趙紅俊，王 芳，盧志娟，焦 玲

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所 國(guó)家級(jí)核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援基地，天津 300192)

我國(guó)及全球的核能事業(yè)正在蓬勃發(fā)展，核能發(fā)展伴隨的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)加大，同時(shí)俄烏沖突引發(fā)的緊張國(guó)際核局勢(shì)也彰顯了核應(yīng)急的重要性。研究并探討核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置流程對(duì)于有效控制、減少或消除核事故造成的人員損傷、保護(hù)公眾健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義[1-4]。為優(yōu)化核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置流程，加強(qiáng)核應(yīng)急專(zhuān)業(yè)救援力量建設(shè)，綜合考慮國(guó)內(nèi)外核應(yīng)急相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)文件中存在的差異，結(jié)合三里島核事故、切爾諾貝利核事故、福島核事故等重大核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)依托筆者所在的國(guó)家級(jí)核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援基地、國(guó)家核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援技術(shù)支持中心及醫(yī)學(xué)救援分隊(duì)平臺(tái)相關(guān)培訓(xùn)演練經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)就嚴(yán)重核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援過(guò)程中“輻射防護(hù)、傷員分類(lèi)、去污洗消、心理干預(yù)”等方面分析探討可能存在的問(wèn)題，并提出操作層面的流程優(yōu)化建議，進(jìn)而提升我國(guó)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力水平。

1 核事故風(fēng)險(xiǎn)及核應(yīng)急現(xiàn)狀

復(fù)雜嚴(yán)峻的國(guó)際形勢(shì)以及蓬勃發(fā)展的核能事業(yè)，給“核應(yīng)急”工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)。根據(jù)原子科學(xué)家公報(bào)(Bulletin of the Atomic Scientists，BAS)公布的數(shù)據(jù)顯示，自20世紀(jì)80年代，全球核彈頭數(shù)量達(dá)到頂峰后，核彈頭數(shù)量大幅下降，但擁有核彈頭的國(guó)家數(shù)量增多[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年初，全球有9個(gè)國(guó)家擁有約1.3萬(wàn)枚核彈頭[6]。同時(shí)，由恐怖分子制作的“臟彈”一旦爆炸可能存在嚴(yán)重的放射性污染；此外，截至2021年底，我國(guó)在運(yùn)核電機(jī)組53臺(tái)，裝機(jī)總?cè)萘烤邮澜绲谌?，在建核電機(jī)組規(guī)模居世界第一。2022年，多個(gè)省份將發(fā)展核電寫(xiě)入政府工作報(bào)告和重點(diǎn)工作計(jì)劃中，我國(guó)核電仍有很大發(fā)展空間。根據(jù)國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)公開(kāi)的綜合核電數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)力堆信息系統(tǒng)(Power Reactor Information System，PRIS)顯示，截至2022年3月1日，全球在運(yùn)核電機(jī)組439臺(tái)，其中壽命超過(guò)30年的有296臺(tái)(占67.4%)，在建核電機(jī)組52臺(tái)[7]。預(yù)計(jì)到2030年，居住在核電站周?chē)?0～50 km范圍內(nèi)預(yù)計(jì)超過(guò)1億人[8]?？傊?，核事故、核威脅或涉核恐怖襲擊的可能性并不能完全排除?；谏鲜鰯?shù)據(jù)以及文獻(xiàn)記載[9]，筆者認(rèn)為嚴(yán)重的核事故可能發(fā)生在如下幾種情況：(1)核電站事故或者受到攻擊；(2)引爆核彈或者簡(jiǎn)易核裝置；(3)臟彈或其他散布裝置；(4)不知情情況下長(zhǎng)期受到隱藏的放射源和放射性核素照射等，這些情況下均可能會(huì)有大批量傷員產(chǎn)生，傷情包括且不限于燒傷、沖擊傷、急慢性放射性損傷、放燒復(fù)合傷、放沖復(fù)合傷等。

根據(jù)IAEA相關(guān)文件建議，考慮到核事故對(duì)人和環(huán)境的影響、對(duì)設(shè)施放射性包容和控制的影響、對(duì)縱深防御能力的影響，《國(guó)際核事件分級(jí)表》將核事件分為七級(jí)，其中1～3級(jí)為事件，不會(huì)對(duì)公眾造成影響，4～7級(jí)為事故，對(duì)公眾造成損傷及影響逐級(jí)增加。0級(jí)屬于偏差，沒(méi)有安全風(fēng)險(xiǎn)，不在核應(yīng)急范圍內(nèi)。我國(guó)核事故分級(jí)也參考IAEA相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)核電站從未發(fā)生過(guò)2級(jí)及以上核事件及核事故[10]。核事故盡管發(fā)生概率極低，一旦發(fā)生將造成嚴(yán)重的環(huán)境污染和人員健康損害，而且心理影響和社會(huì)影響巨大。自2011年，福島核事故發(fā)生后，為更好指導(dǎo)核應(yīng)急工作，IAEA和國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì) (International Commission on Radiological Protection，ICRP) 等國(guó)際機(jī)構(gòu)更新了核事故準(zhǔn)備和響應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和指南。我國(guó)也頒布了多項(xiàng)核應(yīng)急相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如《WS/T 467—2014核和輻射事故醫(yī)學(xué)響應(yīng)程序》《GBZ/T 255—2014核和輻射事故傷員分類(lèi)方法和標(biāo)識(shí)》《GBZ/T 262—2014核和輻射突發(fā)事件心理救助導(dǎo)則》和《GBZ/T 271—2016核或輻射應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)通用準(zhǔn)則》等。2022年2月，我國(guó)國(guó)家應(yīng)急管理部發(fā)布了組建以來(lái)的第一部總體規(guī)劃《“十四五”國(guó)家應(yīng)急體系規(guī)劃》[11]，規(guī)劃中明確指出要加強(qiáng)核生化等專(zhuān)業(yè)救援力量建設(shè)，指出要重點(diǎn)研發(fā)嚴(yán)重核事故應(yīng)急救援技術(shù)與裝備以提升應(yīng)急處置救援能力。目前，由于核事故的特殊性及極端重要性，與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)化學(xué)品、礦山、交通運(yùn)輸、建筑施工等高危行業(yè)不同，對(duì)于重大核事故的應(yīng)急響應(yīng)缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急預(yù)案多為借鑒參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，操作層面上可能存在不適合我國(guó)國(guó)情的情況。

2 核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急流程優(yōu)化

核事故現(xiàn)場(chǎng)救援行動(dòng)包括在輻射劑量率較高的預(yù)防行動(dòng)區(qū)(precautionary action zone，PAZ)中的“傷員搜救”，還包括在輻射劑量率較低，相對(duì)安全的緊急醫(yī)學(xué)應(yīng)急區(qū)(urgent protective action zone，UPZ)[12]中進(jìn)行的“傷員分類(lèi)、現(xiàn)場(chǎng)急救、放射性污染人員的去污處置、公眾及救援人員的心理干預(yù)、現(xiàn)場(chǎng)記錄”等。在UPZ區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍一般分為指揮保障組、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)監(jiān)測(cè)組、體表污染檢測(cè)及分類(lèi)組、去污洗消組、醫(yī)療救治組及心理干預(yù)組等，其中指揮保障組負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)，現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)監(jiān)測(cè)組負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)輻射水平監(jiān)測(cè)、應(yīng)急區(qū)域設(shè)置及人員引導(dǎo)，其余各組分工及UPZ區(qū)現(xiàn)場(chǎng)救援工作流程如圖1所示。

圖1 現(xiàn)場(chǎng)救援工作流程圖

通過(guò)對(duì)比國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)中的差異及經(jīng)驗(yàn)，下面就嚴(yán)重核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援過(guò)程中“輻射防護(hù)、傷員分類(lèi)、去污洗消、心理干預(yù)”四個(gè)方面的具體流程進(jìn)行分析探討。

2.1 個(gè)人防護(hù)

正確使用個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment，PPE)是核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員進(jìn)行自我防護(hù)的必備技能和關(guān)鍵保障?！禬S/T 467—2014核和輻射事故醫(yī)學(xué)響應(yīng)程序》[12]中給出的人員穿防護(hù)服的建議流程與2020年IAEA給出的建議流程[13]略有不同，主要區(qū)別在于佩戴個(gè)人劑量計(jì)的順序，一個(gè)建議在第二步便佩戴，另一個(gè)則建議在倒數(shù)第二步才佩戴，且沒(méi)有明確說(shuō)明個(gè)人劑量計(jì)的種類(lèi)，見(jiàn)表1。筆者建議明確個(gè)人劑量計(jì)的種類(lèi)并合并兩個(gè)流程，將穿防護(hù)服流程增加為9步，即在我國(guó)現(xiàn)有穿防護(hù)服的流程基礎(chǔ)中在第一步完成后增添一步，佩戴熱釋光個(gè)人劑量計(jì)(thermoluminescent personal dosimeter，TLD)或其他徽章個(gè)人劑量計(jì)，并將其穿在防護(hù)服的內(nèi)側(cè)，此外在倒數(shù)第二步佩戴直讀式的個(gè)人劑量報(bào)警儀 (electronic personal dosimeters，EDP)，并將其穿在防護(hù)服外側(cè)，最好掛在易讀取、易取出的頸部。

表1 C級(jí)防護(hù)服穿著流程對(duì)比

需要指出的是，上述防護(hù)服屬于C級(jí)防護(hù)服，僅用于保護(hù)人員皮膚或衣物不受放射性污染，但不能阻止γ射線等外照射。

2.2 傷員分類(lèi)

傷員分類(lèi)在具有大規(guī)模傷亡的核事故中具有解決資源受限的重要作用。搶救生命是首要任務(wù)，因此在現(xiàn)場(chǎng)需選用簡(jiǎn)單、快速的傷員分類(lèi)方法?！禛BZ/T 279—2017核和輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理導(dǎo)則》[14]中傷員分類(lèi)方法只提到判斷非放射性損傷的方法，比如通過(guò)“氣道檢查、呼吸情況、循環(huán)情況、神經(jīng)系統(tǒng)功能、充分暴露檢查”的五步檢傷分類(lèi)法，但是經(jīng)驗(yàn)表明對(duì)于大規(guī)模傷亡時(shí)，上述方法似乎很耗時(shí)，因此國(guó)際上在進(jìn)行初次分類(lèi)時(shí)通常使用簡(jiǎn)明檢傷分類(lèi)法(simple triage and rapid treatment，START)，如圖2所示，其中紅色標(biāo)識(shí)代表重傷員，第一優(yōu)先處理，黃色標(biāo)識(shí)代表中度傷員，第二優(yōu)先處理，綠色標(biāo)識(shí)代表輕度傷員，可延期處理，黑色標(biāo)識(shí)代表死亡人員，最后處理。由于分類(lèi)是貫徹救援全過(guò)程且動(dòng)態(tài)變化的，因此筆者建議第一批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的救援人員采取START分類(lèi)法，快速識(shí)別需要緊急治療及轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，在進(jìn)行二次分類(lèi)及后續(xù)分診時(shí)則不需要再采用STATR這類(lèi)模糊定性法，而是轉(zhuǎn)為定量評(píng)分法。

圖2 START流程圖

需要指出的是，雖然《GBZ/T 255—2014核和輻射事故傷員分類(lèi)方法和標(biāo)識(shí)》[15]中給出了放射性損傷分類(lèi)的建議，但是由于缺乏具體判斷依據(jù)以及無(wú)法快速重建估算劑量，因此該建議無(wú)論是從可行性還是時(shí)效性上都存在較大問(wèn)題及局限。根據(jù)國(guó)際上發(fā)生過(guò)的核事故經(jīng)驗(yàn)表明，盡管劑量評(píng)估對(duì)于應(yīng)急救援決策具有重要作用，但是在緊急情況的初始階段，劑量學(xué)信息非常有限。盡管各國(guó)都在努力提高用于劑量估算的設(shè)備速度，但不得不承認(rèn)，目前還沒(méi)有哪種設(shè)備可以在事故現(xiàn)場(chǎng)立即確定傷員所受的劑量大小，如何準(zhǔn)確和快速評(píng)估個(gè)人劑量仍是學(xué)者們不斷探索的課題。在切爾諾貝利事故中，核電站工人佩戴的TLD出現(xiàn)超出量程而失效的問(wèn)題，而在福島核事故中，核電站工人佩戴的EPD也因海嘯潮濕存在無(wú)法操作的問(wèn)題[16]。核事故現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)急性照射癥狀(acute radiation syndrome,ARS)的判斷，其劑量評(píng)估主要基于不太準(zhǔn)確的且可能受心理影響較大的嘔吐時(shí)間等臨床癥狀，并且只有受到大劑量時(shí)才可能在短時(shí)間內(nèi)有癥狀出現(xiàn)。IAEA指出“在全身照射的情況下，細(xì)胞遺傳學(xué)生物劑量學(xué)是評(píng)估外照射劑量的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于內(nèi)照射劑量，排泄物的生物測(cè)定分析以及全身計(jì)數(shù)可以提供劑量評(píng)估的可靠信息”[13]，此外，指出“如果發(fā)現(xiàn)手部、臉部有放射性污染，可以懷疑其可能有放射性核素?cái)z入，可通過(guò)鼻拭子快速粗略估算攝入劑量”[17]。因此，筆者建議在核事故現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)僅按傷情分類(lèi)，傷情先不考慮放射問(wèn)題，救治生命是最重要的原則，僅對(duì)非危重患者才能進(jìn)行污染監(jiān)測(cè)和去污，生物樣品釆樣在UPZ外開(kāi)展。

2.3 去污洗消

污染檢測(cè)和去污洗消的目的是防止現(xiàn)場(chǎng)放射性污染進(jìn)一步擴(kuò)散、降低放射性污染人員的損傷。其中，操作干預(yù)水平(operational intervention level，OIL)至關(guān)重要[18]?！禬S/T 467—2014核和輻射事故醫(yī)學(xué)響應(yīng)程序》[12]中給出了需要去污處置的皮膚放射性污染的OIL，《GBZ/T 271—2016核或輻射應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)通用準(zhǔn)則》[19]中也給出了參考IAEA的需要去污處置的皮膚放射性污染的OIL。表2列出了兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中OIL的區(qū)別，其中γ劑量率均是在距表面10 cm處進(jìn)行測(cè)量的，而對(duì)于表面污染兩者給出的單位不同。筆者建議在今后的標(biāo)準(zhǔn)中盡可能統(tǒng)一單位，目前建議參考使用相對(duì)較新時(shí)間發(fā)布的GBZ/T 271標(biāo)準(zhǔn)，使用每秒計(jì)數(shù)(即cps)這個(gè)單位。

表2 去污處理的OIL水平對(duì)比表

需要注意的是，在以往的核事故中污染監(jiān)測(cè)記錄往往被忽略或者由于隊(duì)列較長(zhǎng)，污染監(jiān)測(cè)都在短時(shí)間內(nèi)完成而沒(méi)有時(shí)間準(zhǔn)確進(jìn)行記錄，其實(shí)記錄表面污染水平對(duì)于劑量評(píng)估具有重要意義，因此筆者建議在去污洗消區(qū)內(nèi)增設(shè)記錄人員或利用科技信息手段使測(cè)量與記錄同步進(jìn)行。

2.4 心理干預(yù)

心理健康是核事故發(fā)生后導(dǎo)致殘疾、身體發(fā)病率和死亡率的最大公共衛(wèi)生問(wèn)題。比如，1979年3月28日，位于美國(guó)的三里島核電站發(fā)生了5級(jí)核事故，放射性氣體和碘釋放到空氣中，沒(méi)有死亡報(bào)告，但有20萬(wàn)人口自愿進(jìn)行撤離；1986年4月26日，位于前蘇聯(lián)現(xiàn)烏克蘭的切爾諾貝利核電站發(fā)生7級(jí)核事故，28人死亡，在最初的12小時(shí)內(nèi)，就有132人住院，350人接受了檢查和治療，499人被懷疑患有ARS，最終134名第一天就確診 ARS，疏散了核電站周?chē)?0 km區(qū)域的人員，據(jù)后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在切爾諾貝利核事故中那些認(rèn)為自己健康受到影響的公眾患焦慮、抑郁比例明顯高于認(rèn)為自己健康沒(méi)有受到影響的公眾，且健康狀況更差；2011年3月11日，位于日本的福島第一核電站發(fā)生7級(jí)核事故，雖沒(méi)有ARS確診，但疏散了核電站周?chē)?0 km區(qū)域內(nèi)的人員。據(jù)統(tǒng)計(jì)，福島核事故中當(dāng)年出現(xiàn)抑郁癥的避難者比例達(dá)14.6%，約為日本同期總?cè)丝谥谢家钟舭Y比例的5倍[20]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，除了實(shí)際放射損傷對(duì)認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生影響外，持久性心理因感知輻射暴露而產(chǎn)生的壓力也可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[21]。因此，國(guó)際一致認(rèn)為核事故最大的影響是對(duì)公眾的社會(huì)心理影響，并提出多項(xiàng)早期心理干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)。《GBZ/T 262—2014核和輻射突發(fā)事件心理救助導(dǎo)則》[22]中指出心理救助是應(yīng)急救援及其醫(yī)學(xué)救援工作的組成部分，并給出了綱領(lǐng)性指導(dǎo)意見(jiàn)，但是由于心理救援的復(fù)雜特殊性，并沒(méi)有給出具體操作流程建議。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《心理急救:現(xiàn)場(chǎng)工作人員指南》[23]指出心理急救(Psychological First Aid，PFA)并非只有專(zhuān)業(yè)人員可操作，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的人員都可以做PFA，并給出了一些具體操作層面的建議。結(jié)合核事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)及指南建議，筆者建議在核事故現(xiàn)場(chǎng)遵循以下流程開(kāi)展心理干預(yù)：

(1)PFA準(zhǔn)備階段。了解核事故危害、了解現(xiàn)場(chǎng)是否安全、了解核事故應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)可用的服務(wù)和支持。

(2)PFA行動(dòng)階段?？蓤?zhí)行“一看、二聽(tīng)、三幫”流程?！翱础敝饕怯^察對(duì)方的身體癥狀(是否有顫抖、頭疼、悲傷、困惑、發(fā)呆等表現(xiàn))?！奥?tīng)”主要是詢(xún)問(wèn)聆聽(tīng)對(duì)方的需求，幫助其保持冷靜?！皫汀敝饕前槠涮峁┱鎸?shí)、準(zhǔn)確的信息、幫助滿足基本需求和獲得服務(wù)、幫助處理力所能及的問(wèn)題、幫助與親人團(tuán)聚等。

需要注意的是不要強(qiáng)迫任何人做PFA，需要讓人們明白，即使他們現(xiàn)在拒絕幫助，他們?nèi)匀豢梢栽谖磥?lái)獲得幫助。

3 結(jié)語(yǔ)

核應(yīng)急作為核能事業(yè)健康發(fā)展的重要保障，研究并探討核事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置流程的優(yōu)化有利于有效控制、減少或消除核事故造成的人員損傷，保護(hù)公眾健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。筆者建議在核事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行“傷員分類(lèi)”和“去污洗消”時(shí)，尤其處理批量傷員時(shí)，一定要遵循救命優(yōu)先原則，做好污染控制下的傷情控制，并盡可能多地獲取必須的生物樣本和數(shù)據(jù)信息等，同時(shí)在日常培訓(xùn)中要加大應(yīng)急救援人員在“輻射防護(hù)”和“心理干預(yù)”方面的內(nèi)容比重。

優(yōu)化核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急操作流程，增強(qiáng)日常演習(xí)的可操作性、有利于切實(shí)提升核應(yīng)急專(zhuān)業(yè)救援力量的能力提升。同時(shí)，需要指出的是核事故現(xiàn)場(chǎng)總會(huì)出現(xiàn)意外事件，任何應(yīng)急計(jì)劃及流程都需要根據(jù)事故的演變進(jìn)行調(diào)整，因此本文提出的流程也并非是一成不變的，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加以持續(xù)改進(jìn)。