鐘炎， 沈軼群

目前我國公立醫(yī)院績效考核大部分都是采用收支結(jié)余法[1]，此種考核方式分配籠統(tǒng)，難以反映醫(yī)護工作量，無法體現(xiàn)醫(yī)護勞動的技術(shù)價值，有失公平。傳統(tǒng)的績效考核方式已經(jīng)不能滿足新醫(yī)改背景下醫(yī)院精細化管理的要求，制定更加科學(xué)合理的績效考核方案、提高醫(yī)護的工作積極性對推動醫(yī)院發(fā)展有重要意義。以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)評估系統(tǒng)是以工作量為基礎(chǔ)的先進的績效管理工具[2]，目前我國部分醫(yī)院已將其應(yīng)用于護理績效考核并取得良好效果[3-4]。現(xiàn)就RBRVS評估系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院護理績效考核的研究進展進行綜述，以期為我國公立醫(yī)院護理績效考核改革提供參考。

1 RBRVS評估系統(tǒng)概述

1.1 RBRVS評估系統(tǒng)起源與發(fā)展 RBRVS評估系統(tǒng)是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對價值為比率來衡量醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，是為了解決醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)療資源浪費等問題。RBRVS評估系統(tǒng)相關(guān)研究記錄最早出現(xiàn)在1979年，哈佛大學(xué)蕭慶倫(Hsiao WC)教授團隊于1986年至1992年歷時6年開發(fā)了RBRVS評估系統(tǒng)[5-6]，建立了醫(yī)師服務(wù)資源成本的概念框架，并探索了衡量相關(guān)工作的方法。RBRVS評估系統(tǒng)能反映醫(yī)生的工作量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等要素，是一個比較公平的績效評價工具。經(jīng)過近30年的發(fā)展，國外RBRVS評估系統(tǒng)已發(fā)展得較為成熟，應(yīng)用廣泛，目前是美國主流的核算醫(yī)師勞務(wù)費用的方式[7]。引入我國后，廣泛應(yīng)用于醫(yī)師、護士、技師以及醫(yī)院行政后勤人員的績效考核[8-9]。

1.2 RBRVS評估系統(tǒng)的方法與原理 RBRVS評估系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)過程中所花費的資源成本來計算每項服務(wù)的相對價值(relative value units，RVU)，然后結(jié)合工作量和服務(wù)費用總預(yù)算，計算出每項醫(yī)療護理服務(wù)的勞務(wù)費。每項醫(yī)療護理服務(wù)RVU的確定包含3個要素[10]，RVU=工作量(physician work，PW)+執(zhí)業(yè)成本(practice expense，PE)+執(zhí)業(yè)責任保險(professional liability insurance，PLI)?；赗BRVS評估系統(tǒng)的績效分配方案將績效考核落實到每個醫(yī)療護理服務(wù)項目上，客觀公平地體現(xiàn)每項醫(yī)療護理服務(wù)的時間、技術(shù)、體力、風(fēng)險、壓力、耗材成本，醫(yī)護人員的績效收入不再依附于科室的整體收入[11]，激發(fā)了醫(yī)護人員工作的積極性。

2 RBRVS評估系統(tǒng)國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 RBRVS評估系統(tǒng)國外應(yīng)用現(xiàn)狀 RBRVS評估系統(tǒng)于1992年1月1日在美國應(yīng)用于臨床，并于1996年全面推行。在最初的6年中，向家庭醫(yī)生支付的費用增加了36%，而向?qū)＜抑Ц兜馁M用減少了18%[12]，體現(xiàn)了多勞多得，使績效分配更加公平。在技術(shù)能力允許的條件下，這種績效分配方案激勵醫(yī)師為患者提供更大難度的醫(yī)療服務(wù)項目，以獲得更高的勞動報酬，導(dǎo)致了醫(yī)師費用總額上漲[13]。加拿大在RBRVS評估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上于區(qū)域?qū)用鎯?nèi)控制了醫(yī)師服務(wù)總量與醫(yī)師費用總額[14]。韓國對RBRVS進行了本土化的研究，形成了K-RBRVS[15]。韓國學(xué)者Kim等[16]計算了32項重癥監(jiān)護室護士高級護理實踐項目的RBRVS轉(zhuǎn)換系數(shù)為100～1 181.4，相關(guān)貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)為37.3～48.4，體現(xiàn)了這些項目的經(jīng)濟價值。日本學(xué)者Ogata等[17]采用相對價值資源量表對橫濱3個家庭護理服務(wù)站的32名護士進行調(diào)查，表明護理服務(wù)收費不能僅反映每次就診所需時間，還應(yīng)反映提供護理服務(wù)的體力勞動和腦力勞動強度。但RBRVS在應(yīng)用中也存在局限性，如不能很好地衡量初級保健醫(yī)師的工作，只能用其他方式來計算其收入[18-19]。

2.2 RBRVS評估系統(tǒng)國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 我國臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院幾乎與美國同時推廣使用RBRVS評估系統(tǒng)，隨后四川大學(xué)華西醫(yī)院于2001年建立了其獨特的RBRRVS評估系統(tǒng)：基于崗位系數(shù)和內(nèi)科病種難度，以質(zhì)量、業(yè)務(wù)量、成本管控為重點進行分配[20]。山東省千佛山醫(yī)院2006年底啟動《工作量考評方案》的設(shè)計，2007年開始實施基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效考核方案，在護理績效分配方面，按崗位、職責、工作性質(zhì)、滿意度等來分配獎金，最高獎金與最低獎金間差距在10倍以上，值夜班多的合同制護士獎金甚至多過護士長[21]。該方案實施后，醫(yī)護人員原先以收入為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘怨ぷ髻|(zhì)量為重點，不斷創(chuàng)新，提高了患者滿意度，促進了醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。湖州市中心醫(yī)院2007年引入RBRVS評估系統(tǒng)[22]，將浙江省醫(yī)療收費標準中各項臨床服務(wù)項目設(shè)定獎金核算比率，在此基礎(chǔ)上建立起臨床、護理、醫(yī)技三類不同的績效獎金核算制度和醫(yī)院成本控制制度，其信息化核算提升了效率，增強了透明度，體現(xiàn)了公平原則。近年來，在新醫(yī)改背景下，為了提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性以及責任感，越來越多的省份和自治區(qū)的相關(guān)醫(yī)院開始廣泛研究和應(yīng)用RBRVS評估系統(tǒng)進行績效考核，如廣東[23]、江蘇[24]、四川[4]、新疆[25]、安徽[26]、北京[3]、內(nèi)蒙古[27]等，并形成了各自的特色。

3 RBRVS評估系統(tǒng)在護理績效考核中的應(yīng)用效果

3.1 提高了護士的滿意度 基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效分配方案更趨公平合理，極大提高了護士的滿意度。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院歷時一年半構(gòu)建了以工作量為基礎(chǔ)的護理績效核算方案，于2013年1月正式應(yīng)用于臨床。方案實施后，護士績效增幅達25%，提高了護士的滿意度，護理工作效率明顯提高[28]。四川省人民醫(yī)院麻醉恢復(fù)室自2018年3月開始使用基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效分配方式，運行8個月后護士的滿意度由17.24%提高到72.41%(P<0.01)[4]。

3.2 提高了護理工作質(zhì)量 基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效分配方案體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，充分調(diào)動了護士工作的積極性，提高了工作質(zhì)量。白曉霞等[29]研究表明，四川省人民醫(yī)院手術(shù)室運行RBRVS管理模式1年后，改變了上不上手術(shù)都一樣領(lǐng)錢的現(xiàn)象，護士手術(shù)工作時間占比從57.63%上升到71.22%(P<0.05)，且工作效率得到提升。劉杰等[30]研究表明，上海市第六人民醫(yī)院東院引入RBRVS評估系統(tǒng)1年后，醫(yī)院整體運行效率提升，專科護理合格率上升3%。

3.3 成本管控成效顯著 護理人員對醫(yī)用耗材的使用具有很強的可控性，基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效分配方案將可控成本納入考核，臨床運行過程中，此績效分配方案激勵護理人員學(xué)會合理管控醫(yī)用耗材、減少浪費、提高績效收入。許劍紅等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某三甲醫(yī)院自2015年實施基于RBRVS評估系統(tǒng)的績效分配方案后，醫(yī)院科室可控成本同比下降8.5%，每年減少成本支出約2 500萬元。

4 RBRVS在護理績效考核中應(yīng)用的難點

4.1 護理操作分類 RBRVS評估系統(tǒng)對醫(yī)師的工作量進行量化，是在CPT編碼體系的基礎(chǔ)上計算而來，而護理工作繁雜瑣碎，我國大多數(shù)醫(yī)院的護理收費項目為150～250項[32]，目前缺乏科學(xué)合理的護理操作項目分類標準，故難以統(tǒng)計護理工作量。美國喬治大學(xué)護理學(xué)院的Saba博士團隊研發(fā)的臨床照護分類系統(tǒng)(clinical care classification system，CCC)將復(fù)雜的護理措施編碼分類，可用于病情嚴重程度分類、臨床決策支持、護理質(zhì)量控制、工作量考核等[33]。因此，可將RBRVS評估系統(tǒng)與CCC相結(jié)合，用于護理績效考核。

4.2 RVU值的確定 RVU值是RBRVS評估系統(tǒng)的核心，體現(xiàn)了一個操作項目的成本、難度以及工作量。同一操作在不同科室的難度系數(shù)及風(fēng)險程度不同[34]，且各科室的工作性質(zhì)不同、操作項目側(cè)重不同[27]，如內(nèi)科系統(tǒng)以靜脈輸液等基礎(chǔ)操作為主，這些項目的RVU值較低，而ICU常規(guī)的動脈穿刺等操作的RVU值較高。所以，用統(tǒng)一的RVU值去測算全院護理工作量績效需全面考慮不同科室的情況及發(fā)展需求，并在實踐中不斷調(diào)整，形成平衡統(tǒng)一的方案。RVU值的設(shè)定要做到完全公平公正非常困難，只能采取相對客觀公平的方法(如德爾菲法)進一步深入研究。

4.3 護理人員對RBRVS評估系統(tǒng)的認識不足 RBRVS評估系統(tǒng)在各大醫(yī)院使用的初期往往受到很大阻力，多數(shù)吃慣了大鍋飯的公立醫(yī)院護理人員不理解RBRVS是什么[35]，認為RBRVS將原本簡單的績效核算復(fù)雜化了。在臨床事件中，甚至連部分護理管理者也不能接受，拒絕領(lǐng)取基于RBRVS核算的績效[27]。RBRVS確實是一個比較復(fù)雜的績效考核體系，在引入前，需加強對護理人員(特別是護理管理者)的培訓(xùn)，使他們充分理解RBRVS的原理和方法。

綜上所述，RBRVS評估系統(tǒng)用于護理績效考核，將醫(yī)護績效分開考核，改變了傳統(tǒng)的收支結(jié)余模式下護理績效依附于科室整體效益的模式，使護士的勞動價值得到真正體現(xiàn)，提升了護士的職業(yè)成就感，提高了護士工作的積極性、主動性，對促進護理事業(yè)的發(fā)展有重要意義。