黃 劍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：余江毅

代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是一種由多系統(tǒng)代謝功能紊亂引起肝臟慢性損害的疾病，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、超重及代謝功能障礙等關(guān)系密切[1]。MAFLD現(xiàn)已成為我國(guó)第一大慢性肝病[2]，在我國(guó)成年人中的患病率已達(dá)29.2%[3]，給人民群眾的健康帶來不利的影響，并給社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療上，相關(guān)指南認(rèn)為通過節(jié)制飲食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及增加運(yùn)動(dòng)等改變生活方式依然是治療MAFLD的一線措施[4]，若合并T2DM、高脂血癥、肥胖等，可予胰島素增敏劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑、降脂藥及減重（代謝）等治療措施。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療MAFLD方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[5]，不僅可改善臨床癥狀、糾正血脂代謝紊亂，還可保護(hù)肝臟功能等。導(dǎo)師余江毅教授是江蘇省名中醫(yī)，從事內(nèi)分泌及代謝性疾病臨床實(shí)踐與研究30余年。余師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“清濁相干”的理論，認(rèn)為清氣不升，濁氣不降，清濁交并，氣機(jī)逆亂是MAFLD的病機(jī)關(guān)鍵，而夑理氣機(jī)、升清降濁當(dāng)為基本治療原則?，F(xiàn)將余師辨治本病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “清濁相干”之經(jīng)典釋義

《靈樞·陰陽(yáng)清濁》云：“黃帝曰：愿聞人氣之清濁……濁而清者上出于咽，清而濁者則下行，清濁相干，命曰亂氣。”后世張介賓在《類經(jīng)》注：“濁之清者……二者相合而一有不正，則亂氣出乎其中矣。”又《靈樞·五亂》有云：“黃帝曰：何為逆而亂……清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！薄端貑枒医狻方忉尩溃骸皭幷?，氣亂而不清也?！闭Ｇ鍧嶂畾庀嘤?，若出現(xiàn)互相干擾，致氣機(jī)紊亂、清濁相干，則引起胸中氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致胸悶等癥狀。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，人之安和，貴在五臟元真通暢，氣機(jī)升降出入守常，正如《靈樞·五亂》所言：“營(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)已和，清濁不相干?！比羟尻?yáng)不升，濁陰不降，甚至反其道而行之，發(fā)生“清氣在下”“濁氣在上”的情況，必定引起眩暈、泄瀉、臟器下垂或痞證、胸腹脹滿等清濁升降逆亂之病證。抑或清濁交并，出入紊亂，出現(xiàn)陰陽(yáng)之氣運(yùn)行逆亂、四肢厥逆之病證?？偟膩碚f，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論中，清濁相干，升降出入失司，是引起疾病的重要原因。

2 從“清濁相干”闡釋MAFLD之病因病機(jī)

余師認(rèn)為本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“肝癖”等范疇，其病位雖在肝，但其發(fā)病與大腦（心-神）、胃腸道（脾胃）、脂肪組織（痰濁、膏脂等）、肝臟等多個(gè)器官組織密切相關(guān)，反映了多層面的代謝功能紊亂[6]。余師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于“清濁相干”的理論，認(rèn)為嗜食肥甘、安逸少動(dòng)、情志不暢是MAFLD的始動(dòng)因素，清氣不升、濁氣不降、清濁交并、氣機(jī)逆亂是本病病機(jī)關(guān)鍵所在。余師指出MAFLD的發(fā)病可以分為3個(gè)重要過程：其一，《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”，后世朱丹溪具體論述氣與疾病的關(guān)系為“一有怫郁，諸病生焉”。余師認(rèn)為患者因工作、生活精神壓力大以致情志不遂、肝氣不疏，使中焦氣機(jī)郁滯，氣郁則升降無(wú)序，升降不利則清濁不循常道，此時(shí)病輕。其二，余師認(rèn)為患者平素安逸少動(dòng)，致周身氣機(jī)不暢、肌肉羸弱，因脾主四肢，則脾氣漸虛，脾不升清?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧蟆橹?，胃為之市?！敝薪箽鈾C(jī)為五臟氣機(jī)之樞紐，而五臟精氣也依賴于中焦輸布精微來滋養(yǎng)、填充。若中焦氣弱，清濁難分，則肝失清陽(yáng)潤(rùn)養(yǎng)，反受濁陰毒害。其三，余師認(rèn)為患者不重調(diào)攝，嗜食肥甘，釀生痰濁，中焦本已虛衰，不能降濁，則清濁相干愈甚，諸如膏脂、糖毒、痰飲之類濁氣聚于肝而不正化，壅塞肝絡(luò)，致肝絡(luò)瘀阻，肝失疏泄，引起脅痛、脅肋脹滿不適，氣血不足而形有余，最終導(dǎo)致病情加重，引起肝癖，甚則肝積等疾患。

3 從“清濁相干”辨治MAFLD

3.1 把握病機(jī)，清濁兼顧 余師總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，提出清濁交并、氣機(jī)逆亂是MAFLD發(fā)病之關(guān)鍵，蓋因此病常虛實(shí)夾雜，清濁相干，中焦氣亂，無(wú)法化生精微為人體所用，反蓄于血分而為濁，正如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝?！睗釟w肝木，肝體益虛。著眼于“清濁相干”的基本病機(jī)，余師創(chuàng)立了以升清降濁、夑理氣機(jī)為治則的“清濁方”，藥物組成：法半夏10 g，陳皮10 g，麩炒枳實(shí)10 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，生薏苡仁20 g，玉米須20 g，黃連6 g。方中法半夏、陳皮、枳實(shí)清降痰濁，使?jié)彡幍媒担瑑?nèi)邪得除，又可使清陽(yáng)升運(yùn)無(wú)礙，且陳皮、枳實(shí)疏理氣機(jī)兼散諸藥之滯。柴胡氣輕味薄，引清氣上熏兼以疏肝；《用藥心法》云茯苓“淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)狻?；白術(shù)健脾升清。上三藥同用，使清氣得升、濕濁得化，以斷生濁之源。生薏苡仁味甘性平，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂之“專除陽(yáng)明之濕熱，下氣，直達(dá)下焦，久服，輕身益氣”，具有實(shí)胃氣兼引濕濁下行之功；玉米須利水滲濕，并能清肝。余師常常強(qiáng)調(diào)，濁氣宜化、宜疏、宜降，重用二者能引濁氣下行。黃連味苦性寒易敗中氣，少佐為用，亦能降濁。全方標(biāo)本兼顧，消實(shí)降濁，健中升清，使清濁有序，氣行無(wú)虞，諸癥平復(fù)。

3.2 整體辨證，重視現(xiàn)代藥理 余師臨證治療MAFLD時(shí)，常強(qiáng)調(diào)把握病機(jī)，整體辨證，分清主次。余師認(rèn)為現(xiàn)代人工作壓力大，易肝郁為病、中焦氣滯，影響脾之升清、胃之降濁功能，常見脅肋不舒、善太息、納呆、舌苔白膩、脈弦等表現(xiàn)，并指出此時(shí)病初，病情輕淺，通過理氣、健脾、升清、化濕等方法可復(fù)脾胃升降之氣機(jī)，使中焦運(yùn)化無(wú)虞，清濁循其道。常加入白芍、香附、合歡皮等藥物疏肝解郁，常用藥對(duì)虎杖-郁金，以取疏肝理氣之效，現(xiàn)代藥理研究也表明此藥對(duì)具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝臟的作用[7-8]。《丹溪心法》曰：“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊?！庇鄮熣J(rèn)為若患病日久，痰濁、瘀血等多重病理因素相互搏結(jié)為患，穢濁纏綿難消，更有正氣虧虛，清氣無(wú)附，疾病常進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌等諸病惡候，臨床常以脅肋刺痛或脹痛、倦怠乏力、面色晦暗、舌質(zhì)瘀黯或兼有瘀斑、舌底絡(luò)脈瘀曲、脈沉澀或滑等為主要表現(xiàn)。余師主張扶正祛邪并舉、化瘀祛痰通絡(luò)為法，常在基礎(chǔ)方中加入桃仁、牡丹皮、益母草等活血化瘀藥物，常用藥對(duì)鬼箭羽-貓爪草，皆入肝經(jīng)，二者合用既能破瘀又能化痰，現(xiàn)代藥理研究表明二者具有清除氧自由基、抗氧化應(yīng)激、抗腫瘤等作用[9-10]。

4 重視健康管理

余師強(qiáng)調(diào)診療中應(yīng)重視MAFLD患者的健康管理，重視對(duì)患者生活方式的指導(dǎo)，如堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、合理搭配飲食、形成良好作息習(xí)慣及戒除吸煙飲酒等不良嗜好[11-14]。從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，身心同治，改善病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 驗(yàn)案舉隅

胡某，女，34歲。2021年8月25日初診。

主訴：右脅不適3月余，加重半個(gè)月。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅不適，當(dāng)時(shí)未重視，近半個(gè)月來右脅不適加重，甚則刺痛?？淘\：右脅不適，伴有頭昏，善太息，身重不爽，倦怠乏力，夜寐多夢(mèng)，平素嗜食肥甘厚味，小便黃，大便溏，一日一行。查體：形體肥胖，身高162 cm，體質(zhì)量77.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：29.5 kg/m2。舌紅、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白厚膩，脈弦滑。胰島素+C肽：空腹C肽2.79 ng/mL，空腹胰島素25.98 μlU/mL；肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）21 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）46 U/L，堿性磷酸酶（ALP）86 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）43 U/L；血糖：空腹血糖（FPG）5.07 mmol/L；血脂：總膽固醇（TC）6.12 mmol/L，甘油三酯（TG）3.36 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.07 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.95 mmol/L；肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢測(cè)（Fibroscan）：控制衰減指數(shù)（CAP）334 dB/m，肝臟硬度（E）5.3 kPa，提示重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：代謝相關(guān)脂肪性肝病，肥胖癥，高脂血癥；中醫(yī)診斷：肝癖（痰濕中阻證）。治則：化痰祛濕，升清降濁。予清濁方加味。處方：

法半夏10 g，陳皮10 g，麩炒枳實(shí)10 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，生薏苡仁20 g，玉米須20 g，荷葉20 g，葛根9 g，丹參10 g，絞股藍(lán)10 g，虎杖10 g，郁金10 g，黃連6 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎分早晚溫服。囑患者調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，適量運(yùn)動(dòng)。

2021年9月28日二診：患者自覺右脅不適較前減輕，偶有刺痛，身重乏力不顯，時(shí)有頭昏，夜寐一般，小便黃，大便溏，舌紅、苔白膩，脈弦滑。予初診方去虎杖、黃連，加酸棗仁15 g、合歡皮15 g，14劑。

2021年10月29日三診：患者自覺右側(cè)脅肋較前舒暢，頭昏不顯，夜寐安，偶有口苦，二便調(diào)，舌紅、苔薄膩，脈弦滑。復(fù)查血脂：TC 5.82 mmol/L，TG 3.11 mmol/L，HDL-C 1.24 mmol/L，LDL-C 3.45 mmol/L；Fibroscan：CAP 281 dB/m，E 5.3 kPa；體質(zhì)量70.5 kg，BMI 26.8 kg/m2。予二診方加竹茹15 g、旋覆花10 g，14劑。并囑患者堅(jiān)持門診隨診。

按語(yǔ)：本案患者自覺右脅不適，結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，余師認(rèn)可診斷為“肝癖”?；颊咝误w肥胖，濁邪為甚，周身氣機(jī)不暢故覺身重不爽、倦怠乏力；平素嗜食肥甘，壅塞脾胃，脾失健運(yùn)，則痰濁愈盛，故舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白厚膩、脈弦滑；中焦氣機(jī)失調(diào)，清陽(yáng)不升，則頭昏、夜寐多夢(mèng)；氣機(jī)逆亂，痰濕、瘀濁停滯于肝，肝失疏泄，肝絡(luò)瘀阻，則脅肋不適，甚則刺痛。此患者為虛實(shí)夾雜、清濁相干之證，治以升清降濁、夑理氣機(jī)，在“清濁方”的基礎(chǔ)上加荷葉、葛根、丹參、絞股藍(lán)、虎杖、郁金等藥物以加強(qiáng)升清、理氣、降濁作用，同時(shí)可疏通肝絡(luò)、緩解癥狀。二診時(shí)患者癥狀減輕，證藥得當(dāng)，但仍時(shí)有頭昏，夜寐一般，為正虛升清難復(fù)爾，故去苦寒之虎杖、黃連，易為余師常用藥對(duì)酸棗仁、合歡皮各15 g，取其性味平和、歸肝經(jīng)，并有安神助眠、養(yǎng)肝解郁之功效。三診時(shí)患者諸癥見輕，僅訴口苦，遂加竹茹15 g、旋覆花10 g以加強(qiáng)疏肝降濁之功，以觀后效。在治療過程中，囑患者配合運(yùn)動(dòng)，節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，改善癥狀，以鞏固療效。

6 結(jié)語(yǔ)

余師認(rèn)為“清濁相干”為MAFLD的重要病機(jī)，在治療上，注重夑理氣機(jī)、升清降濁，組方切合臨床實(shí)際，配伍科學(xué)合理。余師認(rèn)為當(dāng)前未有任何西藥被批準(zhǔn)用于治療MAFLD，應(yīng)重視中醫(yī)藥在診療該病時(shí)具有緩解病勢(shì)、改善癥狀、調(diào)整預(yù)后的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。余師抓住了代謝相關(guān)脂肪性肝病的病機(jī)核心，師從經(jīng)典，繼承創(chuàng)新，尊經(jīng)而不泥古，重視中藥現(xiàn)代藥理學(xué)作用，其學(xué)術(shù)思想不僅豐富了MAFLD的臨床辨證思路，對(duì)臨床治療也有一定的借鑒意義。