張傳龍，王桂彬，龐 博

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

腫瘤相關(guān)性抑郁是指在惡性腫瘤的診斷、治療過程出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，臨床主要表現(xiàn)為低落、焦慮、煩躁、悲觀、自殺傾向等癥狀[1]。因惡性腫瘤患者自身即可能伴有乏力、低落等表現(xiàn)，因此腫瘤相關(guān)性抑郁在臨床往往難以識別[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。《景岳全書·郁證》中記載：“大抵諸病多有兼郁者?！辈涣记榫w可通過多種心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響腫瘤的生長微環(huán)境，從而直接影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[3]。腫瘤相關(guān)性抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇，肝郁氣滯、氣機不暢是其主要病機。虛、氣、熱均可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病，現(xiàn)基于《傷寒雜病論》條文分析，挖掘張仲景對腫瘤相關(guān)性抑郁的辨治經(jīng)驗，總結(jié)探討經(jīng)方在腫瘤相關(guān)性抑郁中的應(yīng)用。

1 腫瘤相關(guān)性抑郁病因病機

1.1 因虛致郁 《理虛元鑒·知節(jié)》云：“虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能撙節(jié)其精神?！辈糠轴t(yī)家認為郁證的發(fā)病是因為“五臟虧虛?！敝搫诳蓪?dǎo)致情緒異常[4]。《后漢書·劉謝列傳》云：“勞散精神，生長六疾?！睈盒阅[瘤患者自身即存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，經(jīng)化療、放療等攻伐治療后，正氣愈虛，加之惡性腫瘤患者食欲減退或因腫瘤而進食受阻，“神者，水谷之精氣也?！本竦貌坏匠漯B(yǎng)，進而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

1.2 因氣致郁 《類經(jīng)·情志九氣》言：“百病皆生于氣?！?惡性腫瘤患者或終日憂郁，過思而致氣結(jié)；或憤怒暴躁，過怒而致肝傷。誠如《醫(yī)碥·太息》中言：“氣盛而郁則為怒，氣不盛而郁則為太息。”氣盛或氣不盛均可導(dǎo)致肝主疏泄的功能失常，致使氣滯不通，少陽樞機不利，進而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

1.3 因熱致郁 腫瘤患者氣機壅滯而不能宣發(fā)，則致氣郁化火，火擾心神而出現(xiàn)胸悶、焦慮、煩躁等癥狀，正如《通俗傷寒論·傷寒夾證》言：“若氣郁化火，上則胸悶，下則便秘”。此外，熱郁灼津，耗傷陰血，煉液成痰，痰郁而易蒙心神，血少而心神不養(yǎng)，心竅蒙蔽，出現(xiàn)情緒低落等抑郁狀態(tài)，進而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

2 腫瘤相關(guān)性抑郁的經(jīng)方論治

西醫(yī)學(xué)治療腫瘤相關(guān)性抑郁主要采用奧氮平、鹽酸氟西汀等藥物，但存在不良反應(yīng)多、作用時間短等缺點，患者可能出現(xiàn)嗜睡、水腫等癥狀[5]。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁獨具特色。《傷寒雜病論》中“嘿嘿”“心煩”“郁郁微煩”“心悸”“懊憹”“煩驚”“悲傷欲哭”等癥與腫瘤相關(guān)性抑郁臨床表現(xiàn)高度吻合。與單純性抑郁相較而言，腫瘤相關(guān)性抑郁患者存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，其形不足、神不足、精不足尤甚。因此在辨治時仲景亦尤其重視“虛”在腫瘤相關(guān)性抑郁患者中的作用。張仲景應(yīng)用經(jīng)方辨治腫瘤相關(guān)性抑郁分虛郁補之、氣郁和之、熱郁宣之三大治法。

2.1 虛郁補之，重在養(yǎng)心安神 遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“虛則補之”的治療原則，仲景治療“虛郁”時亦以“補”為主，且尤重補益心氣。正如《景岳全書》記載：“凡勞傷虛損,五臟各有所主,而惟心臟最多?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“心者君主之官，神明出焉?！币虼?，養(yǎng)心對于治療腫瘤相關(guān)性抑郁至關(guān)重要，心養(yǎng)神安則抑郁緩解。

柴胡加龍骨牡蠣湯方中記載的“胸滿煩驚”“譫語”等癥狀，乃“心氣素虛”所致，方中以人參、茯苓補益心氣，龍骨、牡蠣潛陽熄風(fēng)，此乃補兼安鎮(zhèn)之法。因此，對于腫瘤相關(guān)性抑郁，尤其平素即心氣易虛患者，該方擁有獨特的治療優(yōu)勢。聶文祎等[6]以系統(tǒng)評價和Meta分析的方式評價近年來柴胡加龍骨牡蠣湯治療腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床研究，結(jié)果表明柴胡加龍骨牡蠣湯單用或聯(lián)合西藥能有效緩解腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床癥狀。此外，中醫(yī)認為手術(shù)、化療、放療等治療手段相當(dāng)于“下法”，“下法”最易致心氣虛，因此對經(jīng)手術(shù)、化療、放療等治療后出現(xiàn)的腫瘤相關(guān)性抑郁亦可辨證應(yīng)用。于慧[7]通過臨床觀察100名化療后并發(fā)抑郁癥的惡性腫瘤患者，隨機分為對照組和觀察組，對照組予常規(guī)西藥口服，觀察組予柴胡加龍骨牡蠣湯口服，結(jié)果顯示觀察組治療有效率98.00%，明顯高于對照組的86.00%。故而可見，柴胡加龍骨牡蠣湯對于治療腫瘤相關(guān)性抑郁，臨床療效較好。

百合類方為治療“百合病”的一類方劑，包括百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯、百合滑石散等。方中的主藥百合早于《日華子本草》記載：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟。”此類方劑尤適用于腫瘤相關(guān)性抑郁終日口中喃喃、郁郁不樂且不能自主者?，F(xiàn)代研究表明，其活性成分主要為皂苷類化合物，百合皂苷具有抗抑郁、抗腫瘤等作用[8]。劉亞琪[9]通過臨床觀察203例腫瘤相關(guān)性抑郁的患者，將其隨機分為對照組與觀察組，對照組予以心理疏導(dǎo)，觀察組心理疏導(dǎo)聯(lián)合百合類方加減治療，結(jié)果表明觀察組在軀體功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評分方面均優(yōu)于對照組。由此可見，百合類方在對抗腫瘤相關(guān)性抑郁及焦慮情緒方面臨床療效較好。

甘麥大棗湯為《金匱要略·婦人雜病》中主治“婦人臟躁”的方劑，部分腫瘤相關(guān)性抑郁患者表現(xiàn)為情緒低落、郁悶、喜悲傷落淚等癥狀，與婦人臟躁證相似，此乃因心脾氣虛所致，此類患者臨證可選用該方?！鹅`樞·五味》記載：“心病者，宜食麥羊肉杏薤”“谷味甘，先走脾”方中甘草、小麥、大棗均味甘而重在補心脾之氣，氣充而抑郁不作。熊偉等[10]將92例惡性腫瘤抑郁患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予常規(guī)對癥治療，觀察組加用甘麥大棗湯治療，結(jié)果顯示治療后觀察組IgA、IgG、IgM水平高于對照組，說明甘麥大棗湯可以通過調(diào)節(jié)人體免疫功能改善腫瘤相關(guān)性抑郁患者的臨床癥狀。賈飛等[11]將乳腺癌伴抑郁癥患者分為觀察組和對照組，觀察組予甘麥大棗湯合逍遙散加味治療，對照組予阿普唑侖片治療，6周后漢密頓抑郁量表(HAMD)積分、抑郁自評量表(SDS)評分均明顯低于對照組，證實甘麥大棗湯合逍遙散加味治療乳腺癌伴有抑郁癥患者臨床效果較好。

酸棗仁湯為《金匱要略》中記載主治“虛勞虛煩不得眠”的方劑。煩躁、乏力、失眠等均是腫瘤相關(guān)性抑郁患者的主要臨床表現(xiàn)，加之食欲下降，氣血生化乏源，導(dǎo)致心肝血虛，以致“虛陽混擾中宮，心火炎而神不定”。故治療可選用酸棗仁湯以“補母瀉子”，酸棗仁酸收，具有養(yǎng)心益肝、安神寧心之功，知母清心火，茯苓養(yǎng)心安神，川芎入肝膽以行氣血，全方補而不滯，共奏補益心肝之效[12]。張曉等[13]通過臨床觀察90例腫瘤伴有焦慮癥的患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予烏靈膠囊治療，觀察組加用酸棗仁湯治療，結(jié)果表明觀察組臨床療效與中醫(yī)證候臨床療效均優(yōu)于對照組，且觀察組患者虛煩少寐、頭暈心悸等癥狀明顯改善。

2.2 氣郁和之，重在通利樞機 氣郁之病，病在肝膽?！夺t(yī)碥·郁》云：“郁而不舒則皆肝木之病矣?！备文憣偕訇?，失于疏泄則氣機升降失常。治療因氣致郁的腫瘤相關(guān)性抑郁仲景常以和法治之，重在通利少陽之樞機。

四逆散以柴胡、枳殼、白芍、甘草四藥，共奏疏平肝氣、和降胃氣之效。腫瘤相關(guān)性抑郁患者主要表現(xiàn)為心悸、情志抑郁并伴有胸脅脹痛、脘腹脹滿，臨床可以此方加減應(yīng)用?，F(xiàn)代研究表明，四逆散可明顯改善肝癌相關(guān)的抑郁狀態(tài)，且對肝臟具有保護作用[14-15]。腫瘤相關(guān)性抑郁患者表現(xiàn)的易怒、食欲差甚或嘔吐等癥狀，此為“郁而化火”之傾向，則可選用主治“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”等癥狀的小柴胡湯治之，柴胡、黃芩為方中主藥，配伍應(yīng)用使少陽之氣得申，轉(zhuǎn)樞復(fù)運。臨證可遵仲景加減經(jīng)驗，若患者胸中煩卻不嘔者，可去半夏、人參，加用瓜蔞。若心中悸動不安且小便不利，可去黃芩，加用茯苓。若出現(xiàn)“嘔不止，心下急”，則改用大柴胡湯。現(xiàn)代研究表明，以加味小柴胡湯聯(lián)合米氮平治療持續(xù)性抑郁障礙具有良好的臨床療效，且有效率及安全性均較單純予以米氮平治療高[16]。李琦教授以小柴胡湯“和”的特性治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，取得較好的臨床療效[17]。

2.3 熱郁宣之，重在清釋虛熱 《金匱翼·發(fā)熱》記載：“郁而成火。”腫瘤相關(guān)性抑郁患者久病而內(nèi)郁化熱、化火，仲景治療此類患者法以宣發(fā)，且兼顧腫瘤患者虛的病理基礎(chǔ)，尤重清釋虛熱，此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的傳承與發(fā)展，啟示臨證對于熱郁所致的腫瘤相關(guān)性抑郁患者不可一味濫用苦寒。

梔子豉湯類方為仲景治療“心中懊憹”的一類方劑。腫瘤患者伴心中郁煩、虛熱難眠、反復(fù)顛倒，甚至胸中憋悶不舒或結(jié)痛等癥狀，即可辨為因熱致郁的腫瘤相關(guān)性抑郁?；颊哒龤鈨?nèi)虛，陽邪內(nèi)陷，無形邪熱內(nèi)據(jù)胸膈，臨證可選用梔子豉湯類方。方中梔子味苦而性涌，可導(dǎo)熱下行，淡豆豉性泄，可助梔子宣發(fā)郁滯，清除體內(nèi)郁熱。氣逆為火，順氣即為降火，因此臨床應(yīng)用該方時可適當(dāng)配伍降氣的藥物，并且還應(yīng)注意“舊微溏者”不可應(yīng)用此方。目前已有多項研究證實梔子治療抑郁癥臨床療效較好[18]。王寶仙等[19]研究表明梔子豉湯治療抑郁癥的臨床療效較好，且具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點。

3 小 結(jié)

腫瘤相關(guān)性抑郁乃“病郁同存”類疾病，臨床用藥應(yīng)注意辨證論治與辨病論治的有機結(jié)合。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變，患者的心理反應(yīng)在治療疾病過程愈發(fā)重要[20]。近年來，中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁的手段愈加多元化，包括針刺療法中的傳統(tǒng)針刺、耳針、電針和頭針及穴位貼敷、五音療法等，臨證應(yīng)用均取得較好的療效。經(jīng)方治療腫瘤相關(guān)性抑郁具有臨床療效佳、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可明顯改善患者生存質(zhì)量，提高患者治療依從性，但其具體機制尚不明確，需進一步開展實驗研究，且待多中心、大樣本的臨床研究。