盛梅笑

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

1 金芪膜腎方

組 成：生黃芪20 g，金櫻子12 g，杜仲15 g，藤梨根20 g，石韋30 g，穿山龍30 g，制僵蠶15 g，全蝎4 g，當(dāng)歸10 g，積雪草20 g。

功 效：益腎健脾，清利和絡(luò)。

主 治：膜性腎?。ㄆ⒛I氣虛證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中黃芪生用走表，補(bǔ)氣健脾、利水消腫，金櫻子益腎固精，合為君藥；杜仲補(bǔ)益腎氣，石韋、藤梨根、積雪草清利濕熱，為臣藥；制僵蠶、全蝎搜剔經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，穿山龍祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)，為佐使藥。全方共奏益腎健脾、清利和絡(luò)之功。

加 減：脾氣虛證，加黨參、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)；肺氣虛證，加白術(shù)、防風(fēng)；脾腎陽虛證，加菟絲子、淫羊藿、桂枝；肝腎陰虛證，黃芪量酌減，加山萸肉、白蒺藜、枸杞子、懷牛膝；氣陰兩虛證，加太子參、山萸肉、枸杞子；水腫甚者，加車前子、漢防己、澤瀉、茯苓皮、葫蘆瓢；舌質(zhì)瘀紫，兼血瘀證者，酌加川芎、紅花、丹參。

2 驗(yàn)案舉隅

黃某某，男，56歲。初診日期：2019年12月16日。

主訴：雙下肢水腫間作9月余?；颊?019年2月因雙下肢水腫、尿有泡沫至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白（+），未重視。至6月因右側(cè)顳枕葉腦出血入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間查尿蛋白（++），尿素氮7.88 mmol/L，肌酐133 μmol/L，血清白蛋白23.4 g/L，予對癥治療后出院。2019年8月肢體水腫加重，就診于我院。尿常規(guī)示蛋白（+++）；尿蛋白定量3.20 g/24 h；血抗磷脂酶A2抗體22.71 RU/mL；血生化示尿素氮7.63 mmol/L，肌酐149.7 μmol/L，尿酸570 μmol/L，白蛋白30.5 g/L，總 膽 固 醇4.98 mmol/L，甘 油 三 酯4.54 mmol/L，低密度脂蛋白3.15 mmol/L；血壓140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；腎活檢示“膜性腎病”。予纈沙坦降蛋白尿、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂以及甲花片（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）等治療。2019年12月14日查尿蛋白（+++），血肌酐83.4 μmol/L。刻下：雙下肢水腫，按之凹陷，尿有泡沫，腰酸，疲乏，飲食大便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：特發(fā)性膜性腎病；中醫(yī)診斷：水腫（脾腎氣虛，濕瘀阻絡(luò)）。治法：益腎健脾，利濕和絡(luò)。予金芪膜腎方化裁。處方：

生黃芪30 g，杜仲20 g，金櫻子15 g，藤梨根20 g，石韋20 g，貓爪草15 g，穿山龍30 g，全蝎3 g，制僵蠶15 g，當(dāng)歸10 g，生薏苡仁20 g，茯苓皮30 g，車前子30 g（包煎）。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年12 月31日二診：半個月后患者水腫略有減輕，仍有尿沫。尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（+），紅細(xì)胞 4個/μL，白細(xì)胞 3個/μL；尿蛋白定量6.362 g/24 h；血生化：尿素氮7.33 mmol/L，肌酐102.7 μmol/L，尿酸503 μmol/L，白蛋白39 g/L。予初診方去生薏苡仁、茯苓皮，加積雪草20 g、白花蛇舌草20 g、絲瓜絡(luò)15 g，21劑；加用雷公藤多苷片20 mg/次，每日2次。

2020年1 月20日三診：患者水腫消退，尿沫減少，復(fù)查尿蛋白（+），尿蛋白定量0.548 g/24 h。予二診方去車前子，21劑；雷公藤多苷片減量至10 mg/次，每日2次。

藥后復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（+），紅細(xì)胞 3個/μL，白細(xì)胞 1個/μL；尿蛋白定量0.566 g/24 h；血生化：尿素氮9.17 mmol/L，肌酐111.6 μmol/L，尿酸434 μmol/L；肝功能及血常規(guī)正常。繼續(xù)予金芪膜腎方加減調(diào)治。同年7月7日查尿蛋白定量0.167 g/24 h。10月9日停服雷公藤多苷片，病情穩(wěn)定。

按語：膜性腎病多發(fā)于中老年人群，主要病理特征為腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)見大量免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚，臨床以腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥），或伴有鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。本案患者起病較隱匿，腎活檢提示“膜性腎病”。病機(jī)為脾腎氣虛，轉(zhuǎn)輸失職，氣化不利，水液代謝障礙，水濕內(nèi)聚，瘀滯腎絡(luò)，精微下泄。治療宜益腎健脾、利濕和絡(luò)，方選金芪膜腎方加減。在水腫階段，配用生薏苡仁、茯苓皮、車前子等淡滲利濕之品，輕藥重投，利水而不傷正；濕邪蘊(yùn)久生熱，滯于腎絡(luò)，濕熱不除，則尿沫難消，予藤梨根、貓爪草、石葦、穿山龍等清利活血貫穿始終；在水腫消退后，加入積雪草、白花蛇舌草以加強(qiáng)清利活血之功，配合蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)，兼用補(bǔ)腎固攝之法，散收并舉；雷公藤祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)，可降低腎炎蛋白尿，為避免肝功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)，采用低劑量配合中藥治療的方案以減毒增效。