王爽安 薛 琨 張 萱 劉 穎,
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,山東濟南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟南250014)
慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome,CFS)又稱肌痛性腦脊髓炎,是一種以低閾值的身體和精神疲勞(缺乏耐力)為主要表現(xiàn),持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個月以上并伴有八個非特異性癥狀的癥候群[1-2]。睡眠障礙是CFS八個非特異性癥狀中最突出、最常見的一項,主要表現(xiàn)為非恢復(fù)性睡眠(即醒后無輕松感)、睡眠維持困難、主觀嗜睡程度高、夜間入睡難等[3-5]。CFS睡眠障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“不寐”等范疇,歷代醫(yī)家臨證多從肝、脾、腎三臟著手辨證治療本病,或?qū)FS和睡眠障礙分開診治[2],但睡眠障礙在CFS中發(fā)生率高達87.5%~95.4%[6],且文獻研究指出,改善睡眠質(zhì)量是治療CFS的關(guān)鍵手段,故治療時不能將兩者孤立看待,也不應(yīng)只著重于臟腑病變[7-8]?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]165載:“其不寐者,大氣既陷?!惫P者臨證時發(fā)現(xiàn),基于“大氣下陷”理論應(yīng)用升陷湯加減治療本病療效甚佳。茲以此為切入點,探討“大氣下陷”與CFS睡眠障礙的關(guān)系及治療本病的相關(guān)思路,以求證于同道。
“大氣下陷”首見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,描述的是胸中大氣“失其所居,陷走于下”的一種病理狀態(tài),其理論雛形來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如張錫純[9]157云:“大氣下陷之說,《內(nèi)經(jīng)》雖無明文,而其理實亦寓于《內(nèi)經(jīng)》中。”又如《靈樞·五色》載:“大氣入于臟腑者,不病而卒死矣。”因為膈上無腑,故張錫純提到的膈上大氣入膈下之腑,應(yīng)該就是在描述胸中大氣下陷?!鹅`樞·五味》云:“大氣摶于胸中,賴谷氣以養(yǎng)之?!睆堝a純在此基礎(chǔ)上補充完善了大氣的生成和循行理論,指出大氣即宗氣,其生發(fā)于腎中元氣,萌升于肝之助力,培養(yǎng)于中焦脾胃,積貯于胸中合呼吸之氣,且為諸氣之綱,代元氣統(tǒng)三焦,外達營衛(wèi)和陰陽,內(nèi)連五臟調(diào)氣機,既可上振心陽貫心脈,又能斡旋腦髓神機。此外,張錫純還指出胸中大氣下陷的臨床表現(xiàn)繁雜多樣[10],力小任重、枵腹力作或病后氣力未復(fù)、勤于動作等為主要病因,并首次提出“其不寐者,大氣既陷”[9]165的觀點。
“大氣下陷”是CFS病程發(fā)展的必然結(jié)果。CFS病程較長且反復(fù)發(fā)作,在疾病的發(fā)展中臟腑會相互影響,由一臟虛至多臟虛,最終出現(xiàn)多個臟腑聯(lián)合病變,尤其是腎、肝、脾三臟[2,8],而大氣的生發(fā)循行與此三臟密切相關(guān)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]180載:“根基于腎,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣?!惫试贑FS發(fā)展過程中,腎、肝、脾三臟病變必然影響大氣的生發(fā)循行,日久造成大氣虛損下陷。“大氣下陷”是CFS患者產(chǎn)生睡眠障礙的深層原因。張錫純首次從“大氣下陷”的角度論述不寐的病機,筆者發(fā)現(xiàn),CFS睡眠障礙患者的營衛(wèi)、心腦、臟腑、少陽樞機這四個與睡眠密切相關(guān)的方面出現(xiàn)失調(diào)而產(chǎn)生不寐的共同深層原因是胸中大氣虛損下陷。
2.1 “大氣下陷”致營衛(wèi)失常而不寐 大氣是營衛(wèi)內(nèi)部的宅窟根基,與營衛(wèi)之氣息息相通?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]1099載:“大氣實為營衛(wèi)內(nèi)部之大都會?!比舸髿馓摀p下陷,則腠理之營衛(wèi)運行必然受擾,如“大氣虛損,不能吸攝衛(wèi)氣,衛(wèi)氣散漫,不能捍御外邪”[9]195,“大氣虛甚者,恒不能收攝,致衛(wèi)氣外浮”[9]964。而人體睡臥安寧需營衛(wèi)充足且運行正常,如《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“營衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑?!薄鹅`樞·大惑論》言:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽……故目不瞑矣。”故當CFS患者久病胸中大氣虛損下陷,衛(wèi)氣必隨之虛弱而易受虛邪賊風(fēng)侵襲,或失于收攝而外浮,導(dǎo)致營衛(wèi)陰陽出入運行失常,誘發(fā)不寐。
2.2 “大氣下陷”致心腦失附而不寐 不寐屬于中醫(yī)學(xué)神志疾病,與心、腦的關(guān)系極其密切,如“心腦共主神明”“神安則寐”[11]?,F(xiàn)代研究亦從下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸、血管內(nèi)皮細胞等多角度證實了心、腦與睡眠障礙密切相關(guān)[12]。而大氣掌司心思腦力,如《靈樞·口問》云:“上氣不足,腦為之不滿。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]156亦載:“心思腦力、官骸動作,莫不賴乎此氣?!惫嗜鬋FS患者大氣虛損下陷,必致心血循環(huán)失職,不能正常助血上升以養(yǎng)其腦髓神經(jīng),使心神、腦神失于附麗而不寐。正如張錫純[9]165所言:“其不寐者,大氣既陷,神魂無所依附?!?/p>
2.3 “大氣下陷”致臟腑失調(diào)而不寐 張錫純指出,胸中大氣若隔缸執(zhí)磁引針,其氣化透達,能主持臟腑氣機升降。《醫(yī)門法律·大氣論》[13]9載:“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,斡旋其間?!惫蔆FS患者出現(xiàn)大氣虛損下陷后,會加重臟腑氣機失調(diào),而肝、胃等臟腑氣機失調(diào)又會加劇大氣虛損下陷,形成惡性循環(huán)。張錫純[9]642言:“肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖……排擠胸中大氣下陷?!薄端貑枴げ∧苷摗吩唬骸叭擞信P而有所不安者,何也……藏有所傷”,《素問·逆調(diào)論》亦有“胃不和則臥不安”的記載。可見不寐與臟腑失調(diào)密切相關(guān),“大氣下陷”能通過加重CFS患者臟腑氣機失調(diào)的方式誘發(fā)睡眠障礙。
2.4 “大氣下陷”致少陽失和而不寐 大氣即宗氣,為后天生命之宗主,能統(tǒng)攝少陽三焦,關(guān)乎于人體出入升降之樞機。張錫純言大氣“斡旋全身,統(tǒng)攝三焦”[9]903。清代傷寒名家柯韻伯論及大氣也提道:“外應(yīng)皮毛……內(nèi)通五臟……通內(nèi)聯(lián)外,應(yīng)腠理而主一身之半表半里者,為少陽三焦之氣?!盵14]《醫(yī)門法律》[13]6亦云:“胸中大氣不轉(zhuǎn),出入升降之機,艱而且遲。”少陽樞機失和與不寐息息相關(guān),因為少陽主三焦,位于半表半里,關(guān)乎人體陰陽的出入樞轉(zhuǎn),故“大氣下陷”可致少陽樞機失和,從而使CFS患者陰陽出入失交,寤寐失調(diào)[15-16]。
CFS睡眠障礙病程長且病機錯綜復(fù)雜,若以“大氣下陷”理論為指導(dǎo),則可有綱舉目張、事半功倍之妙,治療時應(yīng)注重補益與升提大氣,兼顧暢通營衛(wèi)陰陽、斡旋心腦神機、通調(diào)臟腑氣機、和解少陽樞機,并根據(jù)患者病機演變的不同有所側(cè)重,同時兼顧補腎以固大氣之根。方選升陷湯加減,此方是張錫純專為升補大氣所創(chuàng)。全方以黃芪為主藥,黃芪與胸中大氣有同氣相求之妙用,且“能補氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷”[9]397;因黃芪性稍熱,故稍佐知母以涼潤制之;再加柴胡、升麻、桔梗引氣上行[17]。然用藥不可膠柱鼓瑟,選用升陷湯治療CFS睡眠障礙時,還需結(jié)合以下四個方面辨證加減。
3.1 暢通營衛(wèi)陰陽 升補大氣與調(diào)和營衛(wèi)并舉,乃暢通營衛(wèi)陰陽之要?!额惤?jīng)·營衛(wèi)三焦》載:“營氣衛(wèi)氣,無非資借于宗氣”,營衛(wèi)之氣若無大氣主持,則無以獨循行于經(jīng)隧。因大氣下陷導(dǎo)致營衛(wèi)運行失常而出現(xiàn)睡眠障礙的CFS患者,常并見皮疹、皮膚瘙癢、怕冷、手足自汗等癥。予升陷湯加減以暢通營衛(wèi)陰陽,并用黃芪、柴胡、桔梗等補氣升提,鞏固營衛(wèi)內(nèi)部宅窟,同時合用防風(fēng)、桂枝、芍藥等調(diào)和營衛(wèi)之品,防風(fēng)宣通營衛(wèi),桂枝、芍藥一散一收,為調(diào)和營衛(wèi)之經(jīng)典藥對。
3.2 斡旋心腦神機 對于CFS睡眠障礙患者,斡旋心腦神機并非使用酸棗仁、茯神等寧心安神之品,而是要升補大氣。大氣上達腦中,則血液亦可隨氣上注,使心腦神機得以斡旋,達到寧心安神助眠之效。予升陷湯加減,方中重用黃芪以升補大氣,配伍當歸等養(yǎng)血藥為輔,稍加桃仁、牡丹皮、丹參等活血通經(jīng)之品,如需提高療效,可酌加葛根以改善心腦循環(huán)?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),葛根素可通過阻斷P2X3信號等機制發(fā)揮保護心臟作用,并能通過增強基底動脈血管平滑肌細胞的K+-磷酸腺苷(ATP)電流等機制有效改善腦供血[18]。
3.3 通調(diào)臟腑升降,和解少陽樞機 因為大氣下陷影響五臟六腑氣機后可導(dǎo)致不寐,而肝、胃等臟腑氣機失調(diào)又能加重大氣下陷,故針對臟腑氣機失調(diào)的CFS睡眠障礙患者,予升陷湯加減升補大氣,并在必要時使用柴胡劑類方和降胃氣,統(tǒng)攝制衡上干之肝氣。又因其病位涉及諸多臟腑,為縮短療程,還可酌情使用背部推拿或針藥結(jié)合以刺激臟腑背俞等背部經(jīng)穴,加強通調(diào)臟腑之效[19,4]。此外,大氣為少陽樞機之上源,可貫通三焦[16]。大氣下陷影響少陽樞機運轉(zhuǎn)后出現(xiàn)睡眠障礙的CFS患者,多并見口苦、咽干、默默不欲飲食之癥,當在升補大氣的基礎(chǔ)上和解少陽樞機,予升陷湯為基礎(chǔ)方,再仿小柴胡湯之意,加入半夏、黃芩等輔助樞機運轉(zhuǎn)。
3.4 兼顧補腎以固大氣之根 大氣始于先天,根于腎系。張錫純[9]180言:“人之元氣根基于腎……積貯于胸中為大氣斡旋全身?!惫手委烠FS睡眠障礙時,可于組方中加熟地黃、淫羊藿、附子、肉蓯蓉等補腎以固大氣之根,酌加澤瀉、砂仁等防止熟地黃滋膩礙胃。此外,為防升提太過所致的大氣失根,可仿《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載之法,用桂枝易升陷湯中的升麻、桔梗,既能引臟腑真氣上行升提大氣,又善降納逆氣歸腎,可升陷降逆,兩擅其功[17]。
郭某,女,34歲。2021年3月9日初診。
主訴:睡眠質(zhì)量下降伴體倦乏力6年余,加重2個月?;颊?0年前因工作勞累,逐漸出現(xiàn)體力及腦力的極易疲勞感,但未行系統(tǒng)治療。6年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠質(zhì)量明顯下降,輾轉(zhuǎn)多地治療,睡眠狀況無明顯改善。近2個月因夜間情緒煩躁眠差加重,遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心門診就診?;颊咚邼摲冢⊿OL)為50 min,匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分15分,甲狀腺功能七項、顱腦CT等相關(guān)內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常??滔拢阂归g入睡困難,睡而易醒,眠淺多夢,夜眠不足5 h,醒后無輕松感,日間嗜睡乏力,整體活動水平較發(fā)病之前減少約50%,氣短,頭昏沉,偶感全頭脹痛,短期記憶力下降,手足不溫,面部少許丘疹,心煩胸悶,默默不欲飲食,口苦,脘腹脹,偶有噯氣,二便調(diào),舌體暗紅、舌尖紅,苔薄白邊有齒痕,脈細滑,尺脈沉。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征睡眠障礙;中醫(yī)診斷:不寐(大氣下陷,少陽失和)。治以升補大氣、和解少陽。予升陷湯合小柴胡湯加減。處方:
黃芪15 g,知母9 g,柴胡9 g,黃芩9 g,半夏9 g,黨參15 g,桂枝12 g,葛根15 g,淫羊藿15 g,茯苓15 g,荊芥12 g,當歸15 g,赤芍9 g,桃仁9 g,牡丹皮9 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。
2021年3 月16日二診:患者睡眠潛伏期縮短,SOL<30 min,睡眠深度增加,夜眠5~6 h,晨醒后疲勞感減輕,日間嗜睡改善,乏力減輕,仍感氣短胸悶,食欲好轉(zhuǎn)。予初診方加麥冬15 g,茯苓、黃芪各增至30 g,7劑。
2021年3 月22日三診:患者睡眠質(zhì)量明顯改善,覺醒次數(shù)及夜夢減少,夜間睡眠時間增加至7 h,醒后倍感輕松,PSQI量表評分降低至7分,日間乏力嗜睡、頭昏減輕,焦慮情緒緩解,頭脹痛消失,偶有心慌,面部丘疹基本消退,食欲良好,腹脹減輕,舌略暗紅、苔薄白,脈細滑。予二診方去牡丹皮、桃仁、葛根、黨參、淫羊藿,加防風(fēng)9 g、制附片9 g(先煎)、熟地黃30 g、澤瀉12 g、砂仁9 g,桂枝增至15 g,14劑。并對患者進行適當?shù)乃咝l(wèi)生教育,囑其保持良好的睡眠習(xí)慣。
3個月后電話隨訪,患者PSQI量表評分7分,病情穩(wěn)定。
按:本案患者常年存在低閾值的身體和精神疲勞,臨床表現(xiàn)以體倦乏力、夜間眠差、醒后無輕松感、日間嗜睡為主,且病程超過6個月。結(jié)合輔助檢查,排除相關(guān)內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可診斷為CFS睡眠障礙。患者既往慢性疲勞10余年未行系統(tǒng)治療,久病大氣虛損,而大氣為少陽樞機之上源,大氣虛損下陷則少陽樞機運轉(zhuǎn)受擾,使陰陽出入失調(diào)而出現(xiàn)CFS睡眠障礙。本案患者乏力、氣短乃胸中大氣下陷、肺失宣降的表現(xiàn),而大氣下陷后氣血無法正常上升,致使腦髓神經(jīng)不得其養(yǎng)故見嗜睡、頭昏、記憶力下降;大氣下陷影響少陽樞機運轉(zhuǎn),故見口苦、心煩、默默不欲飲食。治以升補大氣、和解少陽為主,同時兼顧暢通營衛(wèi)陰陽、斡旋心腦神機、通調(diào)臟腑升降、補腎以固大氣之根。方選升陷湯合小柴胡湯加減。方中黃芪、知母、柴胡升補大氣;柴胡、黃芩、半夏、黨參和解少陽樞機;因患者胃脹噯氣,故初診時用桂枝代替升麻、桔梗,以防升提太過加重胃失和降;葛根改善心腦循環(huán)以助睡眠;淫羊藿補腎以防止大氣失根;患者乏力氣短、舌邊有齒痕,提示濕邪內(nèi)阻氣化不利,故用茯苓淡滲利濕以疏理氣機;患者面部丘疹、舌尖紅,提示內(nèi)有郁熱,故用荊芥、當歸、赤芍、桃仁、牡丹皮開腠通營衛(wèi)、和血清內(nèi)熱。二診時,患者睡眠等癥狀逐步好轉(zhuǎn),但仍氣短,依然存在大氣虛損、氣機運行不暢的癥狀,于初診方基礎(chǔ)上將黃芪增量至30 g補益大氣,茯苓增量至30 g祛濕以暢通氣機,并加麥冬制約黃芪燥熱之性。三診時,患者諸癥明顯改善,面部丘疹消退,提示體內(nèi)郁熱已減,故去牡丹皮、桃仁、葛根,并加大桂枝用量以助大氣生發(fā);加用輕清宣透之防風(fēng),與荊芥配伍以透達玄府,使營衛(wèi)陰陽暢通;又因患者食欲良好,醒后倍感輕松,日間乏力嗜睡減輕,可見其中氣已復(fù),正虛不甚,故去黨參;再用制附片取代淫羊藿,加入熟地黃、澤瀉、砂仁,使全方補而不滯,又能助腎陰腎陽,固大氣之根以善后收功。病藥針芥相投,則效如桴鼓。