李美芳

隨著國家生育政策的放開及高齡產(chǎn)婦的增加，新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的患兒數(shù)量較過去10年至少增加20%[1]。傳統(tǒng)NICU為全封閉式病房，實施封閉式管理，探視時間極為短暫，造成患兒父母難以確立父母角色、照護能力缺乏，出院后因父母照護經(jīng)驗和能力不足而導致患兒再次入院的可能性增加[2]。家庭參與式照護(family integrated care，F(xiàn)ICare)是加拿大O’Brien等[3]專家提出的一種讓患者家屬直接參與非醫(yī)學性常規(guī)生活護理的一種照護模式，目前在部分NICU病房里實施，但尚未有標準的實施方案。本文依據(jù)FICare概況、臨床應用效果進行綜述，以期為NICU病房的應用提供理論參考。

1 FICare模式概況

1.1 FICare的概念

FICare源于愛沙尼亞地區(qū)Levin教授[4]在護士短缺時提出的新生兒人性化護理理論(human neonatal care initiative，HNCI)，并指出新生兒父母才是新生兒照護的主要承擔者，而護士是新生兒父母角色建立及照護能力的指導者和監(jiān)督者[5]。加拿大O’Brien等新生兒專家依據(jù)HNCI，將發(fā)展性照顧(development care，DC)模式和以家庭為中心護理(family-center care，F(xiàn)CC)模式優(yōu)點相結合并提出了FICare模式，定義其為患兒父母在接受護理人員足夠的護理知識教育指導后，作為NICU診治團隊的核心成員之一，進入NICU為患兒行洗澡、喂奶、拍嗝、臍部/臀部/口腔護理等非醫(yī)學性護理[3]。

1.2 FICare模式的主要內(nèi)容

1.2.1 人員組成 O’Brien等[3]認為FICare模式需由新生兒科醫(yī)生、NICU護士、藥劑師、營養(yǎng)師、哺乳咨詢師、心理咨詢師、有早產(chǎn)兒住院經(jīng)歷的父母(veteran parents，VP)、社會義工等多學科成員組成團隊，入組成員的甄選以雙向選擇、自愿報名參與為原則。根據(jù)不同職責，將團隊成員分為支持組、學習組和研究組，每組由1名NICU護士負責管理。其中支持組負責“后勤工作”，主要保證FICare模式順利實施；學習組負責患兒父母、醫(yī)護人員相關知識和技能的培訓和考核工作；研究組負責FICare模式的實施和效果評價。成員人數(shù)多少可根據(jù)醫(yī)院實際情況自行決定，但新生兒科醫(yī)生、NICU護士、患兒父母這些核心成員必不可少。O’Brien等[3]構建FICare模式團隊成員為6名，其中醫(yī)生1名、NICU護士2名、患兒家長3名。

1.2.2 人員培訓 ①患兒父母培訓：患兒父母是FICare模式的核心成員，對其進行新生兒照護相關知識和護理技能等非醫(yī)學性常規(guī)生活護理培訓，使患兒獲得安全有效的照護[6]。根據(jù)患兒父母的需求，培訓內(nèi)容包括袋鼠式護理、手衛(wèi)生、更換體位、沐浴、母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)法、臍帶護理、穿衣、更換尿布、體溫測量、喂藥、基本的護理記錄、早產(chǎn)兒生長發(fā)育、產(chǎn)婦生理、心理支持、心理應對及產(chǎn)后康復等[7]。②醫(yī)護人員培訓：培訓使醫(yī)護人員從患兒的關注者轉變成為患兒父母關鍵的支持者和教育者[8]。培訓內(nèi)容包括了解患兒父母NICU護理經(jīng)驗；識別患兒父母發(fā)生抑郁和焦慮等的心理問題；應對家屬參與NICU治療的挑戰(zhàn)；為患兒提供發(fā)展性及適當?shù)淖o理；對患兒父母能力的提高和家庭功能的提升提供支持。③培訓時間和地點：培訓地點選擇床旁和示教室，分為個體和小課堂團隊授課兩種方式。床旁授課可以將理論與實踐相結合，實用性強。小課堂團隊授課使父母不受患兒影響，更能專注于授課內(nèi)容的理解和吸收。授課時間應盡量避開治療和護理較為集中的早上，以下午為宜。培訓時長3周或至患兒出院。

1.2.3 環(huán)境 Fitzgerald等[9]認為FICare模式必須具有休息室、示教室、討論室、監(jiān)控錄像設備、床旁躺椅和屏風、過渡病房等環(huán)境，需要父母在NICU陪伴患兒時間每天至少持續(xù)8 h。溫箱旁設床旁躺椅方便實施袋鼠式護理和供給患兒父母休息；休息室設于新生兒科病房，方便患兒父母休息和睡眠；示教室是患兒父母上課培訓的場地；討論室用于家長之間的溝通交流；兩溫箱間設置屏風遮擋，用于保護患兒父母的隱私；為母乳喂養(yǎng)患兒母親提供泵奶設備，防止發(fā)生乳腺炎；溫箱裝專用攝像頭，護士站設實時監(jiān)控錄像設備，可隨時監(jiān)測患兒情況；過渡病房為患兒出院做準備。

1.3 FICare模式國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

加拿大率先在NICU實施FICare模式，且由該國健康衛(wèi)生研究院(CIHR)母嬰健康研究分院院長、世界衛(wèi)生組織(WHO)衛(wèi)生政策指導專家、國際著名的新生兒學專家Dr.Shook Lee擔任項目負責人，協(xié)調(diào)統(tǒng)一FICare模式在臨床的推廣應用，目前該國所有三級NICU病房均全部開展該模式。加拿大專家將胎齡<35周、持續(xù)正壓通氣或較少需要呼吸道支持、日>50%所需液體量由腸內(nèi)營養(yǎng)供給、生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒納入FICare模式研究，邀請經(jīng)培訓后的4對父母參與，要求父母每天7：00—20：00持續(xù)待在NICU至少參與8 h的護理，每周5 d，持續(xù)3周或至患兒出院[10]。新西蘭、澳大利亞部分醫(yī)院的NICU也開展了FICare模式[11-12]。國內(nèi)NICU應用FICare模式的臨床研究雖然起步較晚，但已取得一定進展。2016年李穎等[13]首次將FICare模式引入國內(nèi)，劉欣等[14]在胎齡28～37周早產(chǎn)兒中應用FICare模式，要求患兒父母每天至少參與3 h的護理。為了統(tǒng)一、規(guī)范國內(nèi)的FICare模式護理方案，馮小芳等[15]對20名真實體驗FICare模式的患兒母親進行半結構深度訪談和Colaizzi 7步分析法的質(zhì)性研究。周毅先等[16]基于Delphi法、KANO模型問卷調(diào)查、滿意度-重要度矩陣分析等方法構建了包括6項一級指標和36項二級指標的FICare模式護理方案，為臨床應用提供了模板。

2 FICare模式在NICU的應用效果

2.1 對患兒的影響

2.1.1 緩解患兒操作性疼痛 早產(chǎn)兒脊髓神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生后在NICU受反復操作性疼痛刺激，可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定細胞群遭受氧化應激和炎癥應激，增加對早產(chǎn)兒腦和行為發(fā)育的傷害性[17-18]。王亞靜等[19]對NICU新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，120例患兒在NICU治療期間經(jīng)歷致痛性操作共8 200例次，82.6%的操作能引起患兒重度疼痛，亟需NICU醫(yī)護人員采取措施降低患兒的操作性疼痛程度。譚彥娟等[20]選擇2018年6月至2019年2月在長沙市某三甲醫(yī)院NICU治療的早產(chǎn)兒72例為研究對象，隨機分為對照組(35例)和干預組(37例)，對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，干預組在對照組基礎上予以FICare模式護理，評估兩組患兒首輪足跟采血的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)干預組顯著低于對照組(P<0.05)，證實了FICare模式可緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛。

2.1.2 改善患兒臨床癥狀與體征 NICU患兒病情危重、住院時間長、免疫力低下、護理難度大。肖亞[21]隨機選擇ICU重癥肺炎新生兒98例，對照組49例采用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施FICare模式護理，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸困難改善時間、血氣指標恢復正常時間、胸部X線檢查結果恢復正常時間、肺部啰音消失時間均顯著快于對照組(P<0.05)。分析原因，與FICare模式中經(jīng)過護理人員體位、用藥、喂養(yǎng)等照護知識培訓指導后，患兒父母照護技能得到提高有關。父母參與護理有利于患兒氣道異物/痰栓的有效清除、支氣管阻塞的改善、氣道通暢的恢復，呼吸困難的緩解、正常通氣功能的恢復、炎性反應的減輕及生命體征穩(wěn)定的維持。

2.1.3 促進患兒生長發(fā)育 研究報道，即使接受了NICU護士新生兒喂養(yǎng)與照護等相關知識的教育和指導，仍有超過一半的父母缺乏照護能力，導致出院居家照護中新生兒發(fā)生意外、發(fā)育不良的概率增加[22]。江延秋等[23]研究表明，F(xiàn)ICare模式可促進NICU早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。NICU中父母參與照護，使其盡快進入父母角色，能夠更準確掌握護理知識和技能，護理過程中的疑問能及時得以回答，從而提高了照護能力；減少NICU醫(yī)護人員、噪音、燈光等對患兒的刺激，同時為母乳喂養(yǎng)提供方便，減少腸道并發(fā)癥和喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生。

2.1.4 促進早產(chǎn)兒腸道菌群的建立 腸道中定植的細菌構成人體的腸道微生物菌群，具有動態(tài)性、多樣化、數(shù)量巨大、復雜等特點，在維持人體健康中發(fā)揮著重要作用。早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育不成熟、出生后缺少母乳喂養(yǎng)、接受各種醫(yī)療操作、出生后NICU的無菌環(huán)境及抗生素的應用等，再加上腸道菌群定植延遲、菌種多樣性和類別降低、腸道黏膜微生態(tài)屏障功能不完善、腸道免疫功能差，易造成喂養(yǎng)不耐受、宮外發(fā)育遲緩、存活率低，嚴重者可影響智力發(fā)育和遠期預后[24]。歐陽志翠等[25]報道，F(xiàn)ICare模式能促進NICU早產(chǎn)兒腸道菌群的建立，與正常足月母乳喂養(yǎng)兒腸道菌群分布無異，可能與FICare模式中母子皮膚接觸緊密、盡早喂哺母乳有關。

2.2 對患兒父母的影響

2.2.1 滿足父母照護需求 照護是NICU患兒康復及生長發(fā)育的重要組成部分，關系到患兒康復的質(zhì)量、持續(xù)性和可及性。李娟娜等[26]對NICU早產(chǎn)兒實施FICare模式后，采用重?；颊呒覍傩枨罅勘?CCFNI)對患兒父母測評發(fā)現(xiàn)，患兒父母的醫(yī)護人員情感支持因素滿足、家屬內(nèi)在的情感舒適因素滿足、照護內(nèi)容獲取因素滿足、與早產(chǎn)兒親近的內(nèi)在需求因素滿足、病情保證因素滿足等維度得分均高于未實施FICare模式組(P<0.05)，表明FICare模式能提高NICU患兒父母內(nèi)在照護需求滿足程度。

2.2.2 提高患兒父母護理技能的掌握度 NICU患兒與正常足月兒相比，身體功能不健全或器官發(fā)育不成熟，后期可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，父母是患兒的主要照護者，他們掌握的護理技能在一定程度與患兒的預后息息相關?？盗萚27]研究表明，F(xiàn)ICare模式使患兒父母在NICU照護過程中得到專業(yè)的護理知識和技能的指導，促進了護理工作的順利進行，保障了患兒的健康發(fā)育和成長。

2.2.3 改善患兒父母負性心理情緒 患兒父母無法對NICU患兒實施全方面或正確照護時會出現(xiàn)自責等心理負性情緒，早產(chǎn)兒母親的抑郁發(fā)生率與焦慮發(fā)生率分別是正常足月兒母親的2.7倍和2倍[28-29]。郭惠子等[30]報道，邀請NICU患兒父母參與日常照護，讓其成為患兒恢復的核心成員，既能加快患兒的恢復速度又能降低父母的負性心理水平。楊莎等[31]報道允許患兒母親進入NICU并參與FICare模式后，有效改善了母親緊張焦慮情緒。

2.3 對醫(yī)護人員的影響

在傳統(tǒng)NICU封閉式管理中，醫(yī)護人員專注于救治，易忽略患兒父母的感受，從而易引發(fā)醫(yī)患矛盾。FICare模式要求醫(yī)護人員全面顧及患兒父母心理、生理需求，提供個體化優(yōu)質(zhì)服務。雖然早期NICU護士對FICare模式認知不足[32]，但隨著認知越來越深入，對其態(tài)度也發(fā)生了轉變。金倩等[33]于2019年3月至4月采用自制的FICare態(tài)度問卷對國內(nèi)31所三甲兒童?？漆t(yī)院298名NICU醫(yī)護人員進行調(diào)查，結果顯示醫(yī)護人員對FICare的實施持積極態(tài)度，認為FICare模式開展有利于患兒及其家庭，贊同國內(nèi)NICU開展FICare模式。梁展穗等[34]報道，F(xiàn)ICare模式使護理人員轉變?yōu)榻逃吆?，為提升自己的專業(yè)知識和技能，不斷積極主動學習專業(yè)新知識和新技能，在新生兒皮膚護理、早產(chǎn)兒生長發(fā)育及訓練計劃等護理技能方面效果顯著，同時更愿意多角度、全面地考慮問題。

3 小結

FICare模式是NICU封閉式管理制度的改革，是人性化護理的體現(xiàn)，讓患兒父母進入NICU參與護理是新生兒科護理學的發(fā)展方向。當前，我國由于醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患之間信任度較低、醫(yī)護人員難以平衡教育患兒父母與日常繁忙護理工作的關系、封閉式管理下醫(yī)護人員缺乏與患兒父母之間的溝通交流能力等問題，在NICU推廣FICare模式對醫(yī)院管理者及醫(yī)護人員均是一項極大的挑戰(zhàn)。有待在今后的實踐中，醫(yī)院管理者和新生兒科學者結合國外經(jīng)驗和技術，探索出適合我國國情的方案，使FICare模式在NICU更廣泛深入地推廣，使更多的患兒和家庭受惠。