沈 萍，梁沛楓，李國(guó)凱，陳小梅

為了實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)保資金使用效率、保證醫(yī)院醫(yī)生合理收入、促進(jìn)耗材企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的改革目標(biāo)，自2019年起，我國(guó)開(kāi)始探索高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)。冠狀動(dòng)脈支架是急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)的必需耗材，因其臨床用量較大、競(jìng)爭(zhēng)充分，成為國(guó)家首個(gè)高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域集采品種。2020年11月，國(guó)家組織了首次高值醫(yī)用耗材冠狀動(dòng)脈支架集中帶量采購(gòu)工作，支架平均價(jià)格從1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右。2021年初，寧夏二級(jí)及以上公立醫(yī)院采用了國(guó)家集采降價(jià)后的中選產(chǎn)品。目前冠狀動(dòng)脈支架集采降價(jià)后患者住院總費(fèi)用明顯降低，其費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，但國(guó)家集采降價(jià)后的冠狀動(dòng)脈支架對(duì)患者住院費(fèi)用具體結(jié)構(gòu)變化情況尚不清楚。本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和灰色關(guān)聯(lián)分析，比較冠狀動(dòng)脈支架集采后急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化情況，為醫(yī)療控費(fèi)政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集寧夏回族自治區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院2019—2021年出院患者的病案數(shù)據(jù)，依據(jù)主要診斷和手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)選擇樣本病例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者(ICD-10主要診斷編碼為I21.0至I21.9，ICD-9-CM3手術(shù)操作編碼為36.0700)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管、呼吸機(jī)治療患者。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用分類方法：采用住院病案首頁(yè)費(fèi)用分類方法[1],合并部分費(fèi)用類別相似的項(xiàng)目,將住院總費(fèi)用分為6個(gè)費(fèi)用類型。①綜合醫(yī)療服務(wù)類(用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用,包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、診查費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、床位費(fèi)等一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)；吸氧、搶救、清創(chuàng)、注射、重癥監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿、換藥等一般治療操作費(fèi)；護(hù)理費(fèi)；救護(hù)車使用費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等其他費(fèi)用)。②診斷類(用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用,包括臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)和病理診斷費(fèi))。③治療類(用于無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的非手術(shù)或手術(shù)治療費(fèi)用,包括血液凈化、精神治療、高壓氧艙、臨床物理治療等費(fèi)用和手術(shù)治療、介入、孕產(chǎn)及麻醉等費(fèi)用)。④藥品類(包括西藥類、中藥類、血液和血液制品類)。⑤耗材類(當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材,包括手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi))。⑥其他類(包括住院期間未能歸入以上5類的其他費(fèi)用總和)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用灰色系統(tǒng)GM理論模型對(duì)住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序進(jìn)行分析，將住院費(fèi)用視為一個(gè)灰色系統(tǒng)，以住院總費(fèi)用為母序列，各分項(xiàng)費(fèi)用為子序列，采用均值化法計(jì)算每個(gè)子序列中各項(xiàng)參數(shù)與母序列對(duì)應(yīng)參數(shù)的關(guān)聯(lián)度[2]。采用結(jié)構(gòu)變化值(VSV)、結(jié)構(gòu)變化程度(DSV)和結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率(RSVC)明確住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：2019—2021年急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入患者的年齡、性別和患者院內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)趨勢(shì)性檢驗(yàn)急性心肌梗死患者平均住院費(fèi)用呈線性下降趨勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈支架集采前后急性心肌梗死患者特征變量比較

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況：2019—2021年間，不同費(fèi)用項(xiàng)目中耗材類費(fèi)用占比最大，2019—2021年耗材類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈負(fù)向變動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷類費(fèi)用、治療類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈正向變動(dòng)，且2020—2021年耗材類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值高于2019—2020年。在三年期間，耗材類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高，2020—2021年耗材類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較2019—2020年高，見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化比較

2.3 住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析：2019—2021年期間，耗材類費(fèi)用逐年下降，2021年耗材類費(fèi)用同比降幅高于2020年。三年來(lái)各項(xiàng)目費(fèi)用與平均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度大小排序依次為耗材類費(fèi)用、治療類費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、藥品類費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用和其他類費(fèi)用，見(jiàn)表3。

表3 冠狀動(dòng)脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

3 討論

結(jié)果顯示，2020年冠狀動(dòng)脈支架集采后急性心肌梗死患者平均住院費(fèi)用顯著下降。耗材類、治療類、診斷類、藥品類的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值較大，耗材類、治療類、診斷類、藥品類的費(fèi)用對(duì)患者住院費(fèi)用貢獻(xiàn)較大，4項(xiàng)合計(jì)貢獻(xiàn)率2019—2020年、2020—2021年分別為99.56%、92.12%。三年間耗材類費(fèi)用對(duì)心肌梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，2019—2020年、2020—2021年分別為39.85%和50.00%，表明了耗材類、治療類、診斷類、藥品類的費(fèi)用是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要影響因素。住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化中耗材費(fèi)用占比最大，耗材類費(fèi)用逐年下降，體現(xiàn)了國(guó)家集采冠狀動(dòng)脈支架后對(duì)住院費(fèi)用優(yōu)化起到了良好促進(jìn)作用。雖然取消藥品加成政策已經(jīng)實(shí)施多年，耗材仍然為影響患者醫(yī)療總費(fèi)用的重要因素[3]。耗材費(fèi)用三年來(lái)與住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度均為最高，說(shuō)明集采只降低了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)。相對(duì)于急性心肌梗死的患者，治療及檢查用的一次性醫(yī)用材料等耗材費(fèi)用仍然較高，應(yīng)加大醫(yī)用耗材的集采機(jī)制管理。通過(guò)以量定價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤，公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)等程序，使醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格不斷降低，保障醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域健康有序發(fā)展，進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。

研究表明，冠狀動(dòng)脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化中，藥品類結(jié)構(gòu)變動(dòng)2020年為負(fù)向變動(dòng)，2021年為正向變動(dòng)，三年來(lái)變動(dòng)幅度較小，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較低，構(gòu)成比均低于30%，明顯低于馮俊等[5]調(diào)查的2016年廣西三甲綜合醫(yī)院33.74%的藥費(fèi)占比。目前綜合醫(yī)改政策、全面實(shí)施國(guó)家集中采購(gòu)、支付方式改革等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落實(shí)正在逐步到位，藥品類結(jié)構(gòu)變動(dòng)顯示該三甲醫(yī)院“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”的成效逐步顯現(xiàn)。

醫(yī)療服務(wù)類、治療類同比增長(zhǎng)，說(shuō)明與取消醫(yī)用耗材加成，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)比價(jià)的原則相一致，也表明了我區(qū)三甲醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)了寧夏綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作意見(jiàn)及實(shí)施方案工作的要求。一般認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值主要為治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等[6]，與2019年、2020年比較，2021年醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值產(chǎn)生的費(fèi)用在醫(yī)療服務(wù)類結(jié)構(gòu)變動(dòng)中逐年增加，反映了醫(yī)院不斷提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，實(shí)行薪酬制度改革，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性?；疑P(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療服務(wù)類、治療類關(guān)聯(lián)度雖逐年上升，但總關(guān)聯(lián)度不高，結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值仍有待提升，對(duì)住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率不大，與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)較低的因素有很大的相關(guān)性[7]。醫(yī)院需要精確估算醫(yī)療服務(wù)成本，明確技術(shù)勞務(wù)、物資耗材等項(xiàng)目的價(jià)格構(gòu)成[8]，并繼續(xù)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)和比價(jià)，通過(guò)薪酬制度改革調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈支架集采后雖然有效降低了住院費(fèi)用，但耗材類仍然為影響患者住院費(fèi)用的主要因素。