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        頭恥距和股骨頭直徑評估嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床價值

        2023-01-05 02:14:48張亞萍廖珍蘭楊萍
        川北醫(yī)學院學報 2022年12期
        關(guān)鍵詞:髖臼敏感度股骨頭

        張亞萍,廖珍蘭,楊萍

        (內(nèi)江市第一人民醫(yī)院超聲科,四川 內(nèi)江 641000)

        發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是較常見的嬰幼兒發(fā)育性關(guān)節(jié)疾病,早期診斷并及時干預是獲得良好預后的關(guān)鍵,超聲檢查在嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dislocation of the hip,DDH)篩查中起著舉足輕重的作用[1-2]。既往臨床中多采用Graf法聯(lián)合Harcke法動靜態(tài)相結(jié)合對嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估,但僅從生物學角度對DDH髖關(guān)節(jié)進行觀察,對DDH嬰兒及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)形態(tài)學研究相對較少,且Harcke法用于評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺少具體的量化評判指標。因此,本研究采用高頻超聲對臨床可疑DDH嬰兒進行Graf分型并評估穩(wěn)定性,通過測量頭恥距及股骨頭直徑定量顯示嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)在形態(tài)學上的異常,評估兩個指標及兩指標聯(lián)合對嬰兒DDH和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價值。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選取2019年5月至2021年12月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的疑似DDH嬰兒337例(674髖)進行超聲檢查,就診年齡為出生后1 d~6個月。其中男嬰139例,女嬰198例;最小年齡2 d,最大年齡178 d。本研究已通過內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批(批號為201904)。納入標準[3]:具有DDH發(fā)病高危因素(臀位妊娠、女嬰、初產(chǎn)、DDH家族史、伴有其他新生兒骨骼疾病)或臨床檢查異常(大小腿兩側(cè)不對稱;雙側(cè)臀部增寬;臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深、上移不對稱;患肢活動少等)。排除標準:(1)病理性髖關(guān)節(jié)脫位;(2)下肢畸形、腦癱等引起的繼發(fā)性DDH;(3)有髖關(guān)節(jié)治療史嬰兒。

        1.2 儀器

        采用飛利浦EPIQ5及飛利浦Affnity50彩超機,L12-5高頻線陣探頭,頻率5~12 MHz,機器上均配置有髖關(guān)節(jié)超聲測量系統(tǒng)。

        1.3 方法

        (1)Graf法[4]分型:家長扶持下使受檢嬰兒側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)位于自然中立位,輕度屈曲內(nèi)旋,高頻彩超探頭放置于股骨頭大轉(zhuǎn)子外側(cè),從冠狀切面上觀察股骨頭與髖臼。以能夠顯示此七點確定為標準超聲切面:滑膜皺褶、關(guān)節(jié)囊、平直髂骨、軟骨和盂唇、骨性髖臼、髂骨下緣點、軟骨與骨界面。于標準切面上靜態(tài)測量α角、β角,并進行Graf分型(Ⅰ~Ⅳ型),Ⅰ型、Ⅱa型為正常髖關(guān)節(jié),其他類型(Ⅱb、Ⅱc、D、Ⅲ、Ⅳ型)為DDH髖關(guān)節(jié)[5-6]。對Graf Ⅲ型、Ⅳ型患兒不作標準切面要求,無法測量β角。(2)Harcke法[7]判斷穩(wěn)定性:患兒中立位屈髖90 °,探頭垂直于中立位冠狀切面,從髖關(guān)節(jié)外側(cè)橫切面超聲圖像上觀察屈髖內(nèi)收及外展髖關(guān)節(jié)后股骨頭的位置及相應運動。探頭稍向后移動,獲取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)橫切面超聲圖像,然后行Barlow試驗和Ortolani試驗。若股骨頭與骨性髖臼之間的位置關(guān)系發(fā)生變化則判定為不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié),否則判定為穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。(3)頭恥距測量[8]:行Barlow試驗時向髖臼外后方加壓之后測量股骨頭軟骨表面至恥骨軟骨表面之間的距離,即頭恥距。(4)股骨頭直徑測量:中立位冠狀切面上,以髂骨外板延長線作為參考基線,分別沿股骨頭的內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣作兩條與基線的平行切線,測量股骨頭內(nèi)、外側(cè)緣切線的間距,即股骨頭直徑。檢查小兒髖關(guān)節(jié)時需經(jīng)科內(nèi)兩名工作5年以上肌骨超聲亞專業(yè)組醫(yī)師判定為標準切面后,測量3次所取平均值數(shù)據(jù)才能納入本研究;穩(wěn)定性試驗需同時經(jīng)該兩名醫(yī)師判定一致時才能將髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性納入研究。

        1.4 統(tǒng)計學分析

        2 結(jié)果

        2.1 超聲篩查DDH和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)情況

        Graf法診斷正常髖關(guān)節(jié)625個(92.73%),DDH 49個(7.27%)。Harcke法判斷穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)631個(93.62%),不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)43個(6.38%)。超聲檢測正常髖關(guān)節(jié)和DDH髖關(guān)節(jié)、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。見圖1-圖4。

        2.2 DDH髖關(guān)節(jié)組和正常髖關(guān)節(jié)組的頭恥距、股骨頭直徑

        結(jié)果顯示,與Graf正常髖關(guān)節(jié)相比,DDH髖關(guān)節(jié)頭恥距增大,股骨頭直徑減小,兩組組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 DDH髖關(guān)節(jié)和正常髖關(guān)節(jié)組頭恥距、股骨頭直徑比較

        2.3 不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組的頭恥距、股骨頭直徑

        與穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)相比,不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)頭恥距增大,股骨頭直徑減小,組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組頭恥距、股骨頭直徑比較

        2.4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對嬰兒DDH的診斷價值分析

        頭恥距診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.846,敏感度69.3%,特異度98.1%;股骨頭直徑診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.880,敏感度73.5%,特異度92.5%;兩指標聯(lián)合診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC為0.969,敏感度98.0%,特異度70.2%。兩者聯(lián)合的AUC值最大。見表3及圖5。

        表3 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對嬰兒DDH的診斷價值

        2.5 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價值分析

        頭恥距診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.883,敏感度為72.1%,特異度為97.3%。股骨頭直徑診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.853,敏感度為74.4%,特異度為92.1%。兩指標聯(lián)合診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.961,敏感度為97.7%,特異度為73.7%。兩者聯(lián)合高于單一指標。見表4及圖6。

        表4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價值

        3 討論

        DDH是嬰幼兒時期較常見的骨關(guān)節(jié)病變,若不能早期診斷盡早治療可能會引發(fā)退行性關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能障礙、慢性疼痛等相關(guān)疾病或留下永久性殘疾[9]。嬰兒6個月內(nèi),軟骨性髖關(guān)節(jié)不能被X線識別。而超聲檢查能夠清楚觀察髖關(guān)節(jié)的骨、軟骨和孟唇等形態(tài),判斷關(guān)節(jié)位置并測量結(jié)構(gòu)參數(shù),評估股骨頭發(fā)育從而明確髖關(guān)節(jié)是否有異常[10]。由于具有無創(chuàng)無輻射、經(jīng)濟簡便和較高的敏感性、特異度等諸多特點,因此超聲已經(jīng)成為臨床上6個月內(nèi)嬰兒DDH早期診斷的首選影像學方法[11]。

        1980年奧地利學者Graf首次采用靜態(tài)超聲法診斷DDH,Graf法為DDH提供了規(guī)范的診斷標準及詳盡的分型方式。但Graf法為靜態(tài)方法,僅僅從生物學角度對嬰兒髖臼進行評估,未能從形態(tài)學上對DDH進行分析,也不能對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作出判斷。而且Graf法檢查需要接受系統(tǒng)培訓,對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)認識不清或圖像獲取不標準時,測量結(jié)果的可重復性較差[12]。1984年美國學者Harcke提出對嬰兒髖關(guān)節(jié)進行動態(tài)超聲檢查。Harcke法將嬰兒髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展后通過Barlow試驗和Ortolani兩種試驗實時動態(tài)顯示頭臼位置關(guān)系的變化,評價髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,判斷髖關(guān)節(jié)脫位情況和可否復位,對于早期動態(tài)評估DDH髖關(guān)節(jié)有重要的意義。但該方法對診斷醫(yī)師的主觀依賴性較強,既往研究中也較少使用客觀量化指標進行評估。

        嬰兒早期髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能并不伴有髖臼的形態(tài)學變化,對髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的早期發(fā)現(xiàn)及干預可以避免晚期嚴重髖臼發(fā)育不良的發(fā)生,也能夠幫助縮短DDH的治療時間和成本,避免不必要的手術(shù)。因此,國內(nèi)外學者們引入了頭恥距來對DDH嬰兒髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及Pavlik吊帶治療的療效進行評估[13]。頭恥距是在屈髖位行Barlow試驗時于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)橫切面超聲圖上測量股骨頭與恥骨的距離,可以定量評價股骨頭向髖臼外的橫向位移,測值越大表明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差,該指標測量較簡單,有較好的重復性[14-15]。國內(nèi)有學者[16]發(fā)現(xiàn),GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)頭恥距的95%參考值范圍為0.15~0.38 cm。國外學者[15]發(fā)現(xiàn),側(cè)臥位測量頭恥距高于閾值4.4 mm時,判定不穩(wěn)定DDH的敏感性為100%,特異性為93%。本研究中發(fā)現(xiàn),和嬰兒正常髖關(guān)節(jié)相比,DDH組髖關(guān)節(jié)頭恥距增大,和嬰兒穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)相比,不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組頭恥距增大;ROC曲線中可見,當頭恥距取值3.275 mm時,對嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能最高(敏感度分別為69.3%、72.1%,特異度分別為98.1%、97.3%,AUC分別為0.846、0.883),表明頭恥距可作為評估嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的一個有效指標。本研究中頭恥距判斷嬰兒DDH及不穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)的閾值低于國外研究數(shù)據(jù),可能與研究對象種族人群不同體質(zhì)有關(guān)。研究學者[17]認為,DDH可導致嬰兒骨化中心出現(xiàn)延遲,而髖臼不穩(wěn)定導致的股骨頭位置變化對股骨頭的生長發(fā)育也有影響,因此通過超聲觀察髖臼形態(tài)、穩(wěn)定性、臼內(nèi)有無軟組織、股骨頭形態(tài)大小等可為臨床醫(yī)師評估DDH程度、選擇不同的治療方式提供重要參考。對于6個月以內(nèi)的小嬰兒,股骨頭軟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)大小可于中立位冠狀切面上通過超聲無創(chuàng)并清晰地顯示,通常測量股骨頭最大直徑評估。既往對于DDH嬰兒股骨頭直徑特別是不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑的研究報道相對較少。本研究中,DDH髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑小于正常髖關(guān)節(jié),不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑小于穩(wěn)定髖關(guān)節(jié),與文獻[18]報道中DDH嬰兒脫位側(cè)股骨頭小于健側(cè)且骨化的程度落后于健側(cè)的結(jié)果相似。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),股骨頭直徑對DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)均有一定診斷價值(AUC分別為0.880、0.853),當股骨頭直徑取值12.35 mm時,對嬰兒DDH的診斷效能最高(敏感度73.5%,特異度92.5%),當股骨頭直徑取值12.15 mm時,對嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能最高(敏感度74.4%,特異度92.1%)。另外,將股骨頭直徑與頭恥距兩指標聯(lián)合應用后可以大大增加對DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能(AUC分別為0.969、0.961,敏感度分別為98.0%、97.7%)。表明聯(lián)合運用頭恥距及股骨頭直徑可作為早期篩查嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的快速、低成本、高靈敏度和特異性的有效方法。

        綜上,頭恥距及股骨頭的超聲測值可有效地幫助評估嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究除了生物學測量之外還結(jié)合了形態(tài)學評估,有利于對嬰兒髖關(guān)節(jié)獲得全面客觀的檢查結(jié)果,為臨床診治提供有價值的信息,且頭恥距及股骨頭直徑測量簡單,操作易行,重復性好,值得基層醫(yī)院推廣。

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