谷紹飛，李 艷（通信作者），李明強(qiáng)，紀(jì)超凡，程修平，廖 強(qiáng)，陳 苗

（1 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 安徽 蕪湖 241000）

（2 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院健康服務(wù)中心 安徽 蕪湖 241000）

李濟(jì)仁是全國首批“國醫(yī)大師”、首批“全國500名老中醫(yī)”、國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)新安名醫(yī)“張一帖”第十四代傳承人，從醫(yī)60 余載，在中醫(yī)內(nèi)科領(lǐng)域造詣頗深，又精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》與新安醫(yī)學(xué)，是新安醫(yī)學(xué)研究的開拓者與臨床實踐的創(chuàng)新者。秉承新安醫(yī)學(xué)精髓，先后創(chuàng)立治療內(nèi)科疾病的“寒熱”療法、培本固元等經(jīng)典學(xué)術(shù)思想。咳嗽作為臨床常見疾病，也是李老治療疾病范圍內(nèi)的優(yōu)勢病種，本研究首先收集、整理李老治療慢性咳嗽的醫(yī)案處方，基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件3.0 版，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘方法，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律，探討其中的用藥規(guī)律，為臨床治療咳嗽用藥提供指導(dǎo)。

1.基于醫(yī)案數(shù)據(jù)的李濟(jì)仁經(jīng)驗挖掘

1.1 處方來源

國醫(yī)大師李濟(jì)仁在我院門診記錄的醫(yī)案，時間為2013年1 月—2018 年12 月的醫(yī)案信息，符合《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性咳嗽的患者。收集的醫(yī)案信息包括患者基本信息、四診摘要、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候、處方組成、藥物劑量等。

1.2 處方篩選

醫(yī)案中的處方均為內(nèi)服，外用處方和中成藥處方不納入分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

借助“中醫(yī)傳承計算平臺V3.0”軟件對醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和挖掘分析[2-4]，主要運(yùn)用軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中“統(tǒng)計分析”“方劑分析”“關(guān)聯(lián)規(guī)則分析”等功能進(jìn)行組方規(guī)律及用藥分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)案信息分析

系統(tǒng)提取出慢性咳嗽419 個醫(yī)案處方，對其性別（見圖1）、證候等進(jìn)行了統(tǒng)計分析，見表1。

表1 醫(yī)案中的證候分布（頻次大于2 以上）

2.2 處方規(guī)律分析

419 個處方中涉及藥物266 種，通過“統(tǒng)計分析”“方劑分析”獲得用藥頻次、用藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效歸類情況。419個醫(yī)案處方中，使用頻次最多的前10味藥物為：川貝母、魚腥草、黃芩、款冬花、地龍、陳皮、紫菀、桔梗、黃芪、白術(shù)，見表2。根據(jù)藥物功效統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，化痰止咳平喘類加補(bǔ)虛類的比例達(dá)到了50%以上，見表3。

表2 醫(yī)案處方中頻次30 以上的藥物

表3 藥物功效頻次

2.3 醫(yī)案處方的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個數(shù)設(shè)置為120，置信度設(shè)置為0.9，得到常用藥物組合320 個，2 味中藥組合64 個（見表4），在支持度不同定值的情況下，得到的藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示圖（見圖1 ～圖4）。

表4 2 味中藥常用對藥高頻組合

圖1 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度45）

圖2 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度60）

圖3 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度150）

圖4 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度200）

2.4 聚類分析

根據(jù)傳承平臺聚類分析程序設(shè)置聚類個數(shù)為6，取6 個核心處方組合，見表5。

表5 6 個核心處方

3.分析與討論

李濟(jì)仁對“固本培元”思想論治慢性咳嗽的理論認(rèn)識及傳承。新安醫(yī)學(xué)薪火傳承，名醫(yī)輩出，其中以汪機(jī)創(chuàng)立的“固本培元”思想最為突出，影響較為深遠(yuǎn)，后世孫一奎等名家皆推崇此思想[5]。李濟(jì)仁教授是新安醫(yī)學(xué)世家代表“張一貼”的第十四代傳人，系統(tǒng)的傳承了新安醫(yī)學(xué)治療內(nèi)科雜病的思想，在其學(xué)術(shù)生涯中亦推崇“固本培元”思想指導(dǎo)下治療各內(nèi)科雜病[6]。李老認(rèn)為久咳失于調(diào)理導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，肺氣逆亂，脾胃失健，脾不能升清，胃不能降濁，升降失司，中焦氣虛，痰濕聚生，臟腑氣機(jī)運(yùn)行受阻，不能祛濕化痰，導(dǎo)致久咳難愈。而“固本培元”重點是培補(bǔ)中焦，恢復(fù)脾胃之升降，使氣機(jī)順暢，陰陽平衡，所謂“陰平陽秘、精神乃治”[7]。由此提出“扶正固本”，認(rèn)為治療慢性咳嗽時應(yīng)首當(dāng)固護(hù)脾胃，培補(bǔ)脾胃之正氣，使氣血生化通暢，則脾胃之氣充盛，可痰濕自去，陰陽調(diào)和，肺氣之宣發(fā)與肅降功能得復(fù)，咳嗽乃愈也。

李濟(jì)仁治療慢性咳嗽用藥分析。（1）單味中藥分析。通過統(tǒng)計信息可提煉出化痰止咳平喘類藥物（川貝母、款冬花、陳皮、紫菀、桔梗等）占比超過39%，補(bǔ)虛類藥物（黃芪、白術(shù)、沙參、百合等）占比19.12%，清熱類藥物（夏枯草、黃芩、桑白皮等）占比14.63%，解表類藥物（防風(fēng)、麻黃等）占比7.32%等，從藥物上體現(xiàn)出了李老治療慢性咳嗽時化痰止咳的同時重視扶正固本，調(diào)補(bǔ)脾胃，并酌情使用清熱的藥物，同時認(rèn)為而肺為嬌臟，易受外邪影響，故根據(jù)患者具體情況，適時使用解表藥物，祛邪外出，達(dá)到化痰止咳、扶正固本、清熱解表之效。從用藥頻次統(tǒng)計可發(fā)現(xiàn)，雖然使用頻次30 次以上中藥高達(dá)42 味，但高頻使用200 次以上僅有10 味，可見李老臨證用藥時主次分明，講究君臣佐使搭配使用。（2）常用藥對分析。本文顯示李老常用藥對前10 位為：①魚腥草，黃芩；②川貝母，魚腥草；③川貝母，款冬花；④川貝母，黃芩；⑤款冬花，紫菀；⑥魚腥草，款冬花；⑦魚腥草，地龍；⑧川貝母，紫菀；⑨黃芩，款冬花；⑩川貝母，地龍。此10 個常用藥對提示李老在治療中非常重視止咳化痰平喘的治療，結(jié)合藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示圖中黃芪、白術(shù)與上述藥對關(guān)系密切，提示李老治療慢性咳嗽時堅持扶助正氣、培固中焦、重視扶正固本，增強(qiáng)患者抵抗力，祛邪外出，標(biāo)本兼顧，以達(dá)到治療效果。

凝練核心處方分析。根據(jù)聚類分析提煉出6 個核心處方為：①黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、百合、川貝母、款冬花、地龍、陳皮，具有扶正固本、化痰止咳之效；②黃芪、白術(shù)、魚腥草、黃芩、地龍、陳皮、佩蘭、藿香，具有扶正固本、清熱除濕化痰之效；③川貝母、魚腥草、黃芩、連翹、地龍、陳皮、桔梗、紫苑，具有清熱化痰、開胸散結(jié)之效；④川貝母、紫菀、款冬花、干姜、白術(shù)、黃芪、黃芩、陳皮，具有扶正固本、平調(diào)寒熱、止咳平喘之效；⑤白術(shù)、黃芪、陳皮、川貝母、麻黃、杏仁、附子、黨參，具有固本培元、溫肺散寒止咳之效；⑥川貝母、桔梗、款冬花、紫菀、雞內(nèi)金、地龍、陳皮，具有理氣化痰、止咳平喘之效。提煉出來的6 個核心處方中，均含有黃芪、白術(shù)、陳皮三味中藥，黃芪具有益氣補(bǔ)虛，扶正祛邪的作用，其歸經(jīng)為肺脾二經(jīng)，即可培土生金，又可直接補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)正氣，達(dá)邪外出。黃芪也是李老治療多種疾病（腫瘤、痹病、痿?。┏Ｓ盟幬颷8-9]，李老認(rèn)為，久病多虛，正氣虧虛，則邪氣猖獗，病情反復(fù)，持久不愈，只有通過扶正固本使正氣恢復(fù)，才能正盛邪衰，實現(xiàn)治愈的目的。白術(shù)具有理中益脾，補(bǔ)虛扶正之效。陳皮，具有理氣健脾，燥濕化痰之效。三藥合用，既可補(bǔ)助中焦之氣又具有補(bǔ)肺之效，由此可見李老在臨證中用藥之精準(zhǔn)，用藥之巧妙。李老在治療慢性咳嗽中始終將扶正固本放在治療疾病的重要地位，是其臨證多年總結(jié)出的經(jīng)驗。

綜上所述，李濟(jì)仁教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗豐富，對慢性咳嗽從理論到實踐均有深刻認(rèn)識，本研究有效總結(jié)了國醫(yī)大師李濟(jì)仁教授治療慢性咳嗽的學(xué)術(shù)經(jīng)驗即“扶正固本”的思想精髓和常用藥物、常用藥對、核心處方。未來應(yīng)堅持發(fā)揚(yáng)新安醫(yī)學(xué)經(jīng)典學(xué)術(shù)思想，治病求本、標(biāo)本兼顧，尤其注重調(diào)理脾胃、扶正固本，同時用藥不拘泥，隨證加減，達(dá)到扶正祛邪的治療目的。