范 曾， 莊婷嬋

（1.河南省洛陽市中醫(yī)院不孕不育科，河南 洛陽 471000；2.河南省洛陽市婦幼保健院，河南 洛陽 471000）

男性不育癥指育齡夫婦有正常性生活且未采取任何避孕措施，由男方原因?qū)е屡?年內(nèi)未能受孕者。數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)不孕不育癥發(fā)病率約為15%，其中男女雙方因素各占50%。中醫(yī)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起便確立了“腎主生殖”的理論體系，對男性不育癥的治療，多圍繞“補(bǔ)腎填精”的治則進(jìn)行。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，治法逐漸豐富，常見如補(bǔ)腎、健脾、疏肝、活血、清利濕熱等?？傮w而言，上述治則治法，多圍繞肝脾腎三臟展開，較少涉及從肺論治。然無論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論所講肺之生理功能，亦或是歷代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，肺與男性不育癥都有著密切關(guān)聯(lián)，探討如下。

1 少精子癥與肺的關(guān)系

少精子癥，指成年健康男性，禁欲2～7天，一次射精，精液容積小于1.5mL，或精子濃度小于15×106/mL，或精子總數(shù)小于39×106個(gè)［1］。本病屬中醫(yī)“精冷”、“精清”、“不育”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精”，腎精之盛衰，直接引起男性生殖機(jī)能的改變，“精不足”是少精子癥的發(fā)病之本［2］。但同時(shí)認(rèn)為，腎精的來源，除秉受父母的先天之精外，還需依靠后天水谷精微的不斷補(bǔ)充。如《醫(yī)述》在論及精之生藏與五臟關(guān)系時(shí)說到： “腎者主受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉，是精藏于腎，而非生于腎也”。具體來說，飲食入胃，在脾胃運(yùn)化作用下生成水谷精微并上輸于肺，后由肺的宣發(fā)肅降功能輸布至全身各臟腑及形體官竅。待臟腑之精充盈，余者便藏貯于腎，成為腎精的主要來源。由此可見，精主要來源于腎以外的臟腑，并非全部由腎所生。對此，清代醫(yī)家陳士鐸在其著作《辨證錄》中，從肺腎相關(guān)角度闡述了肺氣虧虛對腎臟的影響： “人有多言傷氣，咳嗽吐痰，久則氣怯，肺中生熱，短期嗜臥，不進(jìn)飲食……人以為癆怯之癥也，誰知其先傷于氣乎。夫傷氣者，傷肺也。肺傷則金弱不能生水，腎經(jīng)無滋化之源，何能分余潤以養(yǎng)臟腑乎”。可見，在腎精的補(bǔ)充過程中，肺扮演著重要角色。若其生理功能失調(diào)，水谷精微無法正常輸布，則臟腑之精得不到及時(shí)補(bǔ)充，腎中所藏生殖之精自然化生乏源，由此產(chǎn)生了男性不育之少精子癥。

2 弱精子癥與肺的關(guān)系

弱精子癥，指成年健康男性，禁欲2～7天，一次射精，精子前向運(yùn)動(dòng)能力小于32%。本病屬中醫(yī)“精冷”、“精清”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“陽化氣陰成形”，傳統(tǒng)對于弱精子癥的治療，多從溫陽補(bǔ)氣角度出發(fā)，提高精子活力。然就氣的生成而言，還需立足于“肺主氣、司呼吸”這一生理功能的基礎(chǔ)上。如《素問 ·六節(jié)藏象論》說：“肺者，氣之本”。具體而言，由肺吸入自然界的清氣，與脾胃運(yùn)化水谷所產(chǎn)生的谷氣結(jié)合，形成宗氣。宗氣積存于胸中“氣?！?，上出息道促進(jìn)肺的呼吸，貫注心脈以助血液運(yùn)行，并可沿三焦下行以資先天之氣。由此可見，宗氣是一身之氣的重要組成部分，而肺的呼吸功能是否健全，不僅影響宗氣的生成，更影響著一身之氣的盛衰。更為重要的是，在氣的生成環(huán)節(jié)上，肺腎之間關(guān)系尤為密切。肺腎二臟，金水相生。肺居上焦，主呼吸，為生化之源；腎居下焦，主納氣，為真陰之宅。若肺的功能失調(diào)，影響腎失攝納，腎虛不能收氣歸元，直接導(dǎo)致精子缺乏原動(dòng)力，前向運(yùn)動(dòng)能力下降，肺氣虛是導(dǎo)致男性不育癥的關(guān)鍵因素之一［3］。故對于久治不愈的弱精子癥，尤其是合并有慢性鼻炎、哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)積極治療肺部病變，或宣肺氣，或清肺熱，或斂肺陰，使肺之呼吸功能保持正常，腎中元?dú)庖嗄芗皶r(shí)補(bǔ)充，如此則精子前行動(dòng)力充足，有利于提高臨床受孕率。

3 精液不液化與肺的關(guān)系

精液的凝固和液化是在精囊分泌的凝固酶和前列腺分泌的蛋白水解酶共同作用下完成的。精液射出體外時(shí)，由于精囊分泌的凝固因子作用，精液呈膠凍狀。后經(jīng)過5～30min時(shí)間，在前列腺液所含蛋白水解酶等液化因子作用下，精液逐漸液化，以利于精子運(yùn)動(dòng)。因此當(dāng)前列腺功能不足或出現(xiàn)慢性前列腺炎時(shí)，就可能出現(xiàn)精液不液化。數(shù)據(jù)表明，前列腺炎患者中精液不液化者約占12%，而精液不液化中約有90%合并前列腺炎。

對于精液不液化的治療，多從前列腺炎著手，以清熱利濕、活血化瘀為主。這是論治該病的兩大基本治則。隨著臨床工作的深入，單純這兩種治法，不足以解決臨癥所有精液液化問題，于是，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，一些行之有效的觀點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生，“從痰論治”即是其中之一。1997年，楊欣、王琦發(fā)表《炎性精液不液化癥病因?qū)W研究》，從宏觀癥狀、微觀征象兩方面對精液不液化做了中醫(yī)病因?qū)W歸類。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，與精液不液化相關(guān)的六類致病因素中，濕熱、痰濁占據(jù)主要地位，提示濕熱、痰濁是精液不液化癥的主要病因，濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)、瘀滯精室是其主要病機(jī)［4］。李海松認(rèn)為，痰證貫穿本病始終，影響精子的正常分泌輸布及液化，在治療中要注重化痰藥的運(yùn)用。

2016年，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志刊發(fā)了《中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)》一文，文章指出中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵，指津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物，具有逐漸蓄積、流動(dòng)不測、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、遍布周身、致病廣泛的特點(diǎn)。痰的外延，從外形可分為痰核、痰包、流痰；從顏色可分為白痰、紅痰、青痰、黑痰、黃痰；從質(zhì)地可分為稀痰、清痰、稠痰、膠痰、血痰、塊痰、柔痰、結(jié)核痰等。中醫(yī)痰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從宏觀表征講，主癥包括舌苔厚膩、頭身困重，次癥包括脈滑、咯痰、鼻鼾、胸腹?jié)M悶、頭暈等［5］。這些癥狀與當(dāng)前社會(huì)生活條件下眾多精液不液化患者自身癥狀高度吻合。

男性精液不液化，無論從中醫(yī)學(xué)最基本的辨證模型——取類比象法看，還是參考患者自身癥狀、體征，抑或是微觀征象結(jié)果，均符合中醫(yī)痰證標(biāo)準(zhǔn)。而對痰證的治療主要是圍繞脾、肺展開，正所謂“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”。筆者發(fā)現(xiàn)，大約每年8、9、10月份，即金秋季節(jié)，門診男性精液不液化患者都會(huì)呈現(xiàn)增加趨勢，這從五臟與季節(jié)的對應(yīng)關(guān)系講，似乎也能解釋為秋燥傷肺、煉津?yàn)樘?，臨證酌情添加清肺化痰類中藥，確有良效。綜上所述，男性精液不液化符合中醫(yī)痰證辨證標(biāo)準(zhǔn)，并與肺關(guān)系密切，這為臨床治療該病開辟了新的思路。

4 臨證案例

鄭某，男，33歲，因“結(jié)婚2年未避孕未孕”于2019年11月診治。既往慢性鼻炎病史，初診見神志清、精神可，鼻塞流清涕、手冷自汗出；飲食、睡眠可，二便無殊，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。查體示陰毛分布可，外生殖器發(fā)育正常，雙側(cè)精索靜脈無曲張。精液檢測為量3.5mL、濃度27.46×106/mL、前向運(yùn)動(dòng)能力17%、正常精子形態(tài)2.5%。診斷為男性不育癥（弱精子癥），辨證為肺虛寒證。藥用麻黃9g，桂枝6g，黨參15g，黃芪15g，干姜6g，細(xì)辛3g，陳皮10g，生半夏10g，白芍15g，五味子6g，蜜炙紫菀10g，熟地黃15g；上方7劑，水煎服。二診見鼻塞明顯改善、清涕減少，手汗出亦有緩解，原方續(xù)用7劑。三診見患者略感口干，鼻塞已愈，偶有清涕，手汗出不甚明顯，舌淡紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。一方去麻黃、桂枝、細(xì)辛，改黃芪 30g，加炒白術(shù)15g，防風(fēng)6g，麥冬15g，酒山茱萸10g；上方10劑，水煎服。后總以此方加減，累計(jì)用藥3個(gè)月余，鼻塞、流涕、自汗出癥狀消失，復(fù)查精液量3.0mL、濃度31.75×106/mL、前向運(yùn)動(dòng)能力36%、正常精子形態(tài)5.5%，后于2020年4月成功備孕。

5 討 論

本案患者既往有慢性鼻炎病史，每于秋冬季節(jié)加重，并于婚后發(fā)現(xiàn)弱精子癥。本著“急則治標(biāo)”原則，首先改善呼吸癥狀。觀其臨證表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，考慮肺虛寒癥。故予小青龍湯合補(bǔ)肺湯加減，溫肺補(bǔ)氣散寒。待肺中寒邪祛除，則去麻黃桂枝，加大益氣固表功效，稍佐補(bǔ)腎填精藥，不僅使一身之氣充盛，御寒邪于體表；更使腎中元?dú)庾銈洌忧跋蜻\(yùn)動(dòng)能力快速提高并得以受孕，實(shí)為男性不育癥從肺論治的典范。

需要補(bǔ)充的是男性不育癥從肺論治，并非拋棄傳統(tǒng)“腎主生殖”學(xué)說。而是在此理論基礎(chǔ)上強(qiáng)化整體觀念，開拓辨證思路，使臨床用藥更加完善，肺腎功能更加協(xié)調(diào)，從而達(dá)到好的治療效果。同時(shí)，此類患者應(yīng)盡量減少吸食煙酒，控制辛辣油膩食物及冷飲攝入量，防止釀濕蘊(yùn)熱生痰，以免加重肺臟負(fù)擔(dān)，才能做到對本病的全面預(yù)防和治療［6］。