屠嘉樹 陳 丹

（臺州市第一人民醫(yī)院，浙江臺州 318020）

劉完素為金元四大家之首，筆者通過閱讀其著作發(fā)現(xiàn)其使用防風(fēng)頻率頗高，運(yùn)用靈活，就其晚年著作《素問病機(jī)氣宜保命集》（以下簡稱《保命集》）而言，以防風(fēng)命名的方劑有11個（其中防風(fēng)當(dāng)歸飲子在《黃帝素問宣明論方》中組方不含防風(fēng)，存疑）。除此以外，組方含有防風(fēng)的方劑有22個，含防風(fēng)的加減方劑有2個，總共涉及8個篇章，遠(yuǎn)超《中藥學(xué)》“祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙”之對防風(fēng)功效的認(rèn)識[1]。遺憾的是劉完素沒有遺留本草類著作，不能直觀展現(xiàn)其防風(fēng)的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，僅在《保命集·藥略》中稱防風(fēng)為“療風(fēng)通用”。因此，筆者通過研讀其著作中的方藥主治組成，發(fā)現(xiàn)劉完素在使用防風(fēng)治療內(nèi)、外風(fēng)時，無論寒熱，使用廣泛，包括了虛損之風(fēng)證；將防風(fēng)用于止汗時，其本身固表止汗及和解止汗的作用為現(xiàn)今所忽視；止瀉方面亦屬當(dāng)時之首創(chuàng)，可歸納為治久風(fēng)飧泄與厥陰風(fēng)泄，在劑量配伍方面也大有講究；治目、補(bǔ)肝、利肺氣方面亦有涉及。筆者試將劉完素運(yùn)用防風(fēng)之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為進(jìn)一步開發(fā)探索驗(yàn)證提供參考。

1 祛風(fēng)除痹通內(nèi)外

1.1 外風(fēng) 《中藥學(xué)》中言防風(fēng)有“祛風(fēng)解表”之功效，但劉完素在使用防風(fēng)時并未特別強(qiáng)調(diào)寒熱的區(qū)別。（1）治療外感頭痛，常以防風(fēng)配川芎。偏于風(fēng)熱者，如《黃帝素問宣明論方·風(fēng)門》中川芎天麻散“治頭頂痛，頭面腫，拘急，風(fēng)傷榮衛(wèi)，發(fā)燥熱”；偏于風(fēng)寒者，如《黃帝素問宣明論方·風(fēng)門》比金散“治傷寒冒風(fēng)，頭目痛，四肢拘倦，鼻塞”。（2）治療風(fēng)眩，亦常以防風(fēng)配川芎。如《黃帝素問宣明論方·傷寒門》涼膈散的加減中有“風(fēng)眩，加芎半兩、石膏三兩、防風(fēng)半兩”。（3）治療破傷風(fēng)，如在《保命集·破傷風(fēng)論》中可見表證初起以羌活配防風(fēng)的方劑解表，如羌活防風(fēng)湯、防風(fēng)湯等。

1.2 內(nèi)風(fēng) （1）治療中風(fēng)證。劉完素認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為內(nèi)風(fēng)，“故中風(fēng)者，俱有先兆之征，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之至”，此為內(nèi)風(fēng)初起之兆，若風(fēng)中腑后，宜汗之，以小續(xù)命湯為基礎(chǔ)方，六經(jīng)辨證加減治之，后續(xù)治療中所列諸方如大秦艽湯、愈風(fēng)湯、四白丹、瀉青丸中均含有防風(fēng)?？偠灾?，“外有六經(jīng)之形證”即中風(fēng)中腑之證，必用防風(fēng)。（2）治療血虛風(fēng)證。大秦艽湯治中風(fēng)后“血弱不能養(yǎng)筋”之“手足不能運(yùn)動，舌強(qiáng)不能言語”；又“若病日久，氣血漸虛，邪氣入胃，宜養(yǎng)血為度”，以養(yǎng)血當(dāng)歸地黃散治破傷風(fēng)日久后的氣血虧虛之證；血風(fēng)湯治產(chǎn)后氣血不足之“產(chǎn)后諸風(fēng)，痿攣無力”。以上諸方皆以防風(fēng)配當(dāng)歸、芍藥，此為劉完素補(bǔ)血、調(diào)血之藥對，書中藥物加減時亦多有提及。

1.3 除痹 風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹，為痹證之病機(jī)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言防風(fēng)可治“骨節(jié)疼痹”。《黃帝素問宣明論方·諸證門》中有關(guān)痹癥的論述有：“風(fēng)氣勝者行痹，上下左右無留，隨所至作，防風(fēng)湯主之”；“寒勝者為痛痹，大宜宣通……加減茯苓湯治痛痹”；“濕氣勝者，為著痹……茯苓川芎湯主之”；升麻湯“治熱痹，肌肉熱極，體上如鼠走，唇口反縱，皮色變，兼諸風(fēng)皆治”。以上治諸痹方中皆有防風(fēng)，并與茯苓配伍，祛風(fēng)勝濕相需為用。

2 固表和解善止汗

劉完素所創(chuàng)白術(shù)防風(fēng)湯、黃芪湯為后世玉屏風(fēng)散之原型，世皆以黃芪畏防風(fēng)，防風(fēng)為佐使之用，用量皆小[2]，其實(shí)在劉完素書中發(fā)現(xiàn)如此言論根本不得其本意。

2.1 表衛(wèi)虧虛之自汗 《黃帝素問宣明論方·諸證門》中論及牡蠣白術(shù)散道：“治漏風(fēng)，虛風(fēng)多汗，食之汗出如洗，少者痿劣”，言該方主治病機(jī)為“虛風(fēng)多汗”，組方：牡蠣（二錢，焙赤），白術(shù)（一兩一分），防風(fēng)（二兩半）。方中藥物簡少，唯防風(fēng)分量獨(dú)重，伍牡蠣以收澀。在論及白術(shù)防風(fēng)湯時道：“若服前藥（作者注：羌活防風(fēng)湯）之過，有自汗者，宜服此藥。”羌活防風(fēng)湯為峻烈發(fā)散之藥，大散之后汗府開泄過度，以致表氣虧虛，故而自汗，病機(jī)與牡蠣白術(shù)散一致。羌活防風(fēng)湯與白術(shù)防風(fēng)湯皆出自《保命集·破傷風(fēng)論》。羌活防風(fēng)湯以羌活、防風(fēng)、川芎、藁本、當(dāng)歸、芍藥、甘草各一兩，地榆、細(xì)辛各二兩，以諸風(fēng)藥發(fā)散為主，主治亦為“表證初起”，羌活防風(fēng)湯總共十一兩，防風(fēng)僅占一兩，打散以后“每服5～7錢”，也就是防風(fēng)每服用量僅為5/11～7/11錢；白術(shù)防風(fēng)湯中白術(shù)一兩、防風(fēng)二兩、黃芪一兩，以白術(shù)、黃芪健脾補(bǔ)氣固衛(wèi)，同樣是“每服5～7錢”，即每服防風(fēng)的用量為2.5～3.5錢。對比發(fā)現(xiàn)，白術(shù)防風(fēng)湯中防風(fēng)劑量為羌活防風(fēng)湯中的5倍之多。因此筆者認(rèn)為，劉完素將防風(fēng)用于固表止汗時，劑量遠(yuǎn)大于解表時的一般用量，牡蠣白術(shù)散亦符合此用量規(guī)則，這與后世玉屏風(fēng)散中防風(fēng)用量大相徑庭。后世以防風(fēng)與白術(shù)、黃芪相伍，寓意“補(bǔ)中有散”，為佐使之用，藥量小，而劉完素凡提及病機(jī)為表衛(wèi)虧虛自汗時，必用防風(fēng)且其用量于全方中所占比重大，可見其核心作用，并常配以白術(shù)，加強(qiáng)補(bǔ)虛止汗之效。

2.2 外邪所致營衛(wèi)不和之自汗 此時劉完素使用防風(fēng)的劑量與前不同，趨于常規(guī)劑量，常出現(xiàn)“各等分”字樣?！叭淮合暮箍资瑁m有汗不當(dāng)用桂枝，宜用黃芪湯和解”，黃芪湯組方：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)各等分，而此處不能單純以祛邪解表解釋防風(fēng)的作用。下文川芎湯“無汗則可發(fā)也”，川芎湯組方：川芎、白術(shù)、羌活各等分。兩方均為治外感之方，川芎湯中并無防風(fēng)。同時，在黃芪湯的加減中言：“汗多、惡風(fēng)甚者，加桂枝?！秉S芪湯與川芎湯的關(guān)系有如桂枝湯與麻黃湯。又如在《保命集·諸瘧論》中桂枝羌活湯條下有言：“治瘧病，處暑前，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮，惡風(fēng)有汗，桂枝羌活湯主之”，其中防風(fēng)的使用有類于前。因此，可以總結(jié)出劉完素認(rèn)為防風(fēng)調(diào)和營衛(wèi)止汗的作用有如桂枝，并常與之相伍，用量與治療表虛自汗時相比偏于常規(guī)劑量。

3 祛風(fēng)平肝治泄瀉

有學(xué)者研究了金元以前防風(fēng)的功效[3]，其中并未談到止瀉的功效，其止瀉之功效可謂始于劉完素，盛于后世。

3.1 久風(fēng)飧泄 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“春傷于風(fēng)，夏必飧泄”，“久風(fēng)為飧泄者，乃水谷不化而完出爾”，可見久風(fēng)飧泄辨證要點(diǎn)為完谷不化而瀉痢日久。劉完素認(rèn)為治療本病重在解表祛風(fēng)，《保命集·瀉痢論》曰：“風(fēng)邪內(nèi)縮，宜汗之則愈”，后文又進(jìn)一步解釋道：“是發(fā)其汗，使邪氣不能侵于內(nèi)。”如《保命集·瀉痢論》中論及蒼術(shù)湯曰：“治瀉痢久，臟腑不止，虛滑、谷不化，用蒼術(shù)湯下桃花丸”，或風(fēng)氣更盛者，用蒼術(shù)防風(fēng)湯，方中蒼術(shù)四兩、麻黃四兩、防風(fēng)五錢，直接配上大量麻黃以加強(qiáng)祛風(fēng)解表之力。3.2 厥陰風(fēng)泄 《保命集·瀉痢論》中未對厥陰風(fēng)泄作出明確描述，只提及“厥陰風(fēng)泄，以風(fēng)治風(fēng)，小續(xù)命湯、消風(fēng)散主之”，兩方皆是祛風(fēng)之劑。厥陰屬肝，肝屬木主風(fēng)，治法又以祛風(fēng)為主，故“厥陰風(fēng)泄”當(dāng)是由肝風(fēng)內(nèi)盛所致。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)當(dāng)出現(xiàn)“脈弦”“頭痛”時，劉完素會用到防風(fēng)，如“脈弦、頭微痛者，宜蒼術(shù)防風(fēng)湯”以及防風(fēng)芍藥湯“治瀉痢飧泄，身熱脈弦，腹痛而渴，及頭痛微汗”。弦脈主肝病，《神農(nóng)本草經(jīng)》中對防風(fēng)的治療作用描述為“頭眩痛”，《素問·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，因此推斷，防風(fēng)在治療腹瀉時有“平肝祛風(fēng)”的作用，因而用于治療“厥陰風(fēng)泄”。這一點(diǎn)可在《保命集·解利傷寒論》中得到佐證，在論及麻黃湯的加減時提及：“假令得肝脈，其外證善潔、面青、善怒，其三部脈俱浮而弦，惡寒里和謂清便自調(diào)也，麻黃湯內(nèi)加羌活、防風(fēng)各三錢，謂肝主風(fēng)，是膽經(jīng)受病。”麻黃附子細(xì)辛湯條下曰：“假令得肝脈，其內(nèi)證滿閉、淋溲便難、轉(zhuǎn)筋，其尺寸脈俱沉而弦，里和惡寒，肝經(jīng)受病，麻黃附子細(xì)辛湯內(nèi)加羌活、防風(fēng)各三錢?！贝颂幙梢姡案蚊}”“脈弦”“肝主風(fēng)”“加防風(fēng)、羌活”說得非常明確，劑量上也與久風(fēng)飧泄完全不同。前文所提的蒼術(shù)湯中蒼術(shù)、防風(fēng)用量比為2∶1，蒼術(shù)防風(fēng)湯中二者用量比更是8∶1，而此處的蒼術(shù)防風(fēng)湯中蒼術(shù)、防風(fēng)用量比為1∶1，防風(fēng)芍藥湯中防風(fēng)、芍藥、黃芩用量比為1∶1∶1。可見治厥陰風(fēng)泄時，防風(fēng)用量明顯大于治療久風(fēng)飧瀉時，蓋風(fēng)藥傷正之故。后世的“痛瀉要方”組方中便有防風(fēng)。研究發(fā)現(xiàn)痛瀉要方最早載于《丹溪心法·泄瀉卷》[4]，書中雖無方名，但所列藥味與痛瀉要方完全一致，并標(biāo)明治“痛瀉”字樣。而朱丹溪恰為劉完素的再傳弟子，此方亦是對其學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)揮。值得一提的是，痛瀉要方所治之證當(dāng)屬劉完素所提的厥陰風(fēng)泄之屬，因此防風(fēng)用量理應(yīng)偏大，而《方劑學(xué)》[5]中解釋道：“配伍少量防風(fēng)，具升散之性，與術(shù)芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾，燥濕以助止瀉之功”，其解釋與劉完素的認(rèn)識還是有些不同的。

4 祛風(fēng)散熱治目疾

雖然防風(fēng)用于治療眼科疾病現(xiàn)在很少見，但是在劉完素的著作中使用較多?！侗Ｃぶ酗L(fēng)論》曰：“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)，凡言風(fēng)者，熱也”，防風(fēng)在此當(dāng)為祛風(fēng)散熱之意，“眼之為病，在腑則為表，當(dāng)除風(fēng)散熱……除風(fēng)散熱者，瀉青丸主之”。瀉青丸組方中羌活、防風(fēng)、川芎以祛風(fēng)散熱，配以龍膽草、梔子、大黃苦寒之品，當(dāng)歸養(yǎng)血“以靜勝躁”。類似的組方有《保命集·眼目論》中散熱飲子，“治眼赤，暴發(fā)腫”，以防風(fēng)、羌活祛風(fēng)，配黃芩、黃連苦寒之品；久患目疾亦用防風(fēng)，地黃湯“治眼久病昏澀，因發(fā)而久不愈”，強(qiáng)調(diào)久發(fā)而不愈，故在散熱飲子的基礎(chǔ)上加生地黃、當(dāng)歸、人參以養(yǎng)血制躁。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中記載東垣使用防風(fēng)治目疾的經(jīng)驗(yàn)道：“凡眼暴發(fā)赤腫，以防風(fēng)、黃芩為君以瀉火”，組方思想與劉完素之風(fēng)藥加苦寒之品模式相同。從另一個角度可以猜測東垣以風(fēng)藥散陰火的思想可能源于此，有待考證。值得一提的是，防風(fēng)此處不能過于強(qiáng)調(diào)其散熱作用，因?yàn)樵凇侗Ｃく彲冋摗烽_篇，劉完素就提出“瘡瘍者，火之屬，需分內(nèi)外”，并提出了“托里、疏通、行榮衛(wèi)”三法，瘡瘍雖有熱，其后方劑無一使用防風(fēng)，側(cè)面反映了防風(fēng)治目疾重在祛風(fēng)從而散熱的作用。

5 補(bǔ)肝強(qiáng)筋自收持

《保命集·虛損論》對虛損的病機(jī)論述為：“自下而損者，一損損于腎，骨痿不能起于床；二損損于肝，筋緩不能自收持?！苯饎偼?，“治腎損，骨痿不能起于床，宜益精”，組方：萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子，以補(bǔ)腎之品為主。牛膝丸，“治腎肝損，骨痿不能起于床。筋緩不能收持，宜益精緩中”，即是在腎虛損的病機(jī)基礎(chǔ)上損及肝，組方：萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、牛膝、防風(fēng)、白蒺藜、桂枝，即是在金剛丸基礎(chǔ)上加了牛膝、防風(fēng)、白蒺藜、桂枝，因此可以理解為牛膝、防風(fēng)、白蒺藜、桂枝為治肝損之藥，組方以祛風(fēng)舒緩為主，蓋肝喜條達(dá)，取以通為補(bǔ)之義，也印證了前文在泄瀉的治療中，防風(fēng)平肝的作用?！饵S帝素問宣明論方·風(fēng)門》中提及萬靈丸道：“治腎臟一切耳鳴，腰疼筋骨痛”，亦用到防風(fēng)。

6 清利肺氣化痰濁

所謂利肺氣者，當(dāng)化肺痰、消脾實(shí)。因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾之氣機(jī)關(guān)系使然，防風(fēng)可以起到疏導(dǎo)的作用?！侗Ｃ分泻蟹里L(fēng)且具有清利肺氣功效的方劑有四白丹、瀉青丸、防風(fēng)丸。四白丹“能清肺氣，養(yǎng)魄”；瀉青丸，“如素有痰，久病中風(fēng)，津液涌溢在胸中，氣所不利，用獨(dú)圣散吐之，后用利氣瀉火之劑，本方在后”，“津液涌溢在胸中，氣所不利”為其核心病機(jī)；防風(fēng)丸“治痰嗽，胸中氣不清利者”，亦提及“痰”“胸中氣不清利”。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中論防風(fēng)：“療風(fēng)通用，瀉肺實(shí)”，這也強(qiáng)調(diào)了防風(fēng)瀉肺“實(shí)”的作用。在《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》中亦有類似記載，且說得更加明白，“金為土之子，土滿則肺氣壅遏，瀉肺氣，所以消滿。訶子、防風(fēng)、桑白皮、葶藶”，恰也印證了劉完素、張元素在學(xué)術(shù)上的關(guān)聯(lián)性。

7 結(jié)語

世人皆以劉完素善于使用寒涼之劑，而對其擅長使用風(fēng)藥卻多有忽略。通過研究其運(yùn)用防風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，劉完素可謂使用風(fēng)藥的鼻祖，張元素及李東垣對其理論皆有發(fā)展及繼承。劉完素使用防風(fēng)時，“療風(fēng)通用”四字方針貫徹始終，并達(dá)到了融會貫通之境界。值得注意的是，劉完素使用防風(fēng)時并未特別強(qiáng)調(diào)其寒熱之性，如外感風(fēng)寒風(fēng)熱、寒熱之痹癥皆通用防風(fēng)。本文拋磚引玉，期待日后以劉完素使用防風(fēng)為線索，進(jìn)一步探索金元時期諸醫(yī)家的學(xué)術(shù)交融。