王爽安 薛 琨 張 萱 劉 穎，

（1.山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014）

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）又稱肌痛性腦脊髓炎，是一種以低閾值的身體和精神疲勞（缺乏耐力）為主要表現(xiàn)，持續(xù)或反復發(fā)作6個月以上并伴有八個非特異性癥狀的癥候群[1-2]。睡眠障礙是CFS八個非特異性癥狀中最突出、最常見的一項，主要表現(xiàn)為非恢復性睡眠（即醒后無輕松感）、睡眠維持困難、主觀嗜睡程度高、夜間入睡難等[3-5]。CFS睡眠障礙可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“不寐”等范疇，歷代醫(yī)家臨證多從肝、脾、腎三臟著手辨證治療本病，或?qū)FS和睡眠障礙分開診治[2]，但睡眠障礙在CFS中發(fā)生率高達87.5%～95.4%[6]，且文獻研究指出，改善睡眠質(zhì)量是治療CFS的關鍵手段，故治療時不能將兩者孤立看待，也不應只著重于臟腑病變[7-8]?！夺t(yī)學衷中參西錄》[9]165載：“其不寐者，大氣既陷?！惫P者臨證時發(fā)現(xiàn)，基于“大氣下陷”理論應用升陷湯加減治療本病療效甚佳。茲以此為切入點，探討“大氣下陷”與CFS睡眠障礙的關系及治療本病的相關思路，以求證于同道。

1 “大氣下陷”理論溯源及概述

“大氣下陷”首見于《醫(yī)學衷中參西錄》，描述的是胸中大氣“失其所居，陷走于下”的一種病理狀態(tài)，其理論雛形來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如張錫純[9]157云：“大氣下陷之說，《內(nèi)經(jīng)》雖無明文，而其理實亦寓于《內(nèi)經(jīng)》中?！庇秩纭鹅`樞·五色》載：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！币驗殡跎蠠o腑，故張錫純提到的膈上大氣入膈下之腑，應該就是在描述胸中大氣下陷。《靈樞·五味》云：“大氣摶于胸中，賴谷氣以養(yǎng)之?！睆堝a純在此基礎上補充完善了大氣的生成和循行理論，指出大氣即宗氣，其生發(fā)于腎中元氣，萌升于肝之助力，培養(yǎng)于中焦脾胃，積貯于胸中合呼吸之氣，且為諸氣之綱，代元氣統(tǒng)三焦，外達營衛(wèi)和陰陽，內(nèi)連五臟調(diào)氣機，既可上振心陽貫心脈，又能斡旋腦髓神機。此外，張錫純還指出胸中大氣下陷的臨床表現(xiàn)繁雜多樣[10]，力小任重、枵腹力作或病后氣力未復、勤于動作等為主要病因，并首次提出“其不寐者，大氣既陷”[9]165的觀點。

2 “大氣下陷”與CFS睡眠障礙的關系

“大氣下陷”是CFS病程發(fā)展的必然結(jié)果。CFS病程較長且反復發(fā)作，在疾病的發(fā)展中臟腑會相互影響，由一臟虛至多臟虛，最終出現(xiàn)多個臟腑聯(lián)合病變，尤其是腎、肝、脾三臟[2，8]，而大氣的生發(fā)循行與此三臟密切相關。如《醫(yī)學衷中參西錄》[9]180載：“根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣?！惫试贑FS發(fā)展過程中，腎、肝、脾三臟病變必然影響大氣的生發(fā)循行，日久造成大氣虛損下陷。“大氣下陷”是CFS患者產(chǎn)生睡眠障礙的深層原因。張錫純首次從“大氣下陷”的角度論述不寐的病機，筆者發(fā)現(xiàn)，CFS睡眠障礙患者的營衛(wèi)、心腦、臟腑、少陽樞機這四個與睡眠密切相關的方面出現(xiàn)失調(diào)而產(chǎn)生不寐的共同深層原因是胸中大氣虛損下陷。

2.1 “大氣下陷”致營衛(wèi)失常而不寐 大氣是營衛(wèi)內(nèi)部的宅窟根基，與營衛(wèi)之氣息息相通。《醫(yī)學衷中參西錄》[9]1099載：“大氣實為營衛(wèi)內(nèi)部之大都會?！比舸髿馓摀p下陷，則腠理之營衛(wèi)運行必然受擾，如“大氣虛損，不能吸攝衛(wèi)氣，衛(wèi)氣散漫，不能捍御外邪”[9]195，“大氣虛甚者，恒不能收攝，致衛(wèi)氣外浮”[9]964。而人體睡臥安寧需營衛(wèi)充足且運行正常，如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。”《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣?！惫十擟FS患者久病胸中大氣虛損下陷，衛(wèi)氣必隨之虛弱而易受虛邪賊風侵襲，或失于收攝而外浮，導致營衛(wèi)陰陽出入運行失常，誘發(fā)不寐。

2.2 “大氣下陷”致心腦失附而不寐 不寐屬于中醫(yī)學神志疾病，與心、腦的關系極其密切，如“心腦共主神明”“神安則寐”[11]?，F(xiàn)代研究亦從下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸、血管內(nèi)皮細胞等多角度證實了心、腦與睡眠障礙密切相關[12]。而大氣掌司心思腦力，如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》[9]156亦載：“心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣。”故若CFS患者大氣虛損下陷，必致心血循環(huán)失職，不能正常助血上升以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，使心神、腦神失于附麗而不寐。正如張錫純[9]165所言：“其不寐者，大氣既陷，神魂無所依附?！?/p>

2.3 “大氣下陷”致臟腑失調(diào)而不寐 張錫純指出，胸中大氣若隔缸執(zhí)磁引針，其氣化透達，能主持臟腑氣機升降?！夺t(yī)門法律·大氣論》[13]9載：“五臟六腑，大經(jīng)小絡，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！惫蔆FS患者出現(xiàn)大氣虛損下陷后，會加重臟腑氣機失調(diào)，而肝、胃等臟腑氣機失調(diào)又會加劇大氣虛損下陷，形成惡性循環(huán)。張錫純[9]642言：“肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖……排擠胸中大氣下陷。”《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也……藏有所傷”，《素問·逆調(diào)論》亦有“胃不和則臥不安”的記載?？梢姴幻屡c臟腑失調(diào)密切相關，“大氣下陷”能通過加重CFS患者臟腑氣機失調(diào)的方式誘發(fā)睡眠障礙。

2.4 “大氣下陷”致少陽失和而不寐 大氣即宗氣，為后天生命之宗主，能統(tǒng)攝少陽三焦，關乎于人體出入升降之樞機。張錫純言大氣“斡旋全身，統(tǒng)攝三焦”[9]903。清代傷寒名家柯韻伯論及大氣也提道：“外應皮毛……內(nèi)通五臟……通內(nèi)聯(lián)外，應腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣。”[14]《醫(yī)門法律》[13]6亦云：“胸中大氣不轉(zhuǎn)，出入升降之機，艱而且遲。”少陽樞機失和與不寐息息相關，因為少陽主三焦，位于半表半里，關乎人體陰陽的出入樞轉(zhuǎn)，故“大氣下陷”可致少陽樞機失和，從而使CFS患者陰陽出入失交，寤寐失調(diào)[15-16]。

3 基于“大氣下陷”論治CFS睡眠障礙

CFS睡眠障礙病程長且病機錯綜復雜，若以“大氣下陷”理論為指導，則可有綱舉目張、事半功倍之妙，治療時應注重補益與升提大氣，兼顧暢通營衛(wèi)陰陽、斡旋心腦神機、通調(diào)臟腑氣機、和解少陽樞機，并根據(jù)患者病機演變的不同有所側(cè)重，同時兼顧補腎以固大氣之根。方選升陷湯加減，此方是張錫純專為升補大氣所創(chuàng)。全方以黃芪為主藥，黃芪與胸中大氣有同氣相求之妙用，且“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”[9]397；因黃芪性稍熱，故稍佐知母以涼潤制之；再加柴胡、升麻、桔梗引氣上行[17]。然用藥不可膠柱鼓瑟，選用升陷湯治療CFS睡眠障礙時，還需結(jié)合以下四個方面辨證加減。

3.1 暢通營衛(wèi)陰陽 升補大氣與調(diào)和營衛(wèi)并舉，乃暢通營衛(wèi)陰陽之要。《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》載：“營氣衛(wèi)氣，無非資借于宗氣”，營衛(wèi)之氣若無大氣主持，則無以獨循行于經(jīng)隧。因大氣下陷導致營衛(wèi)運行失常而出現(xiàn)睡眠障礙的CFS患者，常并見皮疹、皮膚瘙癢、怕冷、手足自汗等癥。予升陷湯加減以暢通營衛(wèi)陰陽，并用黃芪、柴胡、桔梗等補氣升提，鞏固營衛(wèi)內(nèi)部宅窟，同時合用防風、桂枝、芍藥等調(diào)和營衛(wèi)之品，防風宣通營衛(wèi)，桂枝、芍藥一散一收，為調(diào)和營衛(wèi)之經(jīng)典藥對。

3.2 斡旋心腦神機 對于CFS睡眠障礙患者，斡旋心腦神機并非使用酸棗仁、茯神等寧心安神之品，而是要升補大氣。大氣上達腦中，則血液亦可隨氣上注，使心腦神機得以斡旋，達到寧心安神助眠之效。予升陷湯加減，方中重用黃芪以升補大氣，配伍當歸等養(yǎng)血藥為輔，稍加桃仁、牡丹皮、丹參等活血通經(jīng)之品，如需提高療效，可酌加葛根以改善心腦循環(huán)?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，葛根素可通過阻斷P2X3信號等機制發(fā)揮保護心臟作用，并能通過增強基底動脈血管平滑肌細胞的K+-磷酸腺苷（ATP）電流等機制有效改善腦供血[18]。

3.3 通調(diào)臟腑升降，和解少陽樞機 因為大氣下陷影響五臟六腑氣機后可導致不寐，而肝、胃等臟腑氣機失調(diào)又能加重大氣下陷，故針對臟腑氣機失調(diào)的CFS睡眠障礙患者，予升陷湯加減升補大氣，并在必要時使用柴胡劑類方和降胃氣，統(tǒng)攝制衡上干之肝氣。又因其病位涉及諸多臟腑，為縮短療程，還可酌情使用背部推拿或針藥結(jié)合以刺激臟腑背俞等背部經(jīng)穴，加強通調(diào)臟腑之效[19，4]。此外，大氣為少陽樞機之上源，可貫通三焦[16]。大氣下陷影響少陽樞機運轉(zhuǎn)后出現(xiàn)睡眠障礙的CFS患者，多并見口苦、咽干、默默不欲飲食之癥，當在升補大氣的基礎上和解少陽樞機，予升陷湯為基礎方，再仿小柴胡湯之意，加入半夏、黃芩等輔助樞機運轉(zhuǎn)。

3.4 兼顧補腎以固大氣之根 大氣始于先天，根于腎系。張錫純[9]180言：“人之元氣根基于腎……積貯于胸中為大氣斡旋全身?！惫手委烠FS睡眠障礙時，可于組方中加熟地黃、淫羊藿、附子、肉蓯蓉等補腎以固大氣之根，酌加澤瀉、砂仁等防止熟地黃滋膩礙胃。此外，為防升提太過所致的大氣失根，可仿《醫(yī)學衷中參西錄》所載之法，用桂枝易升陷湯中的升麻、桔梗，既能引臟腑真氣上行升提大氣，又善降納逆氣歸腎，可升陷降逆，兩擅其功[17]。

4 驗案舉隅

郭某，女，34歲。2021年3月9日初診。

主訴：睡眠質(zhì)量下降伴體倦乏力6年余，加重2個月?；颊?0年前因工作勞累，逐漸出現(xiàn)體力及腦力的極易疲勞感，但未行系統(tǒng)治療。6年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠質(zhì)量明顯下降，輾轉(zhuǎn)多地治療，睡眠狀況無明顯改善。近2個月因夜間情緒煩躁眠差加重，遂至山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病中心門診就診。患者睡眠潛伏期（SOL）為50 min，匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分15分，甲狀腺功能七項、顱腦CT等相關內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。刻下：夜間入睡困難，睡而易醒，眠淺多夢，夜眠不足5 h，醒后無輕松感，日間嗜睡乏力，整體活動水平較發(fā)病之前減少約50%，氣短，頭昏沉，偶感全頭脹痛，短期記憶力下降，手足不溫，面部少許丘疹，心煩胸悶，默默不欲飲食，口苦，脘腹脹，偶有噯氣，二便調(diào)，舌體暗紅、舌尖紅，苔薄白邊有齒痕，脈細滑，尺脈沉。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐（大氣下陷，少陽失和）。治以升補大氣、和解少陽。予升陷湯合小柴胡湯加減。處方：

黃芪15 g，知母9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，半夏9 g，黨參15 g，桂枝12 g，葛根15 g，淫羊藿15 g，茯苓15 g，荊芥12 g，當歸15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，牡丹皮9 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年3 月16日二診：患者睡眠潛伏期縮短，SOL＜30 min，睡眠深度增加，夜眠5～6 h，晨醒后疲勞感減輕，日間嗜睡改善，乏力減輕，仍感氣短胸悶，食欲好轉(zhuǎn)。予初診方加麥冬15 g，茯苓、黃芪各增至30 g，7劑。

2021年3 月22日三診：患者睡眠質(zhì)量明顯改善，覺醒次數(shù)及夜夢減少，夜間睡眠時間增加至7 h，醒后倍感輕松，PSQI量表評分降低至7分，日間乏力嗜睡、頭昏減輕，焦慮情緒緩解，頭脹痛消失，偶有心慌，面部丘疹基本消退，食欲良好，腹脹減輕，舌略暗紅、苔薄白，脈細滑。予二診方去牡丹皮、桃仁、葛根、黨參、淫羊藿，加防風9 g、制附片9 g（先煎）、熟地黃30 g、澤瀉12 g、砂仁9 g，桂枝增至15 g，14劑。并對患者進行適當?shù)乃咝l(wèi)生教育，囑其保持良好的睡眠習慣。

3個月后電話隨訪，患者PSQI量表評分7分，病情穩(wěn)定。

按：本案患者常年存在低閾值的身體和精神疲勞，臨床表現(xiàn)以體倦乏力、夜間眠差、醒后無輕松感、日間嗜睡為主，且病程超過6個月。結(jié)合輔助檢查，排除相關內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可診斷為CFS睡眠障礙?；颊呒韧云?0余年未行系統(tǒng)治療，久病大氣虛損，而大氣為少陽樞機之上源，大氣虛損下陷則少陽樞機運轉(zhuǎn)受擾，使陰陽出入失調(diào)而出現(xiàn)CFS睡眠障礙。本案患者乏力、氣短乃胸中大氣下陷、肺失宣降的表現(xiàn)，而大氣下陷后氣血無法正常上升，致使腦髓神經(jīng)不得其養(yǎng)故見嗜睡、頭昏、記憶力下降；大氣下陷影響少陽樞機運轉(zhuǎn)，故見口苦、心煩、默默不欲飲食。治以升補大氣、和解少陽為主，同時兼顧暢通營衛(wèi)陰陽、斡旋心腦神機、通調(diào)臟腑升降、補腎以固大氣之根。方選升陷湯合小柴胡湯加減。方中黃芪、知母、柴胡升補大氣；柴胡、黃芩、半夏、黨參和解少陽樞機；因患者胃脹噯氣，故初診時用桂枝代替升麻、桔梗，以防升提太過加重胃失和降；葛根改善心腦循環(huán)以助睡眠；淫羊藿補腎以防止大氣失根；患者乏力氣短、舌邊有齒痕，提示濕邪內(nèi)阻氣化不利，故用茯苓淡滲利濕以疏理氣機；患者面部丘疹、舌尖紅，提示內(nèi)有郁熱，故用荊芥、當歸、赤芍、桃仁、牡丹皮開腠通營衛(wèi)、和血清內(nèi)熱。二診時，患者睡眠等癥狀逐步好轉(zhuǎn)，但仍氣短，依然存在大氣虛損、氣機運行不暢的癥狀，于初診方基礎上將黃芪增量至30 g補益大氣，茯苓增量至30 g祛濕以暢通氣機，并加麥冬制約黃芪燥熱之性。三診時，患者諸癥明顯改善，面部丘疹消退，提示體內(nèi)郁熱已減，故去牡丹皮、桃仁、葛根，并加大桂枝用量以助大氣生發(fā)；加用輕清宣透之防風，與荊芥配伍以透達玄府，使營衛(wèi)陰陽暢通；又因患者食欲良好，醒后倍感輕松，日間乏力嗜睡減輕，可見其中氣已復，正虛不甚，故去黨參；再用制附片取代淫羊藿，加入熟地黃、澤瀉、砂仁，使全方補而不滯，又能助腎陰腎陽，固大氣之根以善后收功。病藥針芥相投，則效如桴鼓。