袁 芳，李 彬，王少松，陳 鵬，趙冰驄，侯學思

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010)

氣的升降出入概念首見于《素問·六微旨大論》中的“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將升降出入思維應用到理法方藥當中，宋金元時期則極大地發(fā)展了升降出入的治則以及用藥，如李東垣立足于脾胃談升降、張從正的“汗、吐、下”三法等。升降出入辨證的正式提出是在清代蔣星墀的《升降出入說》，后由醫(yī)家周學海綜述整理而成。此辨證論治體系是結合了張仲景以及金元四大家等醫(yī)學實踐而形成的新的辨證論治體系。目前臨床中，升降出入理論應用于多種疾病的診療中獲得較好的臨床療效[1-2]。

抑郁癥是指以情緒低落、思維遲緩并伴有興趣減低、主動性下降等精神運動性遲滯癥狀為主要表現的一類心境障礙綜合征[3-4]?，F代醫(yī)學認為，其發(fā)病有生物、社會、心理等多個方面的因素，具有發(fā)病率高、多種軀體癥狀、易復發(fā)等特點，和疾病狀態(tài)也具有相關性[5-6]，使得探索療效穩(wěn)定且不良反應少的治療方式尤為關鍵。本病屬于中醫(yī)“郁證”范疇，盡管古籍中并沒有抑郁癥的病名，但在“百合病”“臟躁”“癲證”等病證中均有相關癥狀的記載。中醫(yī)治療本病歷史悠久，其中針灸療法已經在眾多的研究中得到證實，其不僅是抗抑郁治療的有效手段，還具有一定的安全性[7-8]，并且耐受性良好[9]。

筆者認為，運用升降出入辨證論治體系指導針灸治療抑郁癥具有執(zhí)簡馭繁之功，在此以周學海(以下簡稱周氏)《讀醫(yī)隨筆》[10]為據，參考近現代醫(yī)家觀點和現代研究進行理論梳理，并嘗試探討針灸治療的可行性方案。

1 基于升降出入辨證思維討論抑郁癥的病因病機

抑郁癥的病因主要包括情志失調、勞欲過度、飲食起居失調、體質因素以及其他疾病繼發(fā)等，這些因素導致患者內部氣機升降失司，其病因雖多，但基本病機可以歸結為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)，以致臟腑陰陽氣血失調。盡管基于臨床常用的臟腑辨證理論，肝郁氣滯常被作為郁證最主要的病機[11]，但是也有研究報道認為，中醫(yī)證候類型受主觀因素影響較大，而且受制于不同研究采集場所人群特征分布的影響，就診于中醫(yī)院的患者肝郁氣滯者報道較多，但精神病?？苿t較少[12]。因此，單純采用臟腑辨證理論體系對于理解和分析本病尚有不完備之處，但抓住“氣機”這個關鍵，運用升降出入辨證卻可以彌補。

升降出入辨證論治認為無論外感六淫還是內傷七情，都是由于病邪影響了臟腑氣機的升降出入，出現了氣機的不及或太過，進一步影響臟腑而發(fā)病的，即周氏強調的“內傷之病多病于升降”。從升降出入辨證的角度來分析，多種原因導致氣機郁滯或升發(fā)無力，而出現精神情緒的失常，發(fā)為本病，其病因病機則涉及多個臟腑功能的失常。

《素問·五臟生成篇》中提到：“諸氣者皆屬于肺”。張介賓在《類經圖翼·經絡》也指出：肺“虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。一呼一吸，消息自然，司清濁之運化”。這表明了肺的呼吸運動不僅關系到體內外的氣體交換，還涉及人體之氣的生成，以及氣血的運行。氣的升降出入的重要表現形式之一就是肺的呼吸運動。全身氣機能夠正常地升降出入依賴于肺有節(jié)律地一呼一吸。肝為風木之臟，具有生發(fā)之氣，主疏泄，喜調達而惡抑郁?！夺t(yī)碥》中就指出了：因郁而不舒，則皆肝木之病矣。肝肺對于氣機而言，屬于左升右降，又有“龍虎回環(huán)”之稱。如氣滯影響了肝肺之“龍虎回環(huán)”，則可見郁怒、思慮、悲憂等癥。心主神明，為五臟六腑之大主；腎臟則為五臟六腑之本，主一身陰陽。心腎相交對于人體有著非同尋常的意義。心為陽中之陽，心火下濟，溫暖腎水使得腎水不寒進而滋養(yǎng)全身。腎為陰中之陰，心火藏于其中使得陽氣不亢則心安。心腎相交的功能得以實現，離不開氣機升降出入?！渡鼾S遺書》中指出：心腎相交，全憑升降。而心氣之降，尤腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。如果心腎失交，氣機升降失常，則可發(fā)為抑郁，除了抑郁癥可見的情緒低落、思維遲緩外，還可出現官竅氣機失常，或上蒙清竅，或內擾神明，并兼見頭暈、耳鳴目眩、周身酸痛、自汗盜汗等相關官竅、肢體癥狀。脾胃是氣機升降的樞紐，其中脾升則健，胃降則和?！夺t(yī)學求是》中指出：升降之權，又在中氣。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋。脾胃作為升降的樞紐在全身的氣機運行中起著重要的作用。樞紐失司則可出現情志失常，發(fā)為郁證。三焦為決瀆之官，與氣街、經脈等聯系十分密切，通過主持諸氣的功能來調節(jié)氣機?！峨y經》中就指出：“三焦通行三氣，主持諸氣”。三焦的主持功能失常，同樣可影響氣機在人體內的升降出入，發(fā)為本病。同時氣機郁滯還可出現各種病理產物，如氣郁日久化熱，氣郁水液運行遲滯聚而成痰，而病理產物蓄積日久，均可加重氣機紊亂。換言之，“氣、血、痰、火、濕、食”六郁均可出現于郁證不同的病理階段，但其病機關鍵總在于氣的升降失常。

2 基于升降出入辨證思維討論抑郁癥的治療

2.1 辨病位：調節(jié)氣機之升降 在升降出入辨證中，周氏認為肝是升降出入的樞紐，他指出：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也”。因此周氏把升降出入障礙的原因歸于肝。本病發(fā)生是由于人體氣機的失調，進而導致臟腑氣機的失調、氣血津液的失和，而產生肝氣郁結、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺五個主要證型[13]。治療上是通過調暢氣機達到治療疾病的目的。

符文彬教授的“整合針灸”治療抑郁癥即參考《讀醫(yī)隨筆》“醫(yī)者善于調肝，乃善治百病”的論點，指出肝失疏泄擾神是郁證的主要病理變化，屬于形神失調疾病[14]，認為“肝之疏，可使氣的運行通而不滯，肝之泄，可使氣散而不郁”，治療原則是“疏肝調神，調氣為先”，選取肝經或肝經相關的腧穴以及督脈腧穴以治療[2]。

《循證針灸臨床實踐指南——抑郁癥》(以下簡稱《指南》)指出本病的治療以辨病為主，取印堂、百會(主穴)、神門、內關、風池、合谷、太沖(配穴)，然后根據不同的證型、典型的癥狀進行辨證取穴和對癥取穴。印堂、百會居于巔頂、處于人體最高處，同時屬督脈，根據《素問·骨空》記載，督脈“起于少腹……上額巔上，入絡腦”“其少腹直上者……上系兩目之下中央”，同時位于經脈“升已而降”的位置，因此不僅可以引導氣之升發(fā)、治療氣虛下陷諸癥，同時兼有指引氣之下行之功，而發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之效。而且在刺激方法上，推薦百會、印堂采用電針疏密波、低頻，《針灸學》教材中指出，疏密波治療時動力作用大、興奮效應占優(yōu)勢[15]，對于以心境低落為主要臨床表現的郁證而言，其升發(fā)作用尤為突出。合谷、太沖是“開四關”的重要組合，上下相合，調節(jié)一身之氣的升降。神門、內關為心經、心包經腧穴，心主血脈，和血以調氣，同時心主神明，神能導氣，調神以調氣。風池為少陽經腧穴，少陽主樞機，因此風池既可以調節(jié)氣之升降、亦可引導氣之出入。本病也可通過三焦調氣的思路來進行治療。根據《難經》中對于三焦理論的論述，人體氣化的核心在于肺、脾、腎三臟。因此三焦調氣的穴位可以選擇膻中、三陰交、肺俞、脾俞、腎俞以及天樞等，來對應上、中、下三焦。三焦氣機的升降出入得以正常則本病可解。

2.2 辨病勢：引導病邪之出入 升降出入辨證體系的重點是把人體氣的運動分為升降出入四種形式，并且升降出入在體內是一個立體的，相互影響的可調節(jié)整體。氣機失常為疾病之本，針刺重在調氣[16]，但是“升降出入”在治療過程中并不單純地針對氣機，周氏強調病邪也須升降出入，升降出入的辨證宗旨是給邪以出路，其方法是辨病勢，治則是因勢利導[17]。

不同的病邪侵入人體的部位不同，產生的病理產物也不同，確定疾病發(fā)展和相應病理產物升降出入的態(tài)勢，因勢利導，給邪以出路，同樣是治療的重要方法。通常藥物治療方面，常以理氣開郁為基礎，并根據血瘀、痰結、濕滯、食積等兼夾病理產物的不同，相應采用活血、化痰、祛濕、消食等方法。通過對現代文獻中治療抑郁癥方劑的組方規(guī)律分析發(fā)現，柴胡、白芍、當歸是治療本病的核心藥物，旨在補肝體、助肝用以使肝血得養(yǎng)、肝體和柔從而弗郁得解。如兼有血瘀者配伍川芎、郁金等調血行氣，兼有痰結者合二陳湯、半夏厚樸湯等化痰理氣，兼見心神被擾者配伍菖蒲、遠志等開竅醒神定志[18]。同樣在針灸治療中，痰邪證候突出者，常配用祛痰要穴豐隆、治濕要穴陰陵泉。《指南》中指出，對于軀體化癥狀較多的患者，建議根據主要臨床表現選取相應的穴位對癥治療為主，譬如焦慮明顯加少沖三棱針點刺出血，少沖是心經井穴，陰經井穴五行屬木，木曰條達，取之點刺放血既可給心火以出路，又可通過血之出入恢復氣之升降。另外對于軀體疾病繼發(fā)的抑郁，如中風后抑郁結合運用頭針額中線、頂中線、額旁1線等，頭針的刺激量通常較大，要求進針后捻轉速度在100～200次/min左右，從刺激量來看偏向于瀉法范疇，從升降出入辨證而言，也是調節(jié)氣機出入的一種方法。

3 升降出入辨證的哲學思維方式具有前瞻性

升降出入辨證論治的哲學思維具有很強的前瞻性，能夠為現代的抑郁癥治療提供一定的理論基礎。升降出入辨證的宗旨是：給邪以出路，其強調有了“納入”，就要給予“出路”。抑郁癥的癥狀可以理解為消極心理的外在體現。從“升降出入”的角度來看，抑郁癥可以理解為患者在日常生活中，由于各種原因導致自身氣機升降失常、不斷地在納入“病邪”，產生了消極的心理而發(fā)病。在心理治療的過程中，醫(yī)生幫助抑郁癥患者自我成長，引起心理和生理功能的積極變化。心理治療的主要方式為互動式的交談，其方法包括：認知療法、人際關系治療、行為治療等[19-20]。結合心理治療的內容可概括為三點：①讓患者自由地抒發(fā)個人情感，宣泄個人情緒；②醫(yī)生向患者輸入積極的認知；③構建積極的環(huán)境，不斷強化患者的積極行為。由此可見心理治療在其實踐應用的過程中體現了升降出入辨證論治的哲學思想。

4 典型病例

王某，女性，33歲，2019年8月25日初診。主訴：情緒低落6個月，加重10 d?，F病史：患者6個月前因與人爭吵，出現情緒低落、脅肋部脹痛，間斷心慌，無胸痛及放射痛，對周邊事物興趣減低，夜眠欠安，每晚入睡約1～2 h即醒，后難以入睡，大便秘結，不思飲食。5個月前曾就診于當地醫(yī)院，查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、頭顱CT等檢查未見明顯器質性病變，診斷為抑郁癥，服用中藥數劑后癥狀略有改善，后因依從性差自行停藥。10 d前，患者因瑣事與家人爭吵，上述癥狀加重，遂來本院尋求系統(tǒng)治療?，F癥見：心情低落，偶有心慌，無胸痛及放射痛，脅肋脹痛，喜嘆息，夜間眠差，多夢，每晚入睡約2～3 h，醒后不易再次入睡，納差，不欲飲食，大便秘結，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦。既往體健。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病，肝郁氣滯證；治則：疏肝理氣，健脾和胃；取穴：百會、神門、期門、太沖、陽陵泉、支溝、內關、安眠、足三里、三陰交。

按：本病以肝氣郁結，氣郁化火為主要病機。按照升降出入辨證為氣機升發(fā)出現問題，病位在肝、心、脾，病性屬虛實夾雜。肝失疏泄，氣機郁結不暢，故見情緒低落、脅痛、煩躁；氣郁化熱，熱擾心神則心慌；氣機升降不利，陰陽不交，水火不濟，則夜眠欠安，眠后易醒，醒后不能復睡；肝氣郁結，橫乘脾胃而見納差，氣滯化火，水津不能下注，且化火傷津，故大便秘結，小便黃。舌質紅，苔薄，脈弦，皆為肝氣郁結之象。根據升降出入理論，治療當選?。喊贂⑵陂T、太沖、陽陵泉、支溝、內關、足三里、三陰交。頭為諸陽之會，百會為經脈氣會之處，針刺百會可通達陰陽、條達氣機；期門為肝之募穴，太沖為足厥陰肝經的原穴，兩穴位相配，使用瀉法可疏利肝膽之氣；陽陵泉與支溝相伍，可調理少陽樞機、通調腑氣，止胸脅疼痛，改善大便秘結；心包之絡穴內關可鎮(zhèn)靜安神、寬胸解郁、寧心定志；《靈樞》云：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調于足三里”，故足三里可健運脾胃，升發(fā)胃氣，上述諸穴同用通調氣機，共奏疏肝理氣、調肝寧神之效。

5 結 語

經云“升降出入，無器不有”，人體的生命活動是氣機變化的具體體現。體內氣機有序地回轉式地運行，并與內外相互作用可總結為氣機的升降出入。與此同時氣機的升降出入亦可影響氣血津液的產生、輸布以及排泄。升降出入能夠作為辨證綱領的施行，是其不但在人體的生理過程發(fā)揮了重要作用，而且在病理發(fā)生過程中也有體現。“出入廢則神機化滅，升降息則氣力孤危。”升降出入失?？蓪е職庋蛞狠敳汲霈F障礙，不但產生風、火、痰、瘀等病理產物，亦可形成本文中重點討論的情志疾病。治療上，升降出入辨證在辨證階段重在分析氣機升降規(guī)律在發(fā)病過程中的作用，論治階段重在條達氣機，具體治療方面，一則恢復人體之氣的升降，另則通過調氣之出入給邪以出路。抑郁癥作為“氣機病”的典型病種，其發(fā)生、發(fā)展、轉歸及預后時刻受到氣機升降出入的影響。針對抑郁癥，升降出入辨證在治療中具有較高的指導意義。針對抑郁癥發(fā)病中產生的其他病理產物，“給邪以出路”的方式也能起到良好的作用。針灸治療抑郁癥具有其獨特優(yōu)勢。針灸通過調節(jié)患者氣機的升降出入，實現給邪以出路，能夠有效緩解患者的抑郁狀態(tài)，并且在改善患者睡眠以及提高患者興奮效應方面療效顯著。誠然周氏倡導的升降出入辨證還缺乏完備的病機理論體系。抑郁癥則能夠為升降出入辨證提供發(fā)揮的空間，使之逐漸成為適合現代臨床的辨證理論體系。