劉夢(mèng)君 吳宣瑱 范群麗 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

汗液是人體體液的一種，正常汗出有排出毒素、抵御外邪、調(diào)節(jié)體溫和呼吸、平衡體液、營(yíng)養(yǎng)肌膚等作用，在人體呼吸、循環(huán)、代謝等生理活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用[1]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病理情況時(shí)，異常汗出往往也是臨床治療過(guò)程中重要的診斷依據(jù)，臨床上心病患者常伴有汗出之癥?！端貑?wèn)·宣明五氣》提出：“五臟化液，心為汗”，汗為心之液，可見(jiàn)汗證與心的關(guān)系十分密切。法隨理出，辨證調(diào)心辨治，病證結(jié)合，多法相參，以期治心以療汗。

1 汗為心液，心汗相關(guān)

1.1 心汗關(guān)系密切 汗與心關(guān)系密切表現(xiàn)在生成、推動(dòng)、調(diào)控三個(gè)方面。

1.1.1 血汗互化生 《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”，指出汗液生成來(lái)源于津液，津液與血液又同源于水谷精微，是謂“津血同源”，二者可以互生互化。又心主血，通過(guò)“奉心化赤”生成血，間接為汗液的生成補(bǔ)充原材料，故《類(lèi)經(jīng)》有云：“心主血，汗者血之余”，《醫(yī)宗必讀》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”等。吳華強(qiáng)[2]將上述關(guān)系稱(chēng)為“心-血-津液-汗”的關(guān)系鏈，精簡(jiǎn)地概括了這一物質(zhì)基礎(chǔ)聯(lián)系。朱文鋒等[3]通過(guò)檢測(cè)心肺氣虛自汗患者與正常人汗液和血液成分并比較兩者的差異，發(fā)現(xiàn)汗與血的電解質(zhì)含量具有負(fù)相關(guān)性，為這一關(guān)系鏈提供了客觀(guān)依據(jù)。

1.1.2 心陽(yáng)為動(dòng)力 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗液是由津液之“陰”與陽(yáng)氣之“陽(yáng)”共同構(gòu)成。津液需要陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)、顧護(hù)才能排出體表成為汗液，故《溫病條辨》指出：“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料”，說(shuō)明汗液生于陰津、動(dòng)于陽(yáng)氣，而心主一身之陽(yáng)，汗泄必然離不開(kāi)心陽(yáng)的作用。

1.1.3 心神主調(diào)攝 心主神志，調(diào)控機(jī)體的精神和情志活動(dòng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心”，當(dāng)患者在受到如驚嚇、緊張等心理刺激或是情志不暢時(shí)，傷及心神，令“心無(wú)所倚，神無(wú)所歸”，心液外泄而為汗?，F(xiàn)代研究表明，汗液分泌受交感神經(jīng)支配，當(dāng)人處于精神緊張狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，汗出增多，說(shuō)明汗液分泌受心神調(diào)控[4]。綜上所述，在汗液的生成和排泄過(guò)程中，心起著重要的作用，正如黃飛龍等[5]總結(jié)：“汗的化生之源在心，調(diào)汗之樞也不離乎心?！?/p>

1.2 汗為心病之征 正因心汗相關(guān)，故心血、心陰虛時(shí)，汗液生化乏源，汗出減少，甚則陰虛內(nèi)熱，虛熱迫津外泄可出現(xiàn)自汗不止之象；心陽(yáng)、心氣虛時(shí)，無(wú)力衛(wèi)外固表，腠理不固可致汗液外泄之癥?！夺t(yī)宗必讀》[6]曰：“心陽(yáng)虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗”；陽(yáng)虛不固、汗泄不止又反過(guò)來(lái)加重心陰心陽(yáng)的虛損，進(jìn)一步加重病情。而氣血陰陽(yáng)虛損又可引起氣機(jī)、水行、血行的異常，從而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物如瘀血、水濕、痰濁等，亦會(huì)加重心病，使汗泄更甚，正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“血瘀亦令人自汗、盜汗?！惫识牟⌒纬傻臍庋庩?yáng)虛損、病理產(chǎn)物等都會(huì)引起汗泄異常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓病、心力衰竭、心肌病、冠心病等心系疾病多伴汗出，多與心功能下降導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)興奮、乙酰膽堿分泌增加、汗腺分泌增多有關(guān)。譚茂卿等[7]運(yùn)用玉屏風(fēng)散等益氣補(bǔ)心的方劑治療46例汗出異?；颊撸ㄟ^(guò)觀(guān)察癥狀和心電圖改變，得出汗出異常與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的結(jié)論。黃曉萍等[8]報(bào)告2例早期左心功能不全患者僅表現(xiàn)為多汗、乏力，而其他心功能不全癥狀不顯，提示汗出可作為心病早期一個(gè)重要臨床癥狀。

1.3 心為汗證之治 汗泄異?？商崾拘南挡〉陌l(fā)生，汗證治療也可從心入手。謝甦[9]強(qiáng)調(diào)汗為心主，調(diào)心是治汗之本，對(duì)于一些難治汗證從心論治屢獲顯效。王相陽(yáng)等[10]認(rèn)為汗與心生理上密切相關(guān)必然決定病理上互相影響，因而臨證中根據(jù)汗證患者伴有的心系癥狀辨治可獲良效?？琢顥澋萚11]治療頑固性手足自汗患者，前醫(yī)均以斂汗為法卻未能獲效，此次從心治汗，考慮心液隨汗而出，必耗散陽(yáng)氣營(yíng)血，遂以補(bǔ)氣固衛(wèi)之方佐斂陰調(diào)營(yíng)之品，終汗止病愈。綜上，汗證之治，亦需調(diào)心辨治。

2 調(diào)心論治，治法多端

2.1 心氣虛損，漏汗不止，補(bǔ)心益氣，汗出有度 衛(wèi)氣固于表，營(yíng)陰守于內(nèi)，則汗出有常；心氣虛，衛(wèi)外功能失調(diào)，氣不攝津，則表虛汗出。陽(yáng)隨汗泄，更損心氣心陽(yáng)，使虛則更虛，導(dǎo)致惡性循環(huán)。心氣虛患者常表現(xiàn)為自汗、動(dòng)則汗多喘甚、神疲乏力、心悸氣短、面白舌淡、脈細(xì)無(wú)力等癥，是臨床病情較輕之證。另心主神志，心氣虛不能攝神，神氣浮越，汗隨之泄，如《癥因脈治》[12]言：“心氣虛則心主無(wú)威，心神失守?！边^(guò)喜致心氣弛緩、受驚致心神受擾，皆使心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，心液外泄而出汗，如《靈樞·本神》言：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“驚而奪精，汗出于心?！本C上，療汗可以補(bǔ)心益氣，予養(yǎng)心湯、炙甘草湯、生脈飲等加減治療。謝甦[9]以生脈飲加味雙補(bǔ)心之氣陰的同時(shí)重用茯苓，取效良好，張錫純有言：“茯苓善斂心氣之浮越以止心悸，又能斂抑外越之水氣而下注，為止汗之要藥”，臨床可參照運(yùn)用。

2.2 心陽(yáng)不振，汗隨陽(yáng)泄，溫固心陽(yáng)，汗津挽逆 心氣虛日久漸損及陽(yáng)，氣陽(yáng)兩虛不能溫煦和固攝津液，冷汗自出，如《景岳全書(shū)》[13]言：“陽(yáng)氣內(nèi)虛，則寒生于中而陰中無(wú)陽(yáng)，陰中無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)所主而汗隨氣泄?！贝藭r(shí)患者氣虛癥狀更重，且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)面白肢冷、氣喘憋悶、口唇青紫等陽(yáng)虛之象，可見(jiàn)于胸痹心痛、心衰患者。治療當(dāng)溫固心陽(yáng)，可予四逆湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等加減治療。如楊巧等[14]認(rèn)為治療心衰之汗出當(dāng)以補(bǔ)益陽(yáng)氣為關(guān)鍵，常選用黃芪、人參、桂枝、附子等藥。其中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表以止汗；桂枝雖為解表之藥，但具溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣之功。汗出不止，乃汗孔閉合失司，如欲溫固肌腠，亦可酌加參附之品。人參大補(bǔ)元?dú)?，兼入五臟，為復(fù)脈固脫之上品；炮附子補(bǔ)火助陽(yáng)，入心脾腎三陰經(jīng)脈，上可溫通心陽(yáng)之脈，中可暖散脾土之寒，下可峻助腎陽(yáng)之動(dòng)，救人于危亡之間。誠(chéng)如《傷寒論》[15]言：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”

2.3 心血失榮，血汗同源，養(yǎng)血安神，汗化有源 勞倦神傷令心血耗傷，汗化無(wú)源，會(huì)致無(wú)汗之癥；血為氣之母，載氣不行，氣失固攝，亦可自汗不止；同時(shí)心血失榮，心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，心陰失斂亦可致汗出。心血虛患者不同于心氣虛的患者處于受驚或過(guò)喜之“心神憚散而不藏”狀態(tài)，其汗證為一過(guò)性，此時(shí)因血不藏神，神不安位，會(huì)致夜寐不安、驚悸怔忡、頭暈健忘等病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療應(yīng)以養(yǎng)血寧心安神為用，可予甘麥大棗湯、酸棗仁湯、歸脾湯等加減。朱林平等[16]用益氣補(bǔ)血之法以歸脾湯化裁治療自汗之癥，效果明顯。歸脾湯者，適用于心脾氣血兩虛之證。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)脾以生血；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血以養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志安神；木香理氣，使補(bǔ)而不滯；并添生姜、大棗調(diào)和脾胃，使氣血得充，汗液有源，心脈調(diào)和，則虛汗自收。

2.4 心血瘀阻，汗出外泄，活血化瘀，汗津歸常 瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，津液運(yùn)行不暢也會(huì)導(dǎo)致汗泄異常，常表現(xiàn)為全身或半身汗出，伴見(jiàn)心前區(qū)疼痛、唇舌紫暗有瘀斑、四肢厥冷等。久病致瘀，故對(duì)于汗證之頑疾者，亦可通因通用，酌用活血化瘀之方，如失笑散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。正如《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》[17]言：“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！毙姆挝挥谛刂校挝挥谛孛{，臟腑氣血運(yùn)行失常，則易致胸中氣滯血瘀，汗出異常[18]。血府逐瘀湯可看作桃紅四物湯與四逆散添桔梗、牛膝而成，氣血兼顧，升降同施，活血行氣化瘀，可恢復(fù)心肺肝三臟氣血生化機(jī)能，臨床可辨證參用。

2.5 熱迫心陰，俾使汗出，然實(shí)與虛，清瀉補(bǔ)殊 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[19]言：“汗出于心，熱之所致……所以清心則液榮于內(nèi)而為血”，陽(yáng)熱迫使汗出，可分熱盛迫津之實(shí)熱與陰虛不能制陽(yáng)之虛熱。前者如氣分實(shí)熱證，癥見(jiàn)大汗出、身熱、口煩渴等，治當(dāng)清心瀉熱，可予白虎湯、瀉心湯等清在上之熱，熱解則汗止。如若伴見(jiàn)腑氣不通、溲赤等二便熱象，此乃熱而不發(fā)、循經(jīng)入腑、熱盛下迫之象，法當(dāng)清瀉實(shí)火，導(dǎo)熱下行，可選用承氣湯、大柴胡湯、導(dǎo)赤散等使瘀熱從二便而解，給邪以出路，則熱下而汗止。后者如虛熱內(nèi)擾之類(lèi)，多見(jiàn)睡時(shí)汗出、醒后汗止、心悸、多夢(mèng)或失眠、手足心熱等陰虛之象，治當(dāng)滋陰清火、斂汗寧心，可予當(dāng)歸六黃湯、天王補(bǔ)心丹、清骨散、六味地黃丸等滋陰清心，虛火得消，則汗液得常。王秀霞[20]運(yùn)用滋陰調(diào)心法采用天王補(bǔ)心丹加減治療更年期烘熱汗出，效果顯著。故熱迫汗出，需分清虛與實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，補(bǔ)瀉之法，又需八法兼顧，隨癥變化。2.6 汗浸不止，急固為先，固心斂汗，標(biāo)本分明 臨證急則治標(biāo)，緩則治本，如若大汗不止之急癥，當(dāng)先急固。心陽(yáng)暴脫者，癥見(jiàn)冷汗淋漓不止、面色蒼白、肢厥脈微的亡陽(yáng)危候，治當(dāng)急固心陽(yáng)，可予參附湯、參脈飲等加減以振固心陽(yáng)，回陽(yáng)救逆。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣隨血脫，衛(wèi)陽(yáng)不固而汗出者，治又當(dāng)急固心氣以攝心陰，因“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，可予大劑量黃芪、黨參或人參補(bǔ)氣救脫，配合五味子、桂枝、附子斂陰止汗、溫陽(yáng)通脈。藥理研究表明，黃芪、桂枝、附子等藥物可通過(guò)減少血內(nèi)皮素等物質(zhì)的產(chǎn)生，提高血漿心房肽等活性，從而增加心輸出量，減少心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的作用[21]。彭玲等[22]在治療汗出如浴的大汗病人時(shí)，方中重用山萸肉，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱(chēng)山萸肉為“救脫第一”，其味酸性溫，能大斂元?dú)?，止汗固脫。是故心汗相關(guān)，固汗可回陽(yáng)救逆、攝心固脫之治也。

2.7 汗因多端，不囿于心，審因論治，法而不專(zhuān) 吳華強(qiáng)[2]認(rèn)為五臟生理功能均與汗液的生理病理相關(guān)，因此不能囿于“汗為心液”之說(shuō)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，汗泄異常必然因五臟病機(jī)相互關(guān)聯(lián)而影響，雖與心關(guān)系密切，但從心論治的同時(shí)要考慮到五臟關(guān)系，隨證化裁，諸如肝郁汗證應(yīng)疏肝解郁，脾虛黃汗則清利濕熱。另有小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)、桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，皆為治汗之他法。此外，從心治汗亦非獨(dú)用藥也，周楣聲[23]記錄了20例選取手少陰心經(jīng)陰郄穴治療的盜汗病人灸感感傳作用結(jié)果，其顯效率高達(dá)80%，且觀(guān)察到，肺結(jié)核病兼盜汗者感傳并未入肺而是徑行入心，盜汗得到控制后心臟之感應(yīng)逐步減弱，這兩個(gè)重要現(xiàn)象都說(shuō)明心之機(jī)能與汗腺功能之間關(guān)系密切。綜上表明，汗為心之液，治法多途，可針?biāo)幉⑹?，?nèi)外同治，也需五臟兼顧，審因論治。

3 驗(yàn)案舉隅

寇某，男，75歲。2021年9月6日初診。

主訴：心慌伴汗多1個(gè)月余。患者既往有高血壓病病史30余年，自訴血壓控制良好。近1個(gè)月來(lái)常感心慌不適，休息后緩解，情緒波動(dòng)時(shí)加重，伴汗出較多、沾濕衣物，入夜更甚。測(cè)血壓為168/99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CT血管造影、心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。刻下：食欲尚可，但飯后伴腹脹、噯氣，夜寐欠佳，醒后難以入睡，無(wú)頭痛頭暈、胸悶胸痛、呼吸困難、咳嗽咳痰、惡心嘔吐等癥狀。舌紅有裂紋、苔薄黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷：汗證（陰虛火旺證）。治法：滋陰瀉火，固表止汗，寧心安神。予當(dāng)歸六黃湯加減。處方：

黃芪30 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，黃芩10 g，黃連6 g，鹽黃柏10 g，生石膏30 g（先煎），鹽知母15 g，麥冬15 g，醋五味子6 g，浮小麥30 g，野防風(fēng)10 g，麩炒白術(shù)15 g，炒酸棗仁15 g，丹參20 g。7劑。每日1劑，水煎200 mL，分早晚2次溫服。

7劑盡，汗出稍減，又原方續(xù)服1個(gè)月余，汗止。

按：患者為老年男性，高血壓病史較長(zhǎng)，耗傷心氣心陰，氣虛不能固表，陰虛內(nèi)熱迫津外泄，故自汗增多；飯后腹脹、噯氣癥狀乃氣機(jī)不暢之征；夜寐差因營(yíng)陰不足不能內(nèi)守衛(wèi)氣，胃中濁氣上擾心神而致；舌脈皆提示氣陰兩虛、虛火旺動(dòng)。治法當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主。方中以當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火；加生石膏、鹽知母助止汗之功；防風(fēng)合黃芪、炒白術(shù)以玉屏風(fēng)散之意固表止汗；加麥冬、醋五味子、浮小麥斂陰生津；加炒酸棗仁寧心安神；患者年高心病日久耗傷，難免有營(yíng)血虛滯，“一味丹參功同四物”，故加丹參活血化瘀。諸藥共奏斂汗生津、養(yǎng)心安神、益氣活血之效。

4 結(jié)語(yǔ)

汗為心之液，故汗為心病之征，心為汗證之治，調(diào)心治汗之法，則又有益心氣、振心陽(yáng)、養(yǎng)心血、通心脈、除心熱、固心液等不同。辨證為要，又需要病證結(jié)合，雖然汗液為心所主，但五臟病機(jī)相關(guān)，多法同治，不拘一類(lèi)，注意心肺、心脾、心肝、心腎功能與病機(jī)之間的聯(lián)系。汗為心癥，更為病證，人體陰陽(yáng)平衡狀態(tài)異常均會(huì)影響汗液的生成和排泄，從心辨治的同時(shí)，亦勿忘整體論治，不可盲目見(jiàn)汗止汗。