許 靖

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導(dǎo) 李偉偉

李偉偉教授擅長以經(jīng)方治療嬰童疾病，同時(shí)重視脾胃升降的樞紐作用，在治療脾系疾病時(shí)，秉承江育仁、汪受傳“健脾貴運(yùn)不貴補(bǔ)”的指導(dǎo)思想［1］，提出“中立兒安”的學(xué)術(shù)理念，臨床上取得了良好療效。李偉偉教授在嬰幼兒牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy，CMPA）診斷、干預(yù)和飲食管理的相關(guān)指南和共識的框架下［2-4］，辨證論治，根據(jù)疾病不同的發(fā)展階段，采用標(biāo)本兼治，內(nèi)外合治，更快實(shí)現(xiàn)了營養(yǎng)目標(biāo)的建立，實(shí)現(xiàn)嬰童全面康復(fù)，現(xiàn)將李教授治療嬰幼兒CMPA的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 CMPA辨識

CMPA 是嬰兒期最常見的食物過敏，其發(fā)生率為2%～7%［4-5］，4歲以下發(fā)生率為2%［6］，主要涉及以濕疹及特應(yīng)性皮炎為主要表現(xiàn)的皮膚黏膜系統(tǒng)，嘔吐、腹瀉、便秘甚至便血為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)，以及呼吸系統(tǒng)等，在嬰兒及小齡幼童中以皮疹和消化道癥狀為常見表現(xiàn)。CMPA 的確診需要在回避試驗(yàn)陽性的基礎(chǔ)上，予開放式口服激發(fā)試驗(yàn)。腸道過敏源自異種蛋白，如牛奶蛋白或其他來源的未完全水解的具有活性片段的代謝產(chǎn)物，因此也會發(fā)生于母乳喂養(yǎng)兒童［5］。干預(yù)方面，國內(nèi)外指南推薦飲食回避及脫敏治療原則，如母親飲食回避，喂養(yǎng)方案調(diào)整為深度或完全水解蛋白配方奶喂養(yǎng)，以及有策略轉(zhuǎn)換奶方和輔食添加。

2 病因病機(jī)與辨證論治依據(jù)

李偉偉教授認(rèn)為，“脾常不足”始終貫穿于嬰童疾病的生理、病理過程，尤其是嬰兒和小齡幼童，生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求旺盛，如喂養(yǎng)不當(dāng)，或先天稟賦不足，天時(shí)異常、環(huán)境改變，皆能影響脾胃功能，因此脾常不足的矛盾更加突出。脾主運(yùn)化，主輸布精微，分化水濕，是氣血津液化生之源，其精微之氣經(jīng)脾氣之升散精四布，滋養(yǎng)五臟六腑，是臟腑經(jīng)絡(luò)功能的基礎(chǔ)。

脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)。CMPA 的病理基礎(chǔ)責(zé)之于脾胃虛弱，失于運(yùn)化則生濕，濕阻中焦影響氣機(jī)升降，而濕傷陽氣，虛損太陰，故脾病多虛證、寒證，因此出現(xiàn)“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹”的臨床表現(xiàn)。脾虛失運(yùn)引起陰陽二氣反作，脾胃清濁之氣逆行，臨床具體表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉等。同時(shí)，因脾虛生濕，濕氣內(nèi)蘊(yùn)，陽氣不得宣通，影響“清陽發(fā)腠理”的功能，陽氣郁遏于腠理，則出現(xiàn)癮疹瘙癢，表現(xiàn)為濕疹、特應(yīng)性皮炎，甚至神經(jīng)血管性水腫。小兒腎水常虧、心火常旺，如水火不能既濟(jì)則瘙癢哭鬧更甚，中焦為連接水火的樞機(jī)，因此仍責(zé)之于脾胃。CMPA為陰證、寒證，脾陽虛日久傷及少陰，陽氣失于溫養(yǎng)固攝，則下焦不約里寒出現(xiàn)便血。

CMPA 患兒早期常表現(xiàn)為腹脹、嘔吐，繼而腹瀉。濕疹可能貫穿始終，便血多為腹瀉逐漸發(fā)展而來，也有早期即出現(xiàn)血絲便，如胎怯、稟賦不足的小嬰兒。基于病因病機(jī)的邏輯基礎(chǔ)以及臨床特點(diǎn)，李偉偉教授在實(shí)踐中形成了分層次系統(tǒng)化的診療經(jīng)驗(yàn)。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 厚樸生姜半夏甘草人參湯 CMPA 可早至新生兒時(shí)期發(fā)病，NICU 住院早產(chǎn)兒也可發(fā)生，因診斷標(biāo)準(zhǔn)和手段等因素的限制，往往不能明確診斷，但采取深度水解蛋白配方或完全水解蛋白配方奶粉治療有效，結(jié)合輔助檢查，可臨床診斷。小嬰兒以腹脹、嘔吐為主癥，通過臨床辨證，李偉偉教授以厚樸生姜半夏甘草人參湯治療，每每獲效。傷寒66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，可知此方為發(fā)汗損傷陽氣，導(dǎo)致脾虛生寒濕，阻塞氣機(jī)，濁陰壅滯導(dǎo)致腹部脹滿，上逆則嘔吐；也有素體脾虛，新感外寒不耐汗法而致，殊途同歸。鄭欽安《傷寒恒論·太陽中篇》曰：“此病腹脹滿由于發(fā)汗后，明是汗出傷及胸中之陽，以致濁陰上干，閉其清道，壅而為滿，法宜補(bǔ)中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當(dāng)?！编崥J安認(rèn)為理中加行滯藥為當(dāng)，然而CMPA之腹脹、嘔吐癥多見于新生兒、小嬰兒，其臟腑形氣未充，陰為稚陰，陽為稚陽，臨證實(shí)踐證實(shí)理中輩不若本方藥簡效宏。本方證之因?yàn)槠⑽柑摵摷皨胗變篊MPA，則多責(zé)之于稚陰稚陽之體，臟腑形氣未充，加之圍產(chǎn)期多種因素導(dǎo)致胎怯等，脾虛不能運(yùn)化，生內(nèi)濕、內(nèi)寒，氣滯則生脹滿，符合傷寒66條病機(jī)。張志聰《傷寒論集注·傷寒論卷第一》云：“夫脾主腹，為胃行其津液者也，胃府之津液消亡，則脾氣虛而腹脹滿矣。厚樸氣味辛溫，色性赤烈，凌冬不凋，蓋得陰中之生陽，具木火之體，用炙香主助太陰脾土之氣，甘草、人參資生津液，生姜、半夏宣發(fā)胃氣而上輸于脾。”本方以厚樸下氣導(dǎo)滯、消脹除滿，半夏辛散開結(jié)、降逆，生姜走而不守，散寒通陽，共奏降逆、溫陽、行氣除脹滿之功。少佐人參、甘草補(bǔ)益脾氣、扶正固本。本方行氣與補(bǔ)氣并用，以行氣為主，方義正符合嬰幼兒生理特點(diǎn)，以及本病病機(jī)。

使用本方時(shí)，需謹(jǐn)守行氣藥與補(bǔ)氣藥的比例，方中厚樸與人參比例為8：1，全方形成“七消三補(bǔ)”的關(guān)系［7］。CMPA 之本證，屬于本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為基礎(chǔ)，以腹脹、嘔吐之標(biāo)實(shí)為主要矛盾，標(biāo)實(shí)不解則脾虛之本難扶。人參、甘草雖量少，但必不可少，實(shí)為行氣藥治療虛脹的基礎(chǔ)。本方應(yīng)用于嬰幼兒，尤其是小嬰兒，應(yīng)謹(jǐn)守原方，不必過于增添，可按比例煎制，隨年齡體重酌情喂服，如諸癥平、小兒安，則重新辨證論治，助脾健運(yùn)。

3.2 七味白術(shù)散 腹瀉也是CMPA 較早出現(xiàn)的臨床癥狀，表現(xiàn)為稀爛便，無明顯氣味，無黏液，少見泡沫，色澤或黃或棕褐，辨證屬于脾虛濕盛，清陽不升。選方為七味白術(shù)散。七味白術(shù)散為宋代錢乙名方：“白術(shù)散，治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實(shí)，并宜服?！痹凇缎核幾C直訣》中，本方主治傷風(fēng)下后余熱、傷風(fēng)吐瀉身熱及諸疳。自此備受后世推崇，清人陳復(fù)正在《幼幼集成》中云：“幼科之方，獨(dú)推此為第一，后賢宜留意焉。”對方證的把握方面，如李東垣遵循“不能食而渴者，錢氏白術(shù)散倍加葛根治之”，萬全認(rèn)為此方用于“治泄作渴之神方”，均強(qiáng)調(diào)津液損傷的病機(jī)。其實(shí)原方尚有發(fā)熱之義，此發(fā)熱或以外邪未解得之，或以津液不足虛熱得之。李偉偉教授在治療CMPA腹瀉時(shí)，以七味白術(shù)散主之，并非不加辨證以病對方之簡單思維，而是抓住了CMPA 脾虛清氣不升而隨濁陰下降，導(dǎo)致津液失布，同時(shí)久瀉易傷津液的病機(jī)?！侗静菪ā吩瓢仔g(shù)“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也”，故方用白術(shù)填補(bǔ)脾土滯淹之濕，葛根質(zhì)重氣輕，直入下焦而又稟春生之氣，輕浮上揚(yáng)，升提脾胃下陷之津氣，二藥合用，將下陷之濕變化為上升之津液，使上下氣機(jī)得以旋轉(zhuǎn)，地氣上為云。人參、甘草補(bǔ)益，助白術(shù)培土，用量雖輕而不可或缺；藿香、木香則芳香醒脾理氣，疏泄調(diào)達(dá)助葛根化濕升陽，全方寓消于補(bǔ)，意在扶脾助運(yùn)，鼓舞胃氣，使津液自生，融補(bǔ)、運(yùn)、升、降為一體，補(bǔ)而不滯。七味白術(shù)散甘辛微溫，溫助脾陽、滋生津液，意在扶脾助運(yùn)，充分體現(xiàn)了“健脾貴運(yùn)不貴補(bǔ)”的思想。脾胃為氣血生化之源，鼓舞脾胃陽氣則胃中津液自生。脾胃互為表里，一升一降，氣機(jī)條達(dá)則運(yùn)化有力，津液化生。

另外，祝味菊認(rèn)為皮膚是表之表，腸道是里之表，肺與大腸相表里，肺外屬皮毛，因此皮膚、腸道為一也［8］。李偉偉教授認(rèn)為，藿香、葛根具有走表、解肌的作用，CMPA 常同時(shí)存在腸道及皮膚癥狀，所以七味白術(shù)散治療CMPA尤其適宜。

3.3 桃花湯 久瀉可引起血便或便血，在部分小嬰兒尤其是早產(chǎn)兒中，甚至以血絲便為首發(fā)癥狀，病由脾陽虛日久及陰，陽氣不能溫煦固攝，下焦不約里寒出現(xiàn)便血。辨證必求于本，本證便血色澤可鮮紅，可鐵銹紅，腹多喜按喜溫，但其病機(jī)不僅在脾，更在于脾腎虛寒，腸失固攝，不能約束血絡(luò)，因此選方桃花湯主之。李偉偉教授使用桃花湯治療CMPA 血便時(shí)，煎煮法謹(jǐn)守舊制，雖有隨證增添，但加減不多，往往效如桴鼓。方中赤石脂質(zhì)重性溫、澀腸固脫，干姜溫中驅(qū)寒、守而不走，粳米厚腸胃養(yǎng)胃和中，共奏溫中陽、去虛寒、攝血絡(luò)之功。蒙脫石散為治療腹瀉與血便的常用藥，對腸黏膜有保護(hù)作用，但小嬰兒、早產(chǎn)兒服用比較困難，而赤石脂末納入煎煮或單獨(dú)混入奶液、輔食中喂食，亦能取得良好療效。李偉偉教授用此方時(shí)，囑無需采取禁食處理，在乳母回避飲食、乳兒采取必要的喂養(yǎng)措施情況下，未發(fā)生病情加重及并發(fā)外科癥狀。

3.4 小建中湯 當(dāng)患兒癥狀控制后，在規(guī)范喂養(yǎng)策略的前提下，李偉偉教授多以小建中湯溫中補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽。CMPA 在此階段，雖無顯著或持續(xù)的嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等癥，但消化系統(tǒng)仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在外邪或飲食內(nèi)傷的誘因下，可再次出現(xiàn)上述消化系統(tǒng)癥狀，究其病機(jī)，為脾虛氣寒、中土失健，導(dǎo)致氣血陰陽營衛(wèi)失調(diào)。方中飴糖味甘溫，補(bǔ)脾氣而養(yǎng)脾陰，同時(shí)緩肝潤肺，促進(jìn)左升右降，剛?cè)嵯酀?jì)，有助于中焦氣機(jī)升降斡旋，以一己之力便能行和中調(diào)陰陽之義；桂枝通陽，白芍益陰，生姜大棗升騰中焦生發(fā)之氣而行津液，炙甘草助陽藥升陽、佐陰藥化陰而佐助諸藥，使中焦得以培固、健運(yùn)。李偉偉教授每用此方，未見有過敏或腸道不耐受情況發(fā)生，一般持續(xù)用藥2～3周，患兒皮光肉緊，活潑安泰，處方用藥及此，基本已經(jīng)完成CMPA 的治療。據(jù)臨床觀察，1 歲以后發(fā)生濕疹、變應(yīng)性皮炎者較少，因此本方作為李偉偉教授治療CMPA的“收尾方”，屢用屢驗(yàn)。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患兒，男，55 天。因腹脹1 個(gè)月于2019年 11 月 4 日初診，患兒為 G1P1G31w，于 2019 年 9 月 9日順產(chǎn)出生，出生體重1 600 g，因“早產(chǎn)低出生體重適于胎齡兒，宮內(nèi)感染性肺炎，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院45天后出院，母親為過敏體質(zhì)，為“強(qiáng)直性脊柱炎”患者，孕產(chǎn)期間停藥。出院10天后，即糾正胎齡38+6周，體重2 900 g。住院期間早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，出院后母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)，因腹脹、嘔吐求治。腹部超聲提示腸氣較多，未見積液、腸梗阻等不良表現(xiàn)，大便常規(guī)未見異常。就診時(shí)按壓腹部，觸之患兒皺眉，予順時(shí)針輕輕摩腹患兒神情漸轉(zhuǎn)舒泰。家長訴居家護(hù)理時(shí)予摩腹、推拿可改善腹脹，但很快又表現(xiàn)為腹脹、憋氣、掙扎扭動。辨證屬于脾虛氣滯，予厚樸生姜半夏甘草人參湯，藥量遵原方比例，7劑，每日1劑。

2019 年 11 月 11 日二診：訴服藥后諸癥改善，服用至3 劑時(shí)已完全無腹脹、嘔吐、扭動不安的表現(xiàn)，再服2 劑后停藥，停藥2 天未見復(fù)發(fā)。藥已見效，予相關(guān)健康教育，加強(qiáng)母嬰生活調(diào)理。

2019 年12 月2 日三診：患兒濕疹半月余，因母親食用草莓、柑橘后，患兒出現(xiàn)腹瀉、哭鬧不安、濕疹加重，因初診時(shí)尚余2劑中藥，家長自行煎服無效。患兒大便稀爛，無明顯氣味，無黏液泡沫，可見奶瓣，色澤黃綠或棕褐。辨證屬于脾虛濕盛、清陽不升，予七味白術(shù)散，按原方比例處方，5劑，代茶飲。

2019 年 12 月 7 日四診：患兒服藥 3 劑腹瀉即愈，服用5劑后濕疹全消，至此患兒皮膚仍較薄脆，辨證為肺脾兩虛，予七味白術(shù)散加減：生曬參3 g，茯苓5 g，白術(shù)3 g，杏仁 5 g，桔梗 3 g，木香1 g，炙甘草 5 g，葛根5 g，蒼術(shù)3 g，山藥6 g。根據(jù)隨訪情況，連服14劑而愈。

2020 年6 月4 日五診：患兒添加輔食不順利，胃口差，偶有濕疹、腹瀉，夜寐欠安，體重增長減緩?；純耗w色偏白，營養(yǎng)中等，煩躁哭鬧尚可安撫，舌淡苔薄白，指紋淺淡，趺陽脈稍弱，辨證為肺脾氣虛、脾虛肝旺，予小建中湯，按原方比例處方，連服14劑。2020年11月20日隨訪，患兒添加輔食順利，食譜寬泛，未見腸道過敏表現(xiàn)，少有時(shí)氣外感中邪，皮光肉緊，活潑健壯。

4.2 病案2 患兒，男，28 天。因腹瀉10 天、血便4 天于 2020 年 4 月 10 日初診，患兒因“母親高血壓、胎兒窘迫”于2020 年3 月12 日足月剖宮產(chǎn)出生。生后3 天內(nèi)配方奶喂養(yǎng)，后為純母乳喂養(yǎng)?；純撼錾篌w重增長較緩慢，出生7 日齡每日夜間哭鬧不止，難以安撫。視診見患兒面頰濕疹如硬甲，肛周潮紅伴濕疹，舌苔白厚，指紋淡。大便常規(guī)提示血便，血常規(guī)提示尚無明顯貧血，嗜酸性粒細(xì)胞比值增高，腹部影像學(xué)未見異常。予桃花湯主之，遵古方用藥；予麻桂各半湯沐浴。囑母親回避飲食，對母親及全家予以安撫、健康教育，囑密切觀察和隨訪，必要時(shí)復(fù)查影像學(xué)檢查，同時(shí)商議決定如便血不能在5 天內(nèi)控制，需要改為抗過敏奶粉。

2020 年4 月15 日二診：患兒血便已控制，大便常規(guī)未見異常，腹瀉初步控制，可見正常便，皮膚濕疹基本消退，效不更方，仍遵桃花湯古法內(nèi)服，繼續(xù)服用7天。

2020 年 4 月 22 日三診：患兒血便、腹瀉、濕疹均已控制，體重增長，已不再哭鬧不止，飲食睡眠逐漸規(guī)律，易于安撫。家長要求鞏固療效，繼續(xù)予小建中湯口服，予21 劑后患兒皮光肉緊，體重增長滿意。母親遵醫(yī)囑，飲食逐漸添加麩麥類、豆類甲殼類、蛋、奶、熱帶水果等。隨訪至2020 年11 月20 日，未見食物過敏相關(guān)情況發(fā)生，亦少感染時(shí)邪，且添加輔食順利。

5 小 結(jié)

李偉偉教授認(rèn)為，腸道過敏，尤其小嬰兒牛奶蛋白過敏，病機(jī)總不離脾虛失運(yùn)，導(dǎo)致濕壅、中寒、氣機(jī)升降失常，脾虛中寒為病之本，而生濕勝、氣滯、氣逆、氣虛不攝。根據(jù)病機(jī)發(fā)展的邏輯，李偉偉教授治療上以調(diào)理中焦氣機(jī)為主，或溫中、或升清、或行氣、或健脾，總令中焦氣機(jī)得以斡旋，陰陽得以調(diào)適為機(jī)要。

濕疹與腸道過敏的關(guān)系，李偉偉教授遵從祝味菊“表之表”與“里之表”之理論，認(rèn)為體表之風(fēng)與腸道黏膜之風(fēng)，蓋因肺主皮毛、肺與大腸相表里，本為一體，因此濕疹嚴(yán)重可采用解表法緩解；而建中陽、去腸風(fēng)之法則可使陰陽氣血平衡，皮膚腠理得固。CMPA 及食物過敏性胃腸病的發(fā)生，與現(xiàn)代生活方式息息相關(guān)，李偉偉教授上述治法及理論乃建立在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上，為治療CMPA 提供了系統(tǒng)的診療思路和方法。