鄒燕紅（Zou Yanhong），廖靜（Liao Jing）?，劉金玲（Liu Jinling），卿麗君（Qing Lijun），林少芒（Lin Shaomang），張智輝（Zhang Zhihui），艾文佳（Ai Wenjia），徐曉艷（Xu Xiaoyan），李培艷（Li Peiyan）

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科，廣州510260；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院護理部，廣州510260；

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾?。?］，下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是最常見的DVT 類型，DVT 的主要不良后果有肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和血栓形成后綜合征（post?thrombotic syndrome，PTS），能明顯影響病人的生活質量，甚至造成死亡。 DVT 常見治療方式包括抗凝治療、藥物溶栓治療等藥物保守治療方法和手術溶栓治療方式，患者通過規(guī)范治療出院后仍需繼續(xù)給予抗凝治療至少3～6 個月，但DVT 患者往往認為出院后疾病的治療已經(jīng)結束，從而忽略了院外繼續(xù)治療的重要性。 有研究顯示，如果患者在患病后的第一年內停止治療，復發(fā)DVT 的風險約為10%［2］，徐曉艷等對363 例VTE 患者調查發(fā)現(xiàn)DVT 復發(fā)率為41.04%［3］。 連續(xù)性的護理干預可以改善DVT 病人的治療依從性，改善生活質量，改善疾病預后，具有良好的經(jīng)濟和社會效益［4］，隨著現(xiàn)代信息化技術的發(fā)展，通過新一代通訊技術可提供使用文字、語音、圖文、視頻等多樣化方式進行在線咨詢及推送健康教育知識，打破傳統(tǒng)延續(xù)護理服務在時間、空間上的限制，便于患者及家屬接受。 我科從LEDVT 出院后患者的實際需求出發(fā)，對2020 年9 月至2021 年11月LEDVT 出院患者實施基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月—2021 年11 月在本院血管外科住院治療的LEDVT 患者為研究對象，在患者入院明確診斷后，將符合入選標準的患者按隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組。 入選標準：①年齡≥18 周歲者；②首次診斷為LEDVT，符合國際診斷標準和我國相關診斷標準［1］；③患者認知能力正常；④有微信賬號，會用智能手機，未參與其他互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理項目；⑤患者自愿加入，并簽署知情同意書。 排除標準：患者合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、凝血機制障礙及妊娠期。

樣本量是根據(jù)兩樣本均數(shù)計算公式N1＝N2＝2［（tα／2＋tβ／2）S／δ］2估算出來的［5］，根據(jù)文獻報道［6］得：δ＝68.52，SC＝88.33。 雙側α ＝0.05，β ＝0.1，查表得tα／2＝1.96，tβ／2＝1.282，代入公式得出兩組各需樣本量為35 例。 考慮到脫落和失訪，擴大樣本量20%，兩組樣本量為42 例。 該項研究已通過了廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2020?hs?12）。

1.2 成立延續(xù)性護理管理小組

科室成立由醫(yī)護共同組成的DVT 出院患者延續(xù)性護理管理小組。 包括護士長1 名、主任醫(yī)生1名、副主任醫(yī)生2 名、主治醫(yī)生1 名，?？谱o士2 名、護理組長1 名、護師2 名，小組成員分工明確，科主任和護士長負責協(xié)調和溝通，解決存在問題，3 名醫(yī)生給予醫(yī)療上專業(yè)性解答，?？谱o士負責在線解答患者護理康復問題，護理組長和2 名護士負責隨訪計劃制定和推送服藥、復診提醒，具體實施延續(xù)性護理。 在文獻回顧的基礎上，通過咨詢醫(yī)學和護理專家、小組會議、頭腦風暴法討論延續(xù)性護理的干預內容，最終建立了基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理服務，見圖1。

圖1 基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理

1.3 建立干預平臺

小組成員聯(lián)合醫(yī)學專家、護理管理專家、信息工程師等建立科室微信公眾號、在線咨詢平臺和互聯(lián)網(wǎng)護理服務平臺。

1.4 實施干預內容

1.4.1 對照組 給予常規(guī)延續(xù)護理。 具體如下：①出院健康宣教：醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，責任護士負責給予患者和家屬派發(fā)DVT 健康知識宣傳手冊，輔以手冊進行健康知識宣教。 ②電話隨訪：出院時告知隨訪時間，派發(fā)隨訪卡，建立患者隨訪檔案并記錄交流情況，在患者出院后1 周、1 個月、3 個月按我院靜脈血栓栓塞癥（VTE）項目小組制定的《DVT 出院患者回訪表》內容進行電話回訪，詢問患者的復查、服藥、并發(fā)癥、下肢癥狀、彈力襪穿著、合并基礎病康復、飲食、活動、生活方式、心理等情況，并根據(jù)患者現(xiàn)存護理問題進行指導。 ③門診隨訪：周三下午、周五上午設血管外科?？谱o士門診，可為患者提供專業(yè)化、面對面一對一指導。

1.4.2 干預組 在常規(guī)延續(xù)護理基礎上實施為期3個月的基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理服務。

（1）知識干預：解決患者和家屬DVT 疾病的認知誤區(qū)，避免盲目治療，為患者提供具權威性、專業(yè)性的健康知識，通過定期的推送，讓患者獲得和掌握這些正確的康復知識。 ①在科室微信公眾號建立健康宣教模塊，包括醫(yī)學科普、醫(yī)學視頻、病例分享、用藥須知、護理園地5 方面內容，并定期更新里面的知識內容，在患者出院前1 天由責任護士指導患者關注公眾號并找到健康宣教模塊。 ②建立血管外科靜脈血栓交流微信群，團隊成員包括主任醫(yī)生1 名、副主任醫(yī)生2 名、主治醫(yī)生1 名、護士長1 名、?？谱o士1 名、主管護師1 名、護師1 名，在醫(yī)生下達出院醫(yī)囑當天由責任護士指導患者掃描二維碼加入。③每周通過血管外科靜脈血栓交流微信群推送圖文、視頻、文章鏈接等多形式科普知識，內容包括DVT 的服藥、飲食、活動、并發(fā)癥觀察和預防知識。

（2）信念干預：通過靜脈血栓交流微信群與在線咨詢，幫助患者樹立正確的信念和積極治療的態(tài)度，進而改變健康相關行為。 邀請患者加入靜脈血栓交流微信群，患者可以找?？谱o士或自己住院時的主管醫(yī)生以發(fā)送文字、語音、圖片、視頻的形式進行在線咨詢，醫(yī)護人員在每天下班后進行回復，同時加強與患者溝通，評估其心理狀態(tài)，了解有無不良情緒，針對存在心理顧慮和焦慮、悲觀等不良情緒的患者，加以鼓勵，促進其保持樂觀態(tài)度，以提高治療疾病的自信心。 群內還會不定期推送健康娛樂內容，以緩解患者及家屬的心情，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，提高其對治療和護理的依從性

（3）行為干預：給患者推送專業(yè)的DVT健康知識，幫助其建立正確、積極的信念，才有可能轉變有益于健康的行為。行為干預包括制定個性化隨訪計益于健康的行為。 行為干預包括制定個性化隨訪計劃和定期追蹤患者的護理問題。 ①個性化隨訪計劃：出院前，護理組長了解患者的個人信息、住院治療恢復情況、抗凝方案等，建立個性化隨訪檔案，同時通過靜脈血栓交流微信群平臺建立患者隨訪計劃模板，設置在患者出院后第1 周、1 個月、3 個月自動推送1 次門診復診和服用抗凝藥物提醒。 ②定期追蹤：逢周日護理組長和2 名護師匯總患者在線咨詢的主要問題、查看每周推文已閱人數(shù)，對未閱者再次提醒并推送，針對患者現(xiàn)存問題給予明確指導，從而提升患者及家屬居家自我護理、自我監(jiān)測病情的能力，促進改變患者的行為方式。

1.5 質量控制方法

統(tǒng)一培訓小組成員生活質量問卷的收集方法，培訓科室公眾號、靜脈血栓交流微信群、互聯(lián)網(wǎng)護理服務等平臺的使用，保證組員解答問題、電話隨訪內容的一致性。 建立患者個人檔案和隨訪卡，嚴格遵循隨訪時間。 患者僅能通過二維碼掃碼關注科室公眾號和加入靜脈血栓交流微信群，并通過醫(yī)院公眾號或隨訪卡二維碼鏈接進入互聯(lián)網(wǎng)護理服務平臺，以避免組間沾染。

1.6 評價指標

（1）主要結局指標：生活質量。 采用李奉玲［7］漢化的靜脈功能不全-生活質量／癥狀量表（VEINES-QOL／SYM）評價患者生活質量，問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.930，Guttman 的折半信度為0.792，重測信度為0.929，由4 個子問卷組成（共25個條目），分別是癥狀（10 個條目）、生理功能（5 個條目）、生理職能（5 個條目）、精神健康（5 個條目），卷，所有項目分值由左到右依次計1 ～6 分，其中條目2、5、6 采用反向計分即6 ～1 分，分數(shù)越高，說明病人的生活質量越高，結局就越好。 收集患者入院時、出院時、出院1、3 個月的生活質量總得分及四個維度的得分。

（2）次要結局指標：DVT 復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、服藥依從性、復診依從性。 DVT 并發(fā)癥包括PE、PTS、下肢潰瘍形成，統(tǒng)計兩組患者出院3 個月內的DVT 復發(fā)例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。 病人服藥依從性、復診依從性采用我院VTE 項目小組制定的《DVT 出院患者回訪表》進行收集。 服藥依從性好是指患者出院3 個月內完全做到遵醫(yī)囑規(guī)范服用抗凝藥物，未做出擅自漏服、停服、改劑量的行為，若患者有漏服、停服、改劑量、服藥療程未達3 個月中任意一項，則為服藥依從性不好。 復診依從性的評價是結合科室醫(yī)療專家記錄患者3 個月內復診要求，有任何一次未遵醫(yī)囑復查為依從性不好。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究采用Epidata3.0 對采集數(shù)據(jù)進行雙輸入，統(tǒng)計學分析采用SPSS22.0 軟件。 計量資料正態(tài)性采用Shapiro-Wilk 檢驗，服從正態(tài)分布采用以均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q25，Q75）］。 以例數(shù)（n）和百分比（%）表示計數(shù)資料。 單次測量服從正態(tài)分布及方差齊性的計量資料的組間比較采用t檢驗，不服從則采用Mann-Whitney U 檢驗，單次測量組內比較差值服從正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗，不服從正態(tài)分布則采用配對符號秩和檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。 組內重復測量比較采用Friedman 檢驗，組間重復測量比較采用廣義估計方程。 檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

最終共83 例患者完成本次研究，其中干預組病例42 例，對照組病例41 例。 對照組1 例因合并嚴重的心血管疾病退出研究。 兩組患者的一般數(shù)據(jù)對比沒有統(tǒng)計學上的差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者生活質量的比較

由兩組患者生活質量各維度得分重復測量比較可知，干預組和對照組患者的生活質量4 個維度均較干預前明顯改善（P＜0.01），并隨著時間進展，生活質量4 個維度得分呈現(xiàn)逐步增高的趨勢；入院時，干預組的癥狀得分、生理職能得分和精神健康得分、生活質量總分均低于對照組（P＜0.05），到干預3 個月后，干預組的生理職能得分、生活質量總分均高于對照組（P＜0.05）；廣義估計方程結果顯示，兩組精神健康得分、生活質量總分的組間效應具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量重復測量比較［M（Q25，Q75）±s］

表2 兩組患者生活質量重復測量比較［M（Q25，Q75）±s］

注：P1 為組內重復測量比較顯著性，采用Friedman 檢驗；P2 為組間重復測量比較顯著性，采用廣義估計方程；a 表示組間比較有差異，P＜0.05。

測量時間癥狀得分干預組對照組生理功能得分干預組對照組生理職能得分干預組對照組精神健康得分干預組對照組總分干預組 對照組入院時41.00（37.75，43.25）44.00（39.00，48.00）a 6.00（5.00，10.0）9.00（5.00，10.00）7.50（6.75，9.00）8.00（7.00，11.00）a 12.00（9.75，17.25）20.66±6.27a 68.00（59.75，73.25）80.73±13.75a出院時41.07±6.02 43.10±5.33 8.00（5.00，10.00）9.00（6.00，9.00）7.50（7.00，9.25）8.00（7.00，11.50）18.98±5.74 21.15±5.81 76.21±11.74 81.46±12.59干預后1 個月46.00（43.00，48.00）47.00（43.00，48.00）9.00（8.00，11.50）10.00（8.00，12.00）11.00（9.00，11.00）10.00（9.00，11.00）23.50（19.00，26.00）25.00（20.00，27.00）91.00（84.50，94.25）90.00±10.10干預后3 個月48.00（46.75，49.00）47.00（45.50，49.00）13.00（10.00，14.00）10.00（9.00，13.00）12.00（11.00，12.00）11.00（9.00，12.00）a 26.00（24.00，28.00）26.00（20.50，28.00）97.38±5.88 92.88 ±1.30a t64.75929.19968.22848.10466.66920.13771.71724.03889.41030.871 P1＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 χ22.0160.0260.6648.8396.082 P20.1560.8730.4150.0030.014

分析兩組生活質量總分隨時間變化可知，兩組生活質量總分在入院時、出院時、出院1 個月和出院3 個月均不相同，且生活質量總分在這4 個時間點上均在升高，干預組升高程度較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量總分隨時間變化兩兩比較

表1（續(xù)）

2.3 兩組患者DVT 復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、服藥依從性、復診依從性的比較

兩組的數(shù)據(jù)分析顯示，干預后，干預組患者復診依從性優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；兩組患者的DVT 復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、服藥依從性無統(tǒng)計學差異，詳見表4。

3 討論

3.1 基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理可改善患者的生活質量

DVT 主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張甚至是股青腫，患者出院后腿部的疼痛和腫脹會持續(xù)一段時間，影響患者的活動。 有研究顯示，DVT發(fā)生2 年后PTS 的發(fā)生率高達20%～50%［8-9］，PTS會導致下肢反復腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，可嚴重影響患者的生活質量，甚至導致死亡［10］。DVT 患者出院后仍需繼續(xù)遵醫(yī)囑進行抗凝治療，短則3～6 個月，長則1 ～2 年，甚至需終身服藥才能達到減輕臨床癥狀、促進下肢靜脈功能恢復的目的，進而減少疾病的復發(fā)風險和并發(fā)癥發(fā)生。 如果患者對疾病的知識缺乏、認知錯誤，導致出院后盲目康復，很可能造成不同程度的病情惡化，并影響患者的生活質量。 因此，需要加強DVT 出院患者的延續(xù)性護理干預。 本研究結果顯示，干預后兩組患者的生活質量均較干預前明顯改善，并隨著干預時間的延長，生活質量得分呈現(xiàn)逐步提高的趨勢，直接原因可能是LEDVT 患者經(jīng)過住院溶栓治療，解除了下肢深靜脈栓塞，下肢腫脹、疼痛癥狀減輕或消失，身體舒適度提高，下肢癥狀、生理職能得到逐步恢復，生活質量有所提升，與李思濛［11］、劉菲等［12］的研究結果一致。

雖然兩組患者的生活質量比干預前均有所提高，但干預組患者在干預前生活質量低于對照組，經(jīng)過干預后，兩組的生活質量得分逐漸接近，并隨著時間推移，干預組的生活質量提高更多。 到出院后第3個月，干預組的生活質量總分高于對照組（P＜0.05），說明基于知-信-行健康教育模式的延續(xù)性護理能更好地改善患者的生活質量。 由于信息化技術的發(fā)展，相關醫(yī)護互聯(lián)網(wǎng)平臺的構建使病人能獲得充足的醫(yī)療資源，與常規(guī)延續(xù)護理相比，該模式更系統(tǒng)、更實用、更具針對性。 通過科室公眾號中的健康宣教資源庫和靜脈血栓交流微信群定期推送的圖文公告、視頻公告，為病人和家屬提供“知”——權威的DVT 康復知識，通過在線咨詢與心理支持樹立“信”——正確、積極的信念和態(tài)度，并通過個性化隨訪計劃進行智能推送服藥和復查提醒、定期追蹤匯總患者疑問和查閱推文情況等促使患者“行”——形成有益于健康的行為，改變不良的生活方式，從而達到提高生活質量的目的。

3.2 基于知-信-行健康教育模式的延續(xù)性護理可提高患者的復診依從性

DVT 的形成是一個復雜的過程，包括血液流變學改變、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)等多種因素綜合作用，許多致病因素都與內分泌調節(jié)、神經(jīng)調節(jié)機制有關，而影響內分泌、神經(jīng)功能狀態(tài)的重要因素恰恰是心理應激反應等高級神經(jīng)活動［13］，積極有效的心理護理及健康教育對疾病的康復和預防復發(fā)具有極其重要的意義。 DVT 病人在院期間由于醫(yī)護人員對其強化健康教育，病人自我管理意識較強，出院后隨著日常生活能力逐漸恢復，心理壓力減輕或消失，久而久之會漸漸淡化對疾病的管理意識和服藥信念，如果出院后沒有系統(tǒng)的延續(xù)性護理，加上患者的遺忘因素，患者可能疏于堅持疾病的后期治療和繼續(xù)預防并發(fā)癥，導致病情反復，出現(xiàn)不良并發(fā)癥。DVT 患者是一個特殊群體，在出院后至少3 個月及以上的抗凝治療過程中，須堅持門診隨診［14］。 線上咨詢不能完全取代線下就診，患者需要定期到線下實體醫(yī)院做進一步的檢查治療和調整抗凝方案，線下就診能充分發(fā)揮醫(yī)護人員對患者康復過程的病情監(jiān)督作用和積極正向的心理鼓勵，并根據(jù)個體治療恢復情況調整抗凝藥劑量，這就要求病人有良好的復診依從性。 研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的職稱和醫(yī)院等級等能顯著影響患者的擇醫(yī)行為，線上咨詢患者不受時間地域的影響更傾向于選擇等級較高城市的醫(yī)生［15］，患者對醫(yī)生的信任和持續(xù)的線上咨詢能加強患者線上持續(xù)咨詢意愿與線下就診意愿［16］。 本研究延續(xù)性護理管理結合線上與線下干預方式，小組納入主任醫(yī)生、患者主治醫(yī)生、?？谱o士、護士長、護理組長等醫(yī)護共同組成的線上咨詢團隊，專業(yè)的醫(yī)護團隊能為患者的后續(xù)治療和護理提供優(yōu)質和精準的服務質量，增加患者的信任度，同時通過靜脈血栓交流微信群每周的圖文公告及智能的復診和服藥提醒，進而對患者線上持續(xù)咨詢與線下就診意愿產生積極影響，線上與線下的結合能進一步加強患者堅持后期的疾病治療和預防并發(fā)癥發(fā)生。 本研究結果顯示干預組精神健康維度改善程度高于對照組（P＜0.05），干預組比對照組的復診依從性更好（P＜0.05），說明此模式對改善患者復診依從性、緩解負性情緒、促進心理健康有明顯意義。

3.3 基于知-信-行健康教育模式的延續(xù)性護理對改善患者的不良結局有待驗證

DVT 的并發(fā)癥主要有PE 和PTS。 致死性PE是最兇險的并發(fā)癥，PTS 是最常見的并發(fā)癥，導致PE 的栓子中90%以上是來源于DVT，20%～50%的病人會發(fā)展為PTS［8-9］。 DVT 的復發(fā)率高，國外文獻報道可高達35.7%（總研究案例為400）［17］，國內文獻報道可高達41.04%（總研究案例為363）［3］。 李思濛［11］認為延續(xù)性護理能提高患者服藥依從性、減少疾病復發(fā)風險，但本研究結果顯示，干預后3 個月，兩組的DVT 復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 雖然DVT 復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率等不良結局未呈現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，但從具體數(shù)據(jù)來看，干預組并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）低于對照組（12.20%），DVT 復發(fā)率（7. 14%） 低于對照組（14.63%），干預組的DVT 復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生均較對照組少，若增加樣本量和延長干預時間，可能會呈現(xiàn)出干預組發(fā)生不良結局明顯少于對照組。 此外，本研究患者的服藥依從性無統(tǒng)計學差異，可能與在院時醫(yī)護人員加強患者服用抗凝藥物的必要性宣教及兩組延續(xù)護理方式均有再次強調服藥的重要性和必要性有關，若改善服藥依從性的評價方法或增加收集多個時間段的服藥依從性，可能會呈現(xiàn)統(tǒng)計學意義。 此模式干預時間3 個月，對于改善患者不良預后和服藥依從性方面有待進一步驗證。

4 小結

綜上所述，DVT 出院患者是一個較為特殊的群體，面對生理和心理等問題，目前相關研究尚未有系統(tǒng)、規(guī)范的DVT 出院患者延續(xù)性護理實施方案，延續(xù)性護理團隊的建設也需要進一步加強。 本研究基于知?信?行健康教育模式的延續(xù)性護理服務具有科學的理論指導，更具科學性、系統(tǒng)性、實用性和可行性，可以促進DVT 出院患者緩解不良情緒，促進健康行為的轉變，提高患者的復診依從性，提升患者的生活質量，同時也打破時間和地域的限制，提高醫(yī)療資源的利用率，具有一定的推廣應用價值。 未來可擴大樣本量、延長干預時間、進行多中心研究，以進一步觀察干預效果。

作者貢獻聲明紅負責研究設計及論文寫作；廖靜負責資料收集、論文指導；劉金玲、卿麗君負責數(shù)據(jù)收集、研究實施；林少芒、張智輝負責論文選題設計、數(shù)據(jù)分析；艾文佳負責資料分析；徐曉艷負責研究質控；李培艷負責數(shù)據(jù)收集；所有作者均閱讀修改確認最終版稿件

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突