李奕萍，張新

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心眼科，四川 綿陽(yáng) 621000)

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是與年齡有關(guān)的眼科增生性疾病，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，可能與促進(jìn)血管新生相關(guān)因子的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[1]。IMEM多發(fā)于老年人群，是損害其視力的重要原因之一[2]。玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是眼科顯微高精手術(shù)，可切除渾濁玻璃體、緩解視網(wǎng)膜牽拉，達(dá)到提高屈光間質(zhì)透明度、復(fù)位視網(wǎng)膜的目的，恢復(fù)視功能，是臨床IMEM治療的常用手段[3]。但PPV操作精細(xì)且復(fù)雜，出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)野不清將降低病變處理質(zhì)量和效率[4]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作為糖皮質(zhì)激素，具有長(zhǎng)且持久的抗敏、抗炎效果，近年來(lái)常被用于PPV中，發(fā)揮輔助標(biāo)記玻璃體、抑制增生等作用[5]。但關(guān)于玻璃體腔注射TA是否可有效提高PPV治療IMEM中的療效和安全性尚無(wú)定論，且缺乏有關(guān)機(jī)制的深入研究[6]?；诖?，本研究擬分析玻璃體腔注射TA聯(lián)合PPV對(duì)IMEM的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的110例IMEM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IMEM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)單眼病變；(3)擬行PPV治療；(4)知情同意參與研究，且配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃斑前膜伴全層或板層黃斑裂孔者；(2)合并葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響黃斑功能和結(jié)構(gòu)的疾病者；(3)繼發(fā)性黃斑前膜者；(4)有糖皮質(zhì)激素類藥物長(zhǎng)期治療史者；(5)有眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)史者；(6)存在PPV或TA治療禁忌癥者。按療法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究符合倫理且通過(guò)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組患者予以PPV治療，儀器為美國(guó)Alcon公司標(biāo)準(zhǔn)23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)操作系統(tǒng)，用3 mL的2% 利多卡因行球后阻滯麻醉，睫狀體平坦部三通道入路，行玻璃體切割、黃斑前膜剝除、上下血管間內(nèi)界膜剝除操作。觀察組PPV治療方式同對(duì)照組，但在切除玻璃體后用套管針向玻璃體腔中注射2 mL的TA 1 mL∶40 mg。兩組PPV均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，1～2 滴/次，4～6 次/d，持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)兩組術(shù)眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)、黃斑中心凹內(nèi)異位層(ectopic inner foveal layer，EIFL)+外叢狀層厚度及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)水平，并觀察術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，BCVA用Snellen視力表檢測(cè)，其結(jié)果轉(zhuǎn)化為最小分辨視角(minimum angle of resolution，MAR)對(duì)數(shù)視力(LogMAR)；CMT用光相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT 5000，德國(guó)蔡司)檢測(cè)；EIFL+外叢狀層厚度用OCT中的“卡尺”功能進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量；VEGF、HIF-1α用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物)，血樣為空腹外周靜脈血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BCVA比較

術(shù)前，兩組BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組BCVA均較術(shù)前顯降低(P<0.05)；且觀察組BCVA均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組BCVA比較

2.2 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較

術(shù)前，兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組CMT、EIFL+外叢狀層厚度均較術(shù)前降低(P<0.05)；且觀察組CMT、EIFL+外叢狀層厚度均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較

2.3 兩組患者血清VEGF、HIF-1α水平比較

術(shù)前，兩組血清VEGF、HIF-1α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組血清VEGF、HIF-1α水平均較術(shù)前降低(P<0.05)；且觀察組血清VEGF、HIF-1α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清VEGF、HIF-1α水平

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%(5/55)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為23.64%(13/55)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

IMEM是臨床眼科常見(jiàn)疾患，病因尚不明確，通常認(rèn)為與視網(wǎng)膜細(xì)胞向黃斑區(qū)遷移聚集有關(guān)，可損傷患者視力，甚至引起失明[8]。經(jīng)PPV剝除黃斑前膜是IMEM治療的常用方式，但臨床發(fā)現(xiàn)，仍存在10%～30%的患者在手術(shù)成功的前提下視力未得改善[9]。黃斑水腫和EIFL持續(xù)存在是患者術(shù)后視力差的常見(jiàn)原因，炎癥反應(yīng)可能與之相關(guān)[10]。TA為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，可抑制巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞移行、穩(wěn)定溶酶體膜、調(diào)節(jié)體液免疫、抑制巨噬細(xì)胞處理抗原等，進(jìn)而發(fā)揮強(qiáng)效抗炎作用[11]，還可通過(guò)減少肥大胞顆粒釋放組織胺來(lái)緩解血管舒張、提高血管敏感性來(lái)減輕局部充血和體液外滲等途徑來(lái)減輕局部組織水腫[12]，另外，TA還可直接抑制纖維母細(xì)胞的DNA，避免形成肉芽組織，抑制增生[13]。因此，在玻璃體腔內(nèi)注射TA是促進(jìn)PPV術(shù)后患者術(shù)眼局部炎癥、水腫、組織結(jié)構(gòu)異常的改善的合理選擇。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)BCVA及CMT、EIFL+外叢狀層厚度均明顯低于對(duì)照組，表明玻璃體腔注射TA聯(lián)合PPV可有效減輕IMEM患者術(shù)后黃斑水腫，修復(fù)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)，改善患者術(shù)后視力。王麗英等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)界膜剝除治療繼發(fā)性黃斑前膜時(shí)，增加玻璃體腔注射TA可加速黃斑區(qū)局部代謝，促進(jìn)水腫消散，利于視功能恢復(fù)。Chatziralli等[15]在IMEM合并黃斑水腫患者的玻璃體腔中注入地塞米松也取得了同樣效果，但是地塞米松藥效時(shí)間不如TA長(zhǎng)，對(duì)黃斑水腫僅有治療而無(wú)預(yù)防作用。

IMEM的病因病機(jī)雖然尚未明晰，其發(fā)生發(fā)展可能與促進(jìn)血管新生相關(guān)因子的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[16]。VEGF具有誘導(dǎo)體內(nèi)血管新生的重要作用，參與了血管生成依賴性疾病如癌癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變等的發(fā)生發(fā)展，VEGF過(guò)表達(dá)與視網(wǎng)膜血管及脈絡(luò)膜新生密切相關(guān)[17]。抗VEGF治療對(duì)多種黃斑變性、水腫、脈絡(luò)膜新生血管等疾病均具有較好的效果[18]。HIF-1α是決定HIF-1活性的唯一亞單位，對(duì)缺氧刺激敏感，且參與多種缺氧相關(guān)生理反應(yīng)。視網(wǎng)膜缺氧將增加VEGF的表達(dá)，HIF-1α則在此過(guò)程中作為核轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子而起到重要作用[19]。王雪等[20]發(fā)現(xiàn)，HIF-1α在增生性玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者中得水平較正常人群明顯更高，參與了疾病的發(fā)生。因此，降低IMEM患者VEGF、HIF-1α水平對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)血清VEGF、HIF-1α水平低于對(duì)照組，表明增加玻璃體腔注射TA可有效降低患者血清VEGF、HIF-1α水平，從而有利于康復(fù)進(jìn)展。相關(guān)研究[21]也證實(shí)了，TA可顯著抑制人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的VEGF、HIF-1α表達(dá)，有效防止視網(wǎng)膜相關(guān)疾病血管新生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示在PPV治療IMEM時(shí)增加玻璃體腔注射TA可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能得益于TA的抗炎、緩解組織水腫等作用，還可能是由于TA可通過(guò)增加玻璃體中纖溶酶原激活物抑制劑1濃度并降低組織纖溶酶原激活物及尿激酶纖溶原激活物濃度來(lái)抑制局部出血，發(fā)揮止血作用，降低術(shù)后視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。

綜上，在PPV治療IMEM中增加玻璃體腔注射TA可明顯提高患者術(shù)后術(shù)眼視力，促進(jìn)黃斑解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且降低血清VEGF、HIF-1α水平可能是其作用機(jī)制之一。