陳朝陽，李方偉，洪偉晉，汪海濱*

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023；2.廣東省第二人民醫(yī)院整形美容科，廣州 510317

上瞼整形手術(shù)是最常見的面部整形手術(shù)之一。越來越多的學(xué)者意識到上瞼脂肪的正確處理與能否獲得良好的術(shù)后效果密切相關(guān)[1,2,3]，因此整形外科醫(yī)師應(yīng)熟知上瞼脂肪的解剖結(jié)構(gòu)。1962 年Uchida[4]第一次系統(tǒng)提出上瞼脂肪從深到淺分為4 層：①、眶隔脂肪；②、眶隔膜前-眼輪匝肌后脂肪；③、瞼板前-眼輪匝肌后脂肪；④、皮下-眼輪匝肌前脂肪，但未對各層脂肪的解剖特點和手術(shù)意義進行詳細研究。隨著相關(guān)研究的不斷增加，不同學(xué)者在上瞼脂肪的基礎(chǔ)研究和臨床研究間存在較多爭議。本文通過檢索上瞼脂肪相關(guān)研究文獻，對上瞼各層脂肪的解剖結(jié)構(gòu)和臨床表現(xiàn)、手術(shù)意義進行歸納總結(jié)，為術(shù)中上瞼脂肪的處理提供參考。

1 上瞼脂肪解剖結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)

1.1 眶隔脂肪

眶隔脂肪是指位于眶隔膜后的脂肪。Castanares[5]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)上瞼眶隔脂肪分為內(nèi)側(cè)和中央脂肪，中央脂肪向外側(cè)延伸并包裹淚腺。但Ullmann 等[6]在上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶隔內(nèi)側(cè)脂肪又可以分為兩組小脂肪。而Persichetti 等[1]和Niechajev 等[7]在上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶隔脂肪可以分為內(nèi)、中、外3 組，其中外側(cè)脂肪是中央脂肪向外側(cè)延伸形成，大部分位于淚腺后方，并向前走行。而這些差異可能與眶隔內(nèi)脂肪結(jié)構(gòu)有關(guān)。但Hugo、Barker 等[8,9]向尸體標本上瞼眶隔脂肪內(nèi)單點注射染料后解剖，發(fā)現(xiàn)眶隔脂肪全部染色，進而提出眶隔脂肪為一組脂肪。綜合以上研究結(jié)果，眶隔脂肪深部可能存在溝通，而遠端可以分為兩組或三組，因此在進行染色時會全染，而解剖時可以分為2 組或3 組。

眶隔脂肪不僅存在解剖結(jié)構(gòu)差異，還存在組織學(xué)差異。Castanares[5]對手術(shù)患者上瞼眶隔脂肪進行組織學(xué)對比分析，發(fā)現(xiàn)中央脂肪的小葉間纖維結(jié)締組織、血管較少，整體比較松散，外觀上呈亮黃色；而內(nèi)側(cè)脂肪的小葉間纖維結(jié)締組織、血管較多，整體比較緊密，外觀上呈暗黃或者白色。Sires 等[10]通過對手術(shù)患者上瞼眶隔內(nèi)側(cè)、中央脂肪進行化學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)脂肪類胡蘿卜素和視黃醇含量比較低，因此外觀呈暗黃色或者白色；而中央脂肪含量豐富，因此外觀呈亮黃色。

1.2 眶隔膜前、眼輪匝肌后脂肪

該層脂肪上部分為眼輪匝肌后脂肪（Retro-orbicularis oculus fat，ROOF）[11,12]，下部分為肌下脂肪纖維組織（Submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）[13,14]或眶隔膜前脂肪（Preseptal fat，PSF）[2]。ROOF 是指在眼輪匝肌后，眶隔膜上部分及眶緣骨膜前的脂肪[11,12]；而SMFAT[13,14]或PSF[2]是指在眼輪匝肌后，眶隔膜下部分前的脂肪。

May 等[11]在上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)上瞼外側(cè)，眼輪匝肌后，眶隔膜上部分及眶緣骨膜前存在一團脂肪，并第一次將其命名為ROOF，未測量其長度及高度。但部分學(xué)者提出不同的解剖位置[12,15]。Hwang 等[15]通過在尸體解剖發(fā)現(xiàn)ROOF 不在上瞼外側(cè)緣，而是位于上瞼中間區(qū)；ROOF 大部分位于眶上緣以上，小部分位于眶上緣以下幾毫米；ROOF 水平長度為（34.4±15.1）mm，垂直高度為（10.9±3.7）mm。在ROOF 的體表標志上，侯文明等[12]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)ROOF 內(nèi)側(cè)界為經(jīng)瞳孔垂線，外側(cè)界為外眥向外約20 mm 的垂線，上界為經(jīng)瞳孔垂直線和眉上緣交點向外2 mm、經(jīng)外眥垂直線和眉上緣交點向上7 mm 處的兩點弧形連線，下界為眉下緣下4 mm。

雖然ROOF 解剖結(jié)構(gòu)有差異，但ROOF 與周圍組織解剖關(guān)系的研究結(jié)果較為一致[16,17]。Blandford 等[16]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)ROOF 向上與額肌下脂肪連接，其平均高度約為9mm，長度約為27 mm，與Hwang 等[15]結(jié)果相符。Ahn 等[17]通過彩超、解剖、組織學(xué)的方法，發(fā)現(xiàn)ROOF 外側(cè)在上顳線向外1 cm 處與顳部淺表肌腱筋膜層(Superficial musculoaponeurotic system,SMAS)下脂肪連接。

Zide、Ichinose、晏澤等[2,13,14]在尸體解剖以及上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌后，眶隔膜下部分前存在著一層脂肪，即SMFAT或PSF。但目前SMFAT 或PSF 解剖研究不足，尚需后續(xù)學(xué)者繼續(xù)研究探討其結(jié)構(gòu)特點。

1.3 瞼板前、眼輪匝肌后脂肪

Jeong 等[18]在單瞼的亞洲尸體解剖中發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌后、瞼板前存在較多脂肪，定義為瞼板前脂肪。后續(xù)研究者進一步確定瞼板前脂肪的具體解剖位置[3,19]。Shen 等[3]在上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼板前脂肪位置偏向內(nèi)側(cè)，其最外側(cè)距離淚腺（10.3±2.6）mm，其垂直范圍為瞼板上緣上方10 mm 到瞼板中點，或者瞼板上緣到下緣。但Byun 等[19]在尸體解剖和上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼板前脂肪在內(nèi)側(cè)2/5，其外側(cè)緣到瞳孔內(nèi)側(cè)緣距離為（0.94±0.22）mm，到內(nèi)眥距離為（11.5± 1.1）mm，其垂直范圍為瞼板中點到下緣。這些差距可能與種族因素相關(guān)，如亞洲人眶隔位置低于高加索人[18]，而瞼板前脂肪是否存在差異仍需要進一步分析。

1.4 皮下-眼輪匝肌前脂肪

皮下脂肪是指皮下-眼輪匝肌前的脂肪。Sun 等[20]在上瞼手術(shù)中發(fā)現(xiàn)56 側(cè)上瞼含有皮下脂肪，其下緣距眉下緣平均約12.1 mm，覆蓋上瞼上半部分，向內(nèi)側(cè)和外側(cè)擴展成拱形。

1.5 臨床表現(xiàn)

一般情況下，上瞼脂肪無明顯臨床表現(xiàn)，但上瞼脂肪增多時表現(xiàn)為上瞼臃腫，上瞼臃腫的部位及程度與脂肪層次有關(guān)。當(dāng)眶隔脂肪增多時，上瞼以下半部分臃腫為主；而皮下脂肪增多時，上瞼以上半部分臃腫為主[20]。當(dāng)眶隔外側(cè)脂肪增多時，上瞼表現(xiàn)為外側(cè)1/3 部分臃腫[1,7]。當(dāng)ROOF 增多時，上瞼表現(xiàn)為外側(cè)臃腫[11]。當(dāng)用手壓迫眼球下極時，ROOF、PSF 或SMFAT 增多者上瞼臃腫無明顯加重，而眶隔脂肪整體增多者臃腫加重[2,21]。

2 上瞼脂肪手術(shù)意義

2.1 眶隔脂肪

調(diào)整眶隔脂肪體積或位置可以改善上瞼臃腫和上瞼凹陷。Persichetti 等[1]發(fā)現(xiàn)，去除外側(cè)眶隔脂肪可以減輕上瞼外1/3 臃腫。Chen、Lee、Jeon 等[22～24]發(fā)現(xiàn)將眶隔中央脂肪轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)脂肪區(qū)域可以改善上瞼內(nèi)側(cè)凹陷，因帶蒂脂肪含有豐富血運，術(shù)后脂肪存活率高，可以保持良好的術(shù)后效果。Lee等[25]將會陰部、顳部筋膜脂肪組織轉(zhuǎn)移至眶隔脂肪內(nèi)，可以改善上瞼整體凹陷。

2.2 眶隔膜前、眼輪匝肌后脂肪

調(diào)整ROOF 體積可以改善上瞼臃腫和上瞼凹陷。May等[11]發(fā)現(xiàn)適當(dāng)去除ROOF 可以改善患者上瞼外側(cè)臃腫。Ichinose、陳剛等[2,21]認為上瞼嚴重臃腫者，僅手術(shù)切除ROOF難以改善上瞼外觀，還需切除PSF 或SMFAT。而增加ROOF體積可以明顯改善上瞼凹陷[26～29]。

2.3 瞼板前、眼輪匝肌后脂肪

Byun 等[19]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，瞼板前脂肪是術(shù)中確定瞼板位置的重要標志。而部分學(xué)者認為瞼板前脂肪影響重建效果，如Shen 等[3]認為瞼板前脂肪會導(dǎo)致縫線脫落，應(yīng)在術(shù)中切除。王煒[30]提出為了讓皮膚和瞼板粘附牢固形成穩(wěn)定的上瞼皺褶，在重瞼成形手術(shù)時應(yīng)盡量去除瞼板前脂肪。因此在上瞼手術(shù)，尤其重瞼手術(shù)中，為獲得理想的重瞼線，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)去除瞼板前脂肪。

2.4 皮下脂肪

皮下脂肪增多時，上瞼以上半部分臃腫為主。當(dāng)去除眶隔脂肪、ROOF 無效時，術(shù)中需適當(dāng)去除皮下脂肪[20]。

3 小結(jié)和展望

上瞼脂肪共有4 層，但每一層脂肪的解剖結(jié)構(gòu)尚無統(tǒng)一結(jié)論，其體積或位置改變均可導(dǎo)致上瞼外觀改變，整形科醫(yī)生應(yīng)充分評估上瞼脂肪情況，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整脂肪體積或位置以改善上瞼外觀。已知亞洲人和高加索人種的上瞼結(jié)構(gòu)存在差異，如眶隔脂肪、瞼板前脂肪，但我國上瞼脂肪相關(guān)研究不足，要進一步增加相關(guān)數(shù)據(jù)，以便發(fā)現(xiàn)更多的差異，更好地滿足我國整形外科的發(fā)展需求。