王麗恒，王貴霞，劉婧，何明，謝寧

(川北醫(yī)學(xué)院,1.附屬醫(yī)院感染科；2.附屬醫(yī)院胃腸外一科；3.醫(yī)學(xué)檢驗系；4.附屬醫(yī)院檢驗科；5.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，四川 南充 637000)

醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)在搶救危重病患者生命中發(fā)揮著重要作用。由于ICU患者具有病情危重復(fù)雜、免疫力低下、接受侵入性操作較多等特點而成為醫(yī)院感染高發(fā)人群。美國調(diào)查[1]顯示總體院內(nèi)感染發(fā)生率為4%,而ICU高達9%～20%。高慶林等[2]研究發(fā)現(xiàn)，2014～2018年間ICU患者醫(yī)院感染率為4.01%～5.69%，且革蘭陰性菌(G-菌)、革蘭陽性菌(G+菌)和真菌占比分別為69.87%、18.91%和11.22%。另一方面，隨著抗菌藥的廣泛使用，病原菌耐藥性問題日益突出，尤以ICU為甚[3-4]。由于不同國家不同區(qū)域不同醫(yī)院ICU的病原菌耐藥性及耐藥菌的爆發(fā)流行存在差異[5-7]，因此，對特定醫(yī)院ICU病原菌分布及耐藥性進行實時監(jiān)測對臨床合理用藥提高救治效果具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

本研究菌株均來自于2019年1月至2021年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治綜合ICU患者的各類標(biāo)本，包括痰液(痰液、氣管吸取物、支氣管肺泡灌洗液)、血液、膿液、腹腔積液、胸腔積液、腦脊液、尿液、陰道分泌物、尿道分泌物、糞便、組織等。同一患者相同標(biāo)本多次分離到的重復(fù)株以首次分離株計入。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的分離、培養(yǎng)與鑒定 細菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，細菌鑒定與藥敏試驗經(jīng)VITEK MS微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)和VITEK 2-Compact全自動鑒定及藥敏試驗儀(法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)鑒定，按照當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果。

1.2.2 質(zhì)量控制 藥敏試驗質(zhì)控菌銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SigmaStat.3.1軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。病原菌按G-菌、G+菌和真菌進行統(tǒng)計，各菌種分布比例按[n(%)]描述、藥敏結(jié)果以耐藥率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU感染病原菌的分布

2.1.1 2019～2021年ICU檢出G+菌、G-菌及真菌數(shù)量和占比 2019～2021年ICU檢出G+菌、G-菌和真菌數(shù)年構(gòu)成比比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中G+菌2019年所占比最高；G-菌2020年占比最高；真菌2021年占比最高。見表1。

表1 2019-2021年ICU G+菌、G-菌及真菌檢出情況比較[n(%)]

2.1.2 2019-2021年常見病原菌種類及占比 前10位病原菌占當(dāng)年病原菌總數(shù)的70%以上，排前兩位的均是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，但第3位開始，病原菌種類及其檢出率隨年度發(fā)生改變。見表2。3年間,前5位G+菌和G-菌的種類保持穩(wěn)定，但各菌種位次逐年稍有變化，其合計占比均于2021年降至最低。但前5位G+菌3年總檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.637,P=0.268)；G-菌三年總檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2021年最低(χ2=16.613,P<0.001)。見表3及表4。

表2 2019-2021年ICU位列前十位病原菌檢出率(%)

表3 2019-2021年ICU位列前五位G+菌檢出率(%)

表4 2019-2021年ICU位列前五位G-菌檢出率(%)

2.1.3 標(biāo)本中主要病原菌的分布 送檢標(biāo)本中病原菌構(gòu)體化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=299.570,P<0.001),其以痰液占比最高，其后依次為血液、膿液、腹腔積液、尿液(P<0.05)。各標(biāo)本菌株數(shù)占比由高到低依次為痰液、血液、膿液、腹腔積液、尿液(P<0.05)。除腹腔積液外，多數(shù)標(biāo)本中病原菌均以G-菌為主(P<0.05)。見表5。

表5 標(biāo)本中G+菌、G-菌及真菌的數(shù)量及占比[n(%)]

除屎腸球菌和糞腸球菌外，其余病原菌均在痰液中的檢出率最高(P<0.05)。血液、膿液、尿液和腹腔積液中主要以大腸埃希菌、屎腸球菌和糞腸球菌較為多見(P<0.05)。見表6。

表6 2019-2021年ICU主要病原菌在標(biāo)本中的分布(%)

2.2 病原菌的耐藥性

2.2.1 G+菌的耐藥率 4種G+菌對抗菌藥的平均耐藥率高低依次屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌。見表7。

表7 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率(%)

2.2.2 G-菌耐藥率 4種G-菌株對頭孢曲松的平均耐藥率最高，替加環(huán)素最低。各菌株平均耐藥率由高到低依次為：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。見表8。

表8 ICU分離的四種G-菌的耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌2021年年平均耐藥率較前降低(P<0.05)，其余病原菌的年平均耐藥率無統(tǒng)計學(xué)差異。見圖1。

3 討論

ICU是集中收治病情危重患者的病房。由于多數(shù)患者需采用有創(chuàng)性診療手段并廣泛使用廣譜抗菌藥，增加了醫(yī)源性感染的機會，多重耐藥菌感染問題日漸突出，導(dǎo)致醫(yī)療費用及病死率增加等嚴重后果[8-9]。資料顯示，多重耐藥菌無論在總體流行還是特定類型病原體流行方面存在明顯的區(qū)域和醫(yī)院間的差異性[5,10-11]。因此，及時調(diào)查掌握各地區(qū)各醫(yī)院病原菌的流行情況及其耐藥性現(xiàn)狀，方能做到正確施策。

本研究發(fā)現(xiàn)，近3年ICU檢出的病原菌以G-菌為主，G+菌占比逐年下降，而真菌占比呈增加趨勢，且有兩種念珠菌于2021年進入檢出率前10位，真菌感染需引起重視。屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬合稱為 ESKAPE病原體,是醫(yī)院感染中最常見的條件致病菌[12]。本院近3年分離病原菌64-70種，其中位列檢出率前10位的病原菌占當(dāng)年病原菌總數(shù)的七成以上，ESKAPE病原體位列其中；雖然排列前五位的G+菌和G-菌的位次逐年變化，但細菌種類保持穩(wěn)定，提示這些細菌是ICU患者感染的主要病原菌。本院ICU以呼吸道感染最為常見，其感染病原體種類繁多，涉及到G+菌、G-菌及真菌等多種致病菌，針對重癥呼吸道感染治療時需注意覆蓋到上述病原菌；血液、膿液、尿液和腹腔積液中以大腸埃希菌、屎腸球菌和糞腸球菌較為多見，在取得病原學(xué)資料前治療上述部位的感染時可根據(jù)情況經(jīng)驗性選用針對細菌的藥物。

病原菌耐藥性是臨床治療面臨的棘手問題。本研究結(jié)果表明，革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌中MRSA占比較高，在無藥敏結(jié)果時可首選萬古霉素、利奈唑胺；肺炎鏈球菌及糞腸球菌對青霉素敏感；屎腸球菌對青霉素高度耐藥，治療上首選萬古霉素或利奈唑胺，但需要警惕的是已分離到屎腸球菌對萬古霉素的耐藥菌株。在革蘭陰性菌中，除嗜麥芽窄食單胞菌外，其它4種主要病原菌的耐藥性較為嚴重，從藥物角度看，4種G-菌對頭孢曲松的耐藥率最高，替加環(huán)素最低，其余抗菌藥均在30%以上；從細菌角度看，鮑曼不動桿菌對五類(頭孢菌素類、青霉素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類)藥物的耐藥率高達67.5%～100%，且近三年該菌對所試抗菌藥的平均耐藥率維持高位，提示其多重耐藥現(xiàn)象嚴重。資料[13]顯示，鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌比較，前者更常導(dǎo)致ICU感染爆發(fā)且死亡率更高，因此需警惕耐藥鮑曼不動桿菌感染在本院ICU爆發(fā)流行。除替加環(huán)素外，肺炎克雷伯菌對其它藥物的耐藥率也在40%以上。相對而言，銅綠假單胞菌和大腸埃希菌分別有5種抗菌藥的耐藥率低于10%，可作為此兩種細菌感染的單一或聯(lián)合用藥的首選藥。由于紋帶棒狀桿菌未做藥敏試驗，而真菌納入藥敏試驗的標(biāo)本數(shù)較少，故本文未呈現(xiàn)。

抗菌藥暴露是細菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。由于耐藥基因可通過克隆傳播，也可通過質(zhì)粒轉(zhuǎn)移在不同菌種和菌株間傳遞而造成耐藥性傳播[11]。有研究[14-15]證明G-菌耐藥變化趨勢與這些藥物的使用強度有關(guān)。Munck 等[16]最近發(fā)現(xiàn)，短期(72小時內(nèi))使用抗菌藥未改變ICU患者腸道定植菌的耐藥性模式，即不影響“降低細菌耐藥性”的管理目標(biāo)。本研究顯示，除鮑曼不動桿菌外，其它4種細菌的年平均耐藥率呈下降趨勢，是否與醫(yī)院抗菌藥使用強度降低有關(guān)，有待進一步分析。另一方面，ICU物品表面、洗手池是多重耐藥菌的“貯庫”，可形成細菌生物膜并導(dǎo)致耐藥基因在不同菌種間傳遞，從而引起接觸性耐藥菌感染與傳播[17]。強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生、嚴格環(huán)境消毒、移除洗手池、慎用抗菌藥、引入“無水化”護理(‘water-free’ patient care)等綜合措施能有效降低ICU患者感染率及細菌耐藥性[18-22]。Lin等[23]采用“失效模式及效應(yīng)分析”方法精準(zhǔn)關(guān)注ICU護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在降低ICU患者多重耐藥菌感染發(fā)生率和死亡率方面取得了實際效果，可以借鑒。