藺廣榮，邢立行，李圣陶，趙朋，呂春暉，高峰

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濱州市人民醫(yī)院 甲狀腺外科，山東 濱州 256610)

甲狀腺胸腺樣分化癌 (carcinoma showing thymuslike differentiation，CASTLE)是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，大多數(shù)發(fā)生于甲狀腺內(nèi)，少部分發(fā)生于甲狀腺外頸部軟組織內(nèi)，主要表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，也有少數(shù)患者伴咳嗽、聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等臨床癥狀。1985年首次將其描述為甲狀腺內(nèi)的上皮樣胸腺瘤[1]。1991年正式命名為CASTLE[2]，在2004年版WHO將其單獨(dú)作為甲狀腺腫瘤的分類[3]。由于該病發(fā)病率極低，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足 100例[4]，而合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道。本文報(bào)道1例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并CASTLE，總結(jié)CASTLE臨床診療特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)討論，增強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，避免誤診及過度診治，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女，39歲，以查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物1月余為主訴入院。既往史：2年前患有“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”，口服左甲狀腺素鈉片50 μg，1次/d。查體：頸部皮膚無皮疹，無破潰，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無紅腫熱，未觸及明顯腫物。雙側(cè)頸部、下頜、鎖骨上均未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。聽診未聞及明顯血管雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3 4.260(3.1～6.8)pmol/L FT4 14.660(12～22)pmol/L促甲狀腺素4.270(0.27～4.2)μIU/mL甲狀腺過氧化物酶抗體369.000(0～34)IU/mL甲狀腺球蛋白抗體366.600(0～115)IU/mL。血常規(guī)、凝血七項(xiàng)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、降鈣素、甲狀旁腺激素等均未見明顯異常。影像學(xué)檢查：甲狀腺彩超示右側(cè)甲狀腺橫斷面2.3 cm×1.8 cm，左側(cè)甲狀腺橫斷面2.0 cm×1.5 cm，峽部厚0.7 cm，腺體光點(diǎn)增粗，回聲不均勻，可見散在片狀低回聲、條索狀中高回聲，CDFI：腺體內(nèi)血流信號(hào)豐富。右側(cè)甲狀腺下極下方探及一大小約2.6 cm×2.3 cm×1.5 cm的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界請(qǐng)，形態(tài)欠規(guī)整，呈分葉狀，內(nèi)回聲欠均質(zhì)，CDFI：其內(nèi)可見條狀血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見異常增大淋巴結(jié)回聲。超聲提示：①甲狀腺彌漫性病變；②右側(cè)甲狀腺下極下方結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺來源可能(圖1)。頸部多排螺旋CT提示甲狀腺右葉下方軟組織結(jié)節(jié)(圖2)。肺CT、心電圖、心臟彩超等均未見明顯異常。

患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全部切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)甲狀腺下方下極約3 cm×2.5 cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，侵犯周圍帶狀肌，未侵犯食管、氣管，與右側(cè)甲狀腺下極緊密相連、融合，無明顯界限。給予完整切除腫瘤，快速病理提示：(右側(cè))惡性腫瘤，傾向?yàn)榘橛行叵贅映煞值陌??；颊叻蜟T未見異常，考慮病變來源于甲狀腺組織。與患者家屬溝通，交代病理情況，詳細(xì)講解存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥，患者家屬表知曉，并同意行雙側(cè)甲狀腺全部切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后病理檢查 示(右側(cè))惡性腫瘤，結(jié)合免疫表型，符合伴有胸腺樣成分的癌(甲狀腺內(nèi)胸腺癌)，浸潤(rùn)周圍肌肉組織。鏡下見上皮樣細(xì)胞呈島狀、巢狀分布，浸潤(rùn)或穿插于甲狀腺濾泡之間，細(xì)胞呈大的多邊形，邊界不清，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象少見。(雙側(cè)甲狀腺)橋本甲狀腺炎，未見癌殘留。左側(cè)中央?yún)^(qū)檢出淋巴結(jié)(0/11)，均未見癌轉(zhuǎn)移。右側(cè)中央?yún)^(qū)檢出淋巴結(jié)(0/13)，均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：P63(+)、CD117(+)、CD5(+)、Tg(-)、TTF-1(-)、Calcitonin(-)，見圖3。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，證實(shí) CASTLE合并橋本甲狀腺炎。

圖1 甲狀腺及腫塊超聲圖像 1A：甲狀腺； 1B：腫塊 圖2 頸部螺旋CT腫塊表現(xiàn) 圖3 免疫組化圖片 3A：CD5陽性 (SP二步法 ×100)； 3B：CD117陽性 (SP二步法 ×100)

患者術(shù)后1個(gè)月于腫瘤科開始行術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療，共完成95%PTV 60G/30F。隨訪至今，患者口服左甲狀腺素鈉片100 μg,1次/d，促甲狀腺素維持0.2(0.27～4.2)μIU/mL?；颊邚?fù)查，未見異常。

2 討論

CASTLE為罕見的一種甲狀腺惡性腫瘤，在病理學(xué)上其形態(tài)與發(fā)生于胸腺的鱗形細(xì)胞癌相似。該病發(fā)病率男女比例約為1∶1.22，年齡為25～79歲[5]。大部分發(fā)生于甲狀腺組織內(nèi)，多見于左側(cè)腺葉下極[6]。本例發(fā)生于甲狀腺外頸部軟組織內(nèi)，且位于右側(cè)腺葉下極。現(xiàn)在對(duì)于CASTLE相關(guān)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，缺乏相關(guān)的臨床治療及診斷經(jīng)驗(yàn)，因此提高該疾病的鑒別診斷能力及制定規(guī)范化治療方案具有重要意義。

CASTLE超聲圖像表現(xiàn)為低回聲，實(shí)質(zhì)占位，邊界不清，多數(shù)不伴有囊性或鈣化成分[7]。本病例彩超誤認(rèn)為來源于甲狀旁腺，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析考慮，警惕該疾病。在CT檢查方面，CASTLE表現(xiàn)為軟組織密度影，與周圍組織邊界不清，腫物下極可延伸至上縱隔內(nèi)[8]。對(duì)于CASTLE診斷必須依靠免疫組化染色，CD5 和 CD117 的雙陽性表達(dá)可作為診斷的特異性免疫標(biāo)記[9]。文獻(xiàn)報(bào)道CD5陰性表達(dá)也不能完全排除診斷，其在細(xì)胞膜上表達(dá)敏感性約82%，需要結(jié)合組織形態(tài)學(xué)進(jìn)一步研究分析[10]。

目前國(guó)內(nèi)外尚未形成共識(shí)的治療方案，手術(shù)切除是CASTLE的首選治療方式，最小范圍應(yīng)至少包括患側(cè)甲狀腺腺葉及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，假如存在臨床可疑的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)則建議一并清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)[11-12]。本例經(jīng)患者家屬同意行雙側(cè)甲狀腺全部切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。Ito等[10]通過統(tǒng)計(jì)22例 CASTLE 的5年和10年生存率，發(fā)現(xiàn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均為 100%，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年和10年生存率分別為76%和57%，伴周圍組織侵犯患者分別為92%和79%。由此可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤(rùn)為影響該疾病預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。CASTLE對(duì)于放射治療較為敏感，同時(shí)接受手術(shù)并術(shù)后放療的患者與未接受放療患者相比局部復(fù)發(fā)率極低[13]。本病例浸潤(rùn)周圍肌肉組織，經(jīng)全院MDT討論及上級(jí)醫(yī)院會(huì)診后，一致建議該患者行術(shù)后放療。而化療在治療中的地位尚不明確，對(duì)環(huán)磷酰胺等藥物反應(yīng)差或無反應(yīng)[8]。對(duì)于內(nèi)分泌治療，CASTLE來自甲狀腺外組織且不表達(dá)促甲狀腺素受體，其生長(zhǎng)、增殖不依賴促甲狀腺素的作用，所以從理論上來說TSH抑制治療無效，僅需給予左甲狀腺素鈉片替代治療[14]。由于該患者合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，甲狀腺攝碘能力降低，故131I治療意義不大。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是甲狀腺最常見的一種自身免疫性疾病。近年來慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐漸升高，兩者在免疫學(xué)、內(nèi)分泌及遺傳學(xué)等方面存在相關(guān)性[15]。而慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并CASTLE國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道，本例為首例。由于CASTLE發(fā)病率低，發(fā)病機(jī)制尚不明確，兩者是否存在相關(guān)性，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前還沒有明確的分子生物學(xué)指標(biāo)來預(yù)測(cè)CASTLE的臨床過程，另外合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，故需要對(duì)該患者長(zhǎng)期隨訪觀察，獲取更多相關(guān)臨床資料，為將來更深入地探討CASTLE奠定基礎(chǔ)。