齊雁超，張秋菊，敖秉佳

不明原因肺炎的主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱伴肺部陰影，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，因此鑒別引起發(fā)熱伴肺部陰影病因?qū)Σ幻髟蚍窝椎呐R床診斷及治療具有重要作用[1]。另外對(duì)不明原因肺炎進(jìn)行流行病學(xué)的鑒定從而有效避免疾病的擴(kuò)散是基層診療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]。本研究建立以石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科為中心的呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療的上下聯(lián)動(dòng)體系[4]，對(duì)患者進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的評(píng)估和診斷。本研究提高了各級(jí)醫(yī)院對(duì)于不明原因肺炎診治的同質(zhì)化水平[5]，提升了整體醫(yī)療救治水平，縮短了確診時(shí)間，有效控制了疫情的蔓延及醫(yī)療費(fèi)用的支出。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2020年1月至2020年11月在石嘴山市第二人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者和石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診患者共計(jì)57例伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸窘迫等癥狀的患者為研究對(duì)象，入組患者年齡在30～75歲，其中男性34例，女性23例。

1.2 方法：依托石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)，建立以石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科為中心的呼吸醫(yī)聯(lián)體。寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬心腦血管病醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)聯(lián)體的技術(shù)指導(dǎo)，建立健全不明原因肺炎呼吸醫(yī)聯(lián)體的病情篩查、初診、上報(bào)、治療、復(fù)診以及預(yù)后跟蹤體系，完善遠(yuǎn)程會(huì)診專家組成員功能，最終依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征、胸部CT表現(xiàn)及病情變化指導(dǎo)各醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行分層診療、有效防控及預(yù)后追蹤。

1.3 診斷方法：醫(yī)聯(lián)體合作的11家基層醫(yī)療單位對(duì)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸窘迫等肺炎癥狀的患者進(jìn)行預(yù)檢分診，轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診了解并記錄基本病情，完善病史病情的詢問做好初步病情病例檔案。依據(jù)12 h內(nèi)發(fā)病是否聚集將患者分為聚集型與分散型患者，按照新型冠狀病毒疫情管理防控辦法進(jìn)行隔離診療處理，并做血常規(guī)、生化常規(guī)等檢查。

1.4 診斷流程：依據(jù)初步問診結(jié)果、核酸檢測(cè)結(jié)果及是否聚集對(duì)患者做出初步診治判斷，對(duì)于聚集性患者，基層醫(yī)院按照《石嘴山市呼吸醫(yī)聯(lián)體不明原因肺炎病例篩查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行篩查。

1.4.1 篩查標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱(腋下體溫≥37.3℃)；②具有肺炎的影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2016版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”)，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。符合以上標(biāo)準(zhǔn)1～3條為疑似病例，符合4條為確診病例。按照新冠疫情防控辦法進(jìn)行隔離診治，并立即上報(bào)相關(guān)部門進(jìn)行流調(diào)，同時(shí)再次采樣進(jìn)行核酸檢測(cè)，對(duì)密切接觸者追蹤登記，并進(jìn)行自我隔離后的醫(yī)學(xué)觀察。

1.4.2 遠(yuǎn)程會(huì)診流程：①不明原因肺炎疑似病例的患者轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院感染科病房進(jìn)行診治，進(jìn)一步請(qǐng)自治區(qū)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，如果可以確診則向疾控部門進(jìn)行報(bào)告；②確診為不明原因肺炎的患者轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院感染科病房進(jìn)行診治并報(bào)告疾控部門；③確診為普通獲得性肺炎(輕癥)的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)診治；④確診為普通獲得性肺炎(重癥)的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治；⑤對(duì)于會(huì)診病人進(jìn)行定期隨訪。

1.4.3 其他診斷：對(duì)于分散型患者以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或其他方式上報(bào)，縣級(jí)專家根據(jù)病情、流行病學(xué)史、檢查、化驗(yàn)結(jié)果及胸部影像學(xué)圖像等檢查結(jié)果進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后無法排除嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感等傳染疾病的，或者縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診無法確定是否為新冠肺炎患者，由縣級(jí)醫(yī)院提出遠(yuǎn)程會(huì)診，邀請(qǐng)地市級(jí)(石嘴山市、銀川市各醫(yī)院)專家遠(yuǎn)程會(huì)診，仍然無法確定，則邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)專家會(huì)診以排除或確診SARS、禽流感等傳染疾病，專家組成員討論并給出最終診斷結(jié)論。原報(bào)告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”，將其調(diào)查資料報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門，根據(jù)需要省級(jí)專家組成員進(jìn)行審核確認(rèn)。如若確診SARS、禽流感傳染疾病的則根據(jù)相關(guān)疾病的防控及治療措施進(jìn)行診治。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)程會(huì)診結(jié)果：共確診57例，上報(bào)地市級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診患者26例，其中確診為流感病毒感染性肺炎7例，占總確診數(shù)的12.3%；呼吸道合胞病毒肺炎9例，占總確診數(shù)的15.8%；腺病毒肺炎3例，占總確診數(shù)的5.3%；水痘病毒肺炎1例，占總確診數(shù)的1.8%；肺結(jié)核患者2例，占總確診數(shù)的3.5%；細(xì)菌性肺炎患者4例，占總確診數(shù)的7.0%。上報(bào)省級(jí)專家會(huì)診患者31例，其中確診為新冠肺炎疑似病例1例，占總確診數(shù)的3.2%；排除新冠肺炎患者5例，占總確診數(shù)的16.1%；其他病毒感染性患者5例，占總確診數(shù)的16.1%；間質(zhì)性肺炎患者3例，占總確診數(shù)的9.7%；肺結(jié)核3例，占總確診數(shù)的9.7%；社區(qū)獲得性肺炎患者14例，占總確診數(shù)的45.2%。

2.2 性別及年齡比較：確診的57例患者中，男性患者34例，占總確診人數(shù)的60%，見圖1至圖2(封三)。

2.3 會(huì)診確診時(shí)間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用：將不同類型肺炎患者確診所需天數(shù)及住院天數(shù)相比較，疑似新冠肺炎患者及排除新冠肺炎所需的確診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要3～5 d，而遠(yuǎn)程診療對(duì)其他肺炎的患者確診在兩天內(nèi)即可完成，見表1。住院治療時(shí)間相比，肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、間質(zhì)性肺炎及疑似新冠患者的治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要10～15 d，見圖3(封三)。并且住院所需的醫(yī)療費(fèi)用也相較于其他肺炎患者略高，這與疾病的嚴(yán)重程度及治療所需時(shí)間呈正比，見圖4(封三)。

表1 地市級(jí)醫(yī)院線上專家會(huì)診確診人數(shù)、住院天數(shù)及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

3 討論

石嘴山市作為寧夏最早開發(fā)的工業(yè)區(qū)，工業(yè)粉塵、灰塵、沙塵等污染相較于其他地區(qū)更為嚴(yán)重，塵肺病是該地區(qū)居民及工人常患的典型肺部疾病，患不同類型肺炎的比率明顯高于其他地區(qū)[6]。已有研究證實(shí)，隨著城市空氣質(zhì)量的惡化，肺炎疾病患病人數(shù)的增加明顯，重污染區(qū)肺炎患病率高于輕污染區(qū)。而2020年1月份，該地區(qū)的重度污染時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17 d，中度污染天氣長(zhǎng)達(dá)12 d，PM2.5、PM10、SO2、NO2、CO、O3作為主要的污染成分，在一定程度上增加了該時(shí)間段呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率[7-8]。并且環(huán)境中粉塵、SO2、NO2的污染是流感病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等發(fā)生的主要誘因。研究顯示肺炎發(fā)生年齡在57歲左右與該地區(qū)常住人口分布具有一定的關(guān)系[9]。普通獲得性肺炎的早期癥狀無明顯區(qū)別，都表現(xiàn)為頭痛、咳嗽、發(fā)熱、乏力等癥狀，影像學(xué)檢查患者肺部多呈斑點(diǎn)狀、斑狀滲出影。

石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸專科醫(yī)聯(lián)體，將確診天數(shù)平均縮短到3 d以內(nèi)，住院天數(shù)根據(jù)疾病的難易程度及患者本身的其他基礎(chǔ)疾病等有所差異；并高效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，將各級(jí)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能最大化，提高了就診效率，節(jié)約了患者的就醫(yī)成本，提升了地區(qū)基層醫(yī)院的診療水平[10]，在本地區(qū)實(shí)現(xiàn)了“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的分級(jí)就診模式，使社區(qū)醫(yī)療單位最大化地發(fā)揮了其作用[11]。本次通過不明原因肺炎呼吸醫(yī)聯(lián)體的病情篩查、初診、上報(bào)、治療、復(fù)診以及預(yù)后跟蹤體系，一方面有效進(jìn)行新冠疫情的防控及篩查，另一方面快速篩查出各種類型肺炎相關(guān)患者57例，并逐級(jí)上報(bào)快速確診?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為不明原因肺炎的初篩機(jī)構(gòu)是肺炎疾病防控的核心力量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初篩診療能力對(duì)控制肺炎疾病的擴(kuò)散具有重要作用。