣情況；②樣本病理學檢查的結果；③術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示。

2.結果

2.1 穿刺及取樣結果

72 例患者均順利完成CT 引導下肺穿刺，且取材成功（100%）。68 例患者得到病理學結果，以此視為穿刺診斷成功，未獲得細胞/病理學結果或病例顯示為肺組織者為穿刺診斷失敗，本研究穿刺診斷成功率為94.44%（68/72）。

2.2 檢查結果

共有68 例患者得到病理學結果，提示惡性病變者59 例，其中腺癌37 例，鱗癌12 例，小細胞癌7 例，不能明確分型的非小細胞肺癌3 例。良性病變者9 例，其中炎癥（機化性肺炎、化膿性肺炎）5 例（2 例慢性炎癥患者經(jīng)抗感染治療后好轉），結核感染3 例，纖維組織增生1 例。68例患者中，在CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺做細胞/病理學診斷，59 例診斷為惡性病變，惡性病變患者占86.76%（59/68），見表1。

表1 68 例肺部結節(jié)患者CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺病理學診斷結果

2.3 并發(fā)癥情況

共有1 0例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.8 9%（10/72），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。5 例患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)吸氧治療后吸收好轉者4 例，需胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流者1 例；5 例患者出現(xiàn)痰中帶血或少量咯血，CT顯示有片狀模糊影，經(jīng)止血治療后癥狀消失；術后隨訪，未出現(xiàn)大出血、死亡、腫瘤沿針道轉移和體循環(huán)空氣栓塞者。

3.討論

隨著影像學技術設備的更新發(fā)展和大眾健康意識的提高，肺部結節(jié)的檢出率逐漸上升。既往研究表明，早期肺癌主要表現(xiàn)為肺部小結節(jié)，經(jīng)低劑量CT 篩查檢出的早期肺癌約95.5%可表現(xiàn)為SSN，亞實性結節(jié)惡性概率約為34%遠高于SN[6]。肺內(nèi)炎癥、結核、霉菌、腫瘤等都可能會導致肺結節(jié)，肺結節(jié)存在罹患惡性腫瘤的風險，明確肺結節(jié)性質越來越成為臨床醫(yī)務工作者關注和研究的重點。大量研究表明，高齡、吸煙、有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史、既往肺部疾病及肺癌家族史等人群肺部惡性腫瘤高風險人群[7-8]。由于肺癌早期無特殊癥狀和體征，肺部結節(jié)尚未表現(xiàn)明顯影像學征象，因此對肺結節(jié)進行充分準確的診斷和評估對疾病的確診和治療尤為重要。

病理診斷是評估肺結節(jié)性質的有效手段，開胸手術活檢是最早應用于臨床，但開胸手術不僅降低患者生存質量，還會出現(xiàn)出血、肺功能下降、感染等并發(fā)癥，增加肺結節(jié)患者診治風險。近些年，隨著肺結節(jié)診療技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展，經(jīng)氣管鏡肺活檢術（Transbronchial Lung Biopsy, TBLB）和經(jīng)皮肺穿刺活檢術（Percutaneouslungbiopsy, PLB）成為臨床肺結節(jié)診斷最常見的非手術活檢術。高分辨CT 和同軸活檢槍的應用，明顯提高經(jīng)皮穿刺活檢穿刺成功率的同時也減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在肺結節(jié)性質診斷中凸顯其獨特優(yōu)勢。＜5 mm 肺微小結節(jié)者可在基層醫(yī)院進行分層管理，定期隨訪，結節(jié)擴大或實性成分增多者，建議行活檢術明確診斷；針對5 ～8 mm 肺小結節(jié)可根據(jù)動態(tài)影像變化來診斷結節(jié)性質；非手術活檢對鑒別8 ～1 0 mm 肺結節(jié)價值提升，此類大小肺實性結節(jié)，經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率在85%左右，并發(fā)癥發(fā)生率可在1%～62%[9-10]；10 ～30 mm 惡性概率增加，TBLB 陽性率在70%左右，PLB 陽性率高達90%[11]。對肺周圍性結節(jié)病變患者行PCNB 后，其良性病變檢出率96.31%；惡性病變檢出率94.33%；肺結核檢出率98.66%；肺炎檢出率97.76%；并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，具有臨床較高診斷價值[12]。P C N B 對肺部亞實性結節(jié)病因確診率為84.62%，對惡性亞實性結節(jié)診斷的敏感度為80.00%，特異度為100%，并發(fā)癥率為26.92%[13]。P C N B 實性肺結節(jié)診斷率為91.6%，肺磨玻璃結節(jié)診斷率為69.5%，肺混合性結節(jié)診斷率為88.9%，總體診斷準確率為81.7%[14]。

穿刺針穿過胸膜次數(shù)、進針深度、穿刺體位結節(jié)直徑、肺部疾病、吸煙、年齡、操作者臨床經(jīng)驗等因素與PCNB 術后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關。由于肺結節(jié)臨床表現(xiàn)不明顯，形態(tài)特征缺乏特異性，其惡性/ 良性診斷仍是困擾臨床醫(yī)生的難題。而肺結節(jié)患者頻繁的體檢及過度治療既增加患者心理負擔，影響生活質量，對醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟造成威脅。P C N B 可以充分地對肺結節(jié)大小、位置、形態(tài)、密度、淋巴結情況進行評估，明確結節(jié)性質，肺穿刺準確高可以優(yōu)化治療資源配置，使惡性病變的患者盡早接受免疫、手術和靶向治療，減少病死率；使良性結節(jié)的患者早日擺脫精神壓力和經(jīng)濟損失。本文結果顯示，P C N B 穿刺診斷成功率94.44%（68/72），惡性病變檢出率86.76%（59/68），良性病變者檢出率13.24%（9/68）。氣胸和咳血是P C N B 術后最常見的并發(fā)癥。穿刺過程中穿刺針損傷肺及臟層胸膜會導致氣胸發(fā)生，穿刺越深，進針角度越大，穿刺次數(shù)越多，時間越長，肺部損傷范圍越大，進一步增加氣胸風險。此外，肺毛細血管貫穿于整個肺部，血液循環(huán)豐富，肺穿刺過程中可能導致出血或血腫，因此需要控制穿刺針與肺組織接觸面積，縮短穿刺路徑，避免肺血管破損出血。本文結果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%（10/72），經(jīng)對癥治療后好轉，隨訪未出現(xiàn)大出血、死亡、腫瘤沿針道轉移、體循環(huán)空氣栓塞等并發(fā)癥。

綜上所述，C T 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術對肺結節(jié)診斷效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較好，可應用于需要明確肺結節(jié)性質的患者。