張琳,李莉,李良昌,秦向征*,于春波,丁自海

1.延邊大學醫(yī)學院解剖學教研室，吉林 延吉 133002；2.東莞市中西醫(yī)結合醫(yī)院手足外科，廣東 東莞 523000；3.南方醫(yī)科大學微創(chuàng)外科解剖學研究所，廣州 510515

繼發(fā)性淋巴水腫是一種慢性進行性淋巴運輸系統紊亂的疾病，主要原因是由于組織液的產生和回流之間存在不平衡，進而引起組織間隙中富含蛋白質的液體積聚，組織間隙膠體滲透壓增加，進行性形成脂肪沉積及炎癥反應。當前認為水腫、纖維化、脂肪沉積是導致淋巴水腫的原因，但其形成機制仍末完全明確[1,2]。繼發(fā)性淋巴水腫的主要病因為感染性和醫(yī)源性引起的導致正常淋巴管中斷或阻塞的疾病。感染性淋巴水腫常見于絲蟲病，醫(yī)源性淋巴水腫多見于腫瘤的術后或放、化療之后。對于淋巴水腫目前還缺少有效的治療方法，現在主要的兩大治療方案是保守術治療和手術治療。在保守治療方法中，較為認同并得到實踐支持的方案是聯合物理療法（combined physical therapy，CPT）也稱之為完全減充血療法，并被認為是臨床標準治療方式，主要是改善肢體的物理特征和減輕癥狀，減少疾病進展且可降低并發(fā)癥[3]。但CPT 并不是治愈疾病的方法，其涉及的人工因素較多，需要定期進行治療，加之專業(yè)治療人員短缺，進而使得患者的依從率不高。手術治療的方法可分為兩大類[4]，一類是快速去除患者由于淋巴水腫引起的脂肪組織增生，改善患肢外觀癥狀的吸脂術和切除術，但存在著再次加重淋巴水腫、瘢痕疙瘩、感染、潰瘍、蜂窩炎等風險，也非治愈疾病的好方法。手術治療的另一類方法為淋巴回流生理重建法，包括吻合淋巴管與淋巴管、淋巴管與靜脈，微血管與淋巴結轉移等術式使患者的臨床癥狀得到顯著改善。但是，由于淋巴管壁薄、吻合的靜脈多要求管徑為1 mm 以下靜脈壓力小的皮下靜脈，技術難度高，在臨床應用上推廣較慢。當前臨床較為認可的手術治療方案為淋巴結（皮）瓣的移植，淋巴結（皮）瓣是指含有一定數量正常淋巴結的組織瓣，組織瓣內淋巴結的固有動脈均來源于血管蒂，可攜帶皮膚亦可不攜帶皮膚，目前臨床醫(yī)生對于是否攜帶皮膚還沒有達成共識，當前臨床上以攜帶皮膚的淋巴結皮瓣居多。其治療淋巴水腫的優(yōu)越性表現在：不需要吻合淋巴管，在技術上降低了難度；可以在無法找到適合的淋巴管且需要進行淋巴管與靜脈吻合的晚期淋巴水腫患者中進行[5]。近年來淋巴結（皮）瓣移植術在臨床中得到了快速的應用并取得了顯著的療效[6]，被視為是一種很有前途的治療淋巴水腫的手術方法[7-10]。國內學者研究應用淋巴結（皮）瓣治療腫瘤術后淋巴水腫，取得了滿意效果[11,12]。本文重點對淋巴結（皮）瓣移植治療繼發(fā)性淋巴水腫的生理機制、供區(qū)部位及受區(qū)部位選擇、潛在的風險進行綜述。

1 淋巴結（皮）瓣移植治療淋巴水腫的生理機制

隨著顯微外科技術的飛速發(fā)展，目前認為應用淋巴結（皮）瓣移植治療淋巴水腫是符合淋巴回流生理機制的外科手術，是當前提倡治療該疾病的外科方法，研究認為淋巴回流的生理機制有兩種，即淋巴管芯理論和淋巴泵理論：

1.1 淋巴管芯理論機制

外科醫(yī)生利用淋巴的管芯理論機制通過使用絲線、筋膜條、網膜或皮瓣來治療淋巴水腫。淋巴結（皮）瓣治療淋巴水腫時，瓣內的淋巴結被認為是天然的淋巴收集器，其可作為淋巴管芯來橋接阻塞區(qū)域。若要使移植的淋巴結起到有效的毛細作用，要滿足兩個要求，首先，皮瓣必須橋接阻塞區(qū)，起毛細用的淋巴管要作用于受區(qū)部位的近端和遠端；其次，移植的淋巴結（皮）瓣內的淋巴管與受區(qū)的淋巴管之間形成自發(fā)的吻合，從而有效地排出肢體的過多的淋巴負荷。有研究證據顯示，轉移的淋巴結可能是內源性血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的來源，轉移后促進淋巴結(皮)瓣及受區(qū)的淋巴管生成，盡管相關研究顯示移植的淋巴結已整合到受區(qū)的淋巴管中，但是這一理論缺乏堅實的科學證據，淋巴管的連接方式還有待于進一步查證。

1.2 淋巴泵理論機制

移植至患側的淋巴結（皮）瓣由皮瓣的血管蒂進行營養(yǎng)，高壓動脈的流入和低壓靜脈的流出之間存在著陡峭的壓力梯度，可以將液體從組織間隙抽吸到未受損的淋巴結中。因此，將瓣內的淋巴結視為抽吸淋巴的“泵”，皮瓣內的淋巴管與受區(qū)的淋巴管之間形成自發(fā)的吻合，吸收的組織液通過淋巴結固有靜脈分流，經皮瓣內的靜脈將其轉移到受區(qū)靜脈而進入體循環(huán)中。已有研究表明，50%～66%的淋巴可被吸收至移植的淋巴結內并被成功轉入體循環(huán)。Cheng 等[13]研究發(fā)現將吲哚青綠注射到淋巴結皮瓣的邊緣后，它很快的就可以在供體靜脈中顯示出來，隨后在受區(qū)靜脈中也顯示了出來。因此，認為吲哚青綠可被移植皮瓣內的淋巴結吸收，并通過固有淋巴靜脈分流進入供體皮瓣內的靜脈。但Tourani 等[14]認為這不具備結論性，原因是吲哚青綠被供體皮瓣內的毛細血管吸收也可能產生同樣的結果。此外，淋巴進入淋巴結的方式并不是很清楚。Aschen 等[15]在轉基因小鼠急性淋巴水腫模型的實驗中發(fā)現受區(qū)淋巴大量滲入移植的淋巴結內，受區(qū)和供體淋巴管之間出現自發(fā)吻合現象，如果這些結果能在慢性淋巴水腫模型中重現，將可進一步支持淋巴“泵”的理論。

2 淋巴結（皮）瓣供、受區(qū)的選擇

2.1 供區(qū)的選擇

淋巴結（皮）瓣的供區(qū)通常為:腹股溝區(qū)、胸外側區(qū)、鎖骨上區(qū)、頦下區(qū)。①腹股溝淺淋巴結（皮）瓣[16]，是治療上肢淋巴水腫選擇率最高的一種淋巴結瓣，淋巴結多選擇位于旋髂淺動脈和腹壁淺動脈的交界處，位于腹股溝韌帶的上方的淋巴結，血管蒂多選擇旋髂淺動脈。設計時應避免損傷引流下肢的前哨淋巴結，否則會引起醫(yī)源性下肢淋巴水腫。此外，在進行乳房重建同時治療上肢淋巴水腫的手術中，則選用腹壁下動脈穿支為蒂獲取腹股溝淋巴結，若腹壁下動脈沒有充分營養(yǎng)淋巴結，則需要額外吻合旋髂淺動脈和腹壁淺動脈以確保淋巴結固有血管的完整性（圖1）。②胸外側淋巴結（皮）瓣[17]，通常以胸外側動脈或胸背動脈為蒂，在所有供區(qū)中胸外側淋巴結（皮）瓣并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是漿膜瘤、淋巴囊腫和供區(qū)淋巴水腫。上肢淋巴水腫患者不切取同側胸外側淋巴結，因為它們往往在乳腺癌腋窩淋巴結清掃過程中被切除。③鎖骨上淋巴結（皮）瓣[18]，淋巴結位于鎖骨、胸鎖乳突肌和頸內靜脈形成的三角形邊界內，血管蒂以頸橫動脈進行設計，右側頸橫動脈的平均直徑略大于左側，切取此處淋巴結瓣時建議不切取患肢同側的淋巴結，在左側設計鎖骨上淋巴結（皮）瓣時應避免損傷胸導管，否則會導致乳糜漏。④頦下淋巴結（皮）瓣[19]，淋巴結位于頦下三角內，平均為3 個淋巴結[20]，以頦下動脈為血管蒂，切取時通常會攜帶二腹肌前腹，因頦下動脈走行與下頜下腺的關系比較密切，所以切取時難度相對較大，此外面神經的下頜緣支平下頜骨下緣走行于面動脈的淺面，因此切取淋巴結瓣時應對其加以識別和保護。⑤胃網膜淋巴結（皮）瓣，通常與腹壁下動脈穿支皮瓣聯合應用，在乳房重建同時治療上肢水腫取得了較好的效果[21]。

圖1 腹股溝淺淋巴結皮瓣的設計A. 腹股溝韌帶B.旋髂淺動脈C.旋髂淺靜脈Fig.1 Design of superficial inguinal lymph node flapA, inguinal ligament; B, superficial circumflex iliac artery; C, superficial circumflex iliac vein

2.2 切取淋巴結（皮）瓣的注意事項

淋巴結（皮）瓣的外科手術移植程序與穿支皮瓣切取和移植非常相似，選擇淋巴結（皮）瓣的供區(qū)通常要考慮以下因素：①供區(qū)能夠提供一定數量的健康淋巴結，只有具備一定數量的健康淋巴結才能夠起到“泵”的作用，進而將患處的組織液轉入到體循環(huán)，淋巴結的數量越多治療淋巴水腫的效率越高[22]。②血管蒂的長度，要足夠長，并且組織瓣內的淋巴結固有血管均來源于血管蒂。③切取的淋巴結(皮)瓣，不能引起其所在區(qū)域的淋巴水腫。④要考慮供區(qū)的隱蔽性與美觀性。

2.3 淋巴結（皮）瓣受區(qū)選擇

總體來看，當前臨床應用在受區(qū)的選擇上主要有兩種方式。①第一種，移植于淋巴水腫患側肢體的近端區(qū)域。上肢淋巴水腫的患者選擇腋窩或鎖骨上區(qū)作為受區(qū)，下肢淋巴水腫的患者則選擇腹股溝區(qū)。但是這種受區(qū)存在著一定的潛在問題，主要是由于長期慢性的淋巴水腫導致的瘢痕和纖維化較重，血管化淋巴瓣移植空間及受區(qū)血管的尋找會受到一定的影響。受區(qū)血管可以選擇胸外側血管、胸背血管或胸背血管的分支，受區(qū)供體血管還會存在可能再次受到放、化療輻射的影響遭到損傷，移位于近端區(qū)域淋巴結（皮）瓣內的淋巴結同樣也存在著上述的潛在問題。②第二種，將淋巴結（皮）瓣移植于肢體的中、遠端（上肢選擇肘部、腕部，下肢選擇在腘窩、踝部）。這些受區(qū)位于肢體遠端，血管沒有受到手術及放射損傷。上肢遠端的受區(qū)血管在腕部可選擇“鼻咽壺”處的橈動脈，受區(qū)靜脈選擇頭靜脈的屬支（圖2）。下肢膝關節(jié)周圍的受區(qū)血管可選擇膝內側動脈分支和隱靜脈屬支。在足踝處，脛前動脈或足背動脈的分支常被選為受區(qū)動脈，受區(qū)靜脈常選擇脛前靜脈屬支或足背靜脈網。將淋巴結（皮）瓣移植于肢體的遠端認為能更好的起到“淋巴泵”的作用。隨著病變肢體組織液的不斷吸收，皮下間質壓力逐漸降低，由于重力的影響組織間隙內組織液會向下移動，更易形成“匯水效應”，更多的淋巴進入移植的淋巴結，使治療淋巴水腫的效果更加明顯，將淋巴結（皮）瓣移植于肢體遠端會導致外觀出現輪廓臃腫的現象。關于受區(qū)選擇患側肢體的遠端還是近端，有統計顯示兩者之間的結果沒有顯著性差異。

圖2 腕部受區(qū) A.拇長伸肌 B.頭靜脈 C.橈動脈 D.拇短伸肌Fig.2 The wrist was selected as the recipient siteA, extensor pollicis longus; B,vena capitis; C, radial artery;D, extensor pollicis brevis

3 淋巴結（皮）瓣治療淋巴水腫存在的風險及應對技術

3.1 存在的風險

淋巴結（皮）瓣移植治療淋巴水腫能夠明顯改善患者臨床癥狀，因此在臨床治療中越來越受歡迎，這項治療方案在理念上具有創(chuàng)新性，并且應用了顯微外科和微創(chuàng)手術技術，具有一定的突破性。這項外科治療方案的主要風險是應用淋巴結（皮）瓣治療淋巴水腫的同時，可能會引起供區(qū)部位的淋巴水腫，是當前外科醫(yī)生和患者所共同關注的問題。Vignes 等[23]統計并報道了淋巴瓣移植后并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括供區(qū)肢體中的持續(xù)性淋巴水腫、丸鞘膜積液和持續(xù)的供體部位疼痛。供區(qū)部位發(fā)生淋巴水腫是最為常見的并發(fā)癥，即使是由經驗豐富的顯微外科醫(yī)師在顯微鏡下按正常解剖分離操作，也存在供區(qū)肢體淋巴水腫的風險。

3.2 淋巴結（皮）瓣切取的安全性技術

Thompson[24]為區(qū)分收集上肢和乳房淋巴的淋巴結，以降低乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后醫(yī)源性上肢淋巴水腫的風險，在乳暈皮下注射锝硫膠體，在同側上肢(手臂)皮內注射藍色染料，收集上肢淋巴的前哨淋巴結可被錨記為藍色，腋窩淋巴結清掃術時，可以避免切除藍色標記的上肢淋巴結，臨床上將這種方法稱之為（雙向）逆向淋巴示蹤法。Dayan 等[25]將這一方法應用到了淋巴結（皮）瓣的獲取上，應用的試劑為锝硫膠體和吲哚菁綠，應用（雙向）逆向淋巴示蹤法切取腹股溝區(qū)、腋窩及鎖骨上淋巴結（皮）瓣，降低了供區(qū)淋巴水腫的風險。锝硫膠體和吲哚菁綠注入的部位決于淋巴結所在的供區(qū)位置，術中使用Y 探針和近紅外成像，識別引流的淋巴結，可以在術中及時改變淋巴結瓣的切取范圍，而不是單純以解剖標志、標線作為切取指導。如切取腹股溝區(qū)的淋巴結瓣時，可在術前約1 h，在供區(qū)同側足部第1、2 趾蹼區(qū)注射0.2 ml 锝硫膠體(0.2mCi/0.2ml)，在下腹部于臍和腹股溝韌帶之間選取4 個區(qū)域，將吲哚菁綠0.1ml 皮內注射。多普勒超聲確認旋髂淺動脈和腹壁淺動脈的走行，采用Y 探針定位引流下肢的前哨淋巴結，近紅外成像觀察收集下腹部淋巴結。應用這一方法，在切取淋巴結（皮）瓣時可以很好的避免切取下肢引流的淋巴結，從而降低了供區(qū)下肢淋巴水腫的風險。此外，影像學檢查可用于術前規(guī)劃，確定淋巴結最豐富的供體部位。

4 展望

繼發(fā)性淋巴水腫物理治療通常會出現耐受，自體淋巴（皮）瓣移植治療淋巴水腫則不會出現，因此被認為是當前最佳的治療方法。移植的淋巴結可以釋放VEGF 刺激淋巴管生成，還可以充當海綿或排水泵的作用，吸收水腫肢體中的淋巴，改善水腫肢體外觀和功能。此外，移植的淋巴結還可參與免疫功能，從而降低患肢罹患蜂窩織炎的風險。當前臨床應用及所取得的數據，還不能完全支持淋巴結（皮）瓣轉移治療淋巴水腫的功能機制。利用淋巴水腫動物模型探討病理機制，是一種較好的研究方法。但是使用動物模型來發(fā)現治療淋巴水腫的正確方法及淋巴回流的生理機制仍然是一個挑戰(zhàn)，需要對慢性淋巴水腫模型進行更多的基礎研究。淋巴結（皮）瓣移植由一些外科醫(yī)師首先嘗試，迄今為止臨床上應用淋巴結（皮）瓣轉移治療慢性淋巴水腫的初步結果是有希望的。雖然當前這種方法不能完全治愈淋巴水腫，但現已被大家逐漸接受。這種技術有一定難度，需要復雜的手術操作和顯微外科技術。支持該方法作為治療慢性淋巴水腫標準療法的證據仍然很低，需要長期的進一步研究。再者就是需要進一步的解剖學研究來探索潛在的新供區(qū)部位，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。