楊紹偉，陳瑜，肖霞，劉帆，黃穗*

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院放射科，武漢 430016；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院婦幼超聲影像科，武漢 430016

腸套疊是小兒腸梗阻主要原因之一，回結(jié)型最常見[1]。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊，原發(fā)性占大多數(shù)，約為90%[2,3]。治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療是首選治療方法，包括空氣灌腸和水灌腸整復(fù)法，其整復(fù)率較高，但仍有部分患兒整復(fù)失敗需要急診手術(shù)?？諝夤嗄c整復(fù)失敗的影響因素較多，文獻(xiàn)報道各異[1,4～7]；整復(fù)時腸穿孔是其較嚴(yán)重并發(fā)癥，穿孔率為0～1%[1]。本研究旨在回顧性分析腸套疊患兒各影響因素預(yù)測空氣灌腸整復(fù)失敗的價值，為小兒腸套疊空氣灌腸的規(guī)范化應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012 年1 月～2019 年12 月武漢兒童醫(yī)院收治的腸套疊患兒臨床資料，包括一般情況如性別、年齡、病程時間；臨床表現(xiàn)如陣發(fā)性哭吵/腹痛、血便、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、腹部包塊、住院時間；影像學(xué)檢查如腹部平片上腸梗阻、套疊影位置、腸套疊類型；空氣灌腸整復(fù)、手術(shù)治療情況等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022R013-E01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：僅收集采用空氣灌腸治療、資料齊全的回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，繼發(fā)性腸套疊和其它類型腸套疊如回盲型、回回結(jié)型及小腸套等均未納入本次研究。

參考文獻(xiàn)將患兒病程時間分成＜48 h 和≥48 h 兩組，套疊影位置包括位于右半結(jié)腸和左半結(jié)腸[1,2]。

1.2 方法

腸套疊診斷方法為腹部超聲；治療方法為空氣灌腸和手術(shù)治療如開腹手法復(fù)位、切除吻合或造瘺術(shù)?？諝夤嗄c由放射科醫(yī)師實(shí)施，外科醫(yī)師陪伴觀察，其中實(shí)施灌腸的放射科醫(yī)師必須經(jīng)歷本操作見習(xí)3～6個月、隨從高年資主治及以上級別的醫(yī)師實(shí)習(xí)半年后才能獨(dú)立進(jìn)行，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)范[8]，確?？諝夤嗄c的同質(zhì)化管理；整復(fù)失敗患兒則急診手術(shù)治療；整復(fù)過程中發(fā)生腸穿孔時立即停止灌腸，保留肛管排氣，用粗針頭在劍突與肚臍連線中點(diǎn)穿刺排氣，然后急診手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。對計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布的K-S 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；對于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。多因素分析采用二元logistic 回歸分析確定獨(dú)立影響因素。繪制各獨(dú)立影響因素的受試者工作特征曲線（ROC 曲線），根據(jù)曲線下面積AUC 值來比較各因素預(yù)測空氣灌腸整復(fù)失敗的能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

腸套疊患兒有7407 例回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，占85.2%（圖1）；其中男5032 例，女2375 例，男/女=2.12；年齡0.8～223 個月，中位年齡為13 個月。83.0%（6151例）患兒病程時間＜48 h，17.0%（1256 例）≥48 h；存在陣發(fā)性哭吵/腹痛有95.4%（7067 例），嘔吐72.4%（5362 例），腹部包塊53.6%（3969 例），血便47.4%（3514 例），發(fā)熱27.2%（2014 例），腹瀉16.1%（1189例）。腹部平片顯示腸梗阻14.9%（1104 例）；空氣灌腸時套疊影位于右半結(jié)腸87.5%（6481 例），左半結(jié)腸12.5%（926 例）?？諝夤嗄c整復(fù)成功90.2%（6679 例，圖2）；失敗9.8%（728 例，圖3），其中有12 例空氣灌腸時發(fā)生腸穿孔。住院時間1～34 d，中位時間為3 d。

圖1 患兒腸套疊分布情況Fig.1 Distribution of intussusception in children

圖2 患兒男，14 個月，陣發(fā)性哭吵11 h，伴嘔吐，無血便、發(fā)熱及腹瀉A：腹部平片未見明顯腸梗阻B：空氣灌腸見套疊影位于升結(jié)腸C：空氣灌腸整復(fù)成功Fig.2 Male,14 months old,paroxysmal crying for 11 hours,with vomiting,and without bloody stool,fever,or diarrheaA: No obvious intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in ascending colon during air enema; C:Successful enema

圖3 患兒男，5 個月，陣發(fā)性哭吵48 h，伴血便、嘔吐及腹瀉，無發(fā)熱A：腹部平片顯示腸梗阻B：空氣灌腸見套疊影位于乙狀結(jié)腸C：套疊影退至脾曲后未見明顯移動，整復(fù)失敗Fig.3 Male,5 months old,paroxysmal crying for 48 hours,with bloody stool,vomiting and diarrhea,and without feverA: Intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in sigmoid colon during air enema; C: Intussusception retreated to the splenic flexure,with no obvious movement and the enema failed

2.2 整復(fù)失敗影響因素

整復(fù)失敗組與成功組男女性別分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失敗組的年齡明顯小于成功組，病程時間≥48 h 的比例高于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床表現(xiàn)方面，與成功組比較，失敗組存在陣發(fā)性哭吵/腹痛所占比例較小，存在血便、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉及腹部包塊的比例較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失敗組存在腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸的比例均明顯高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失敗組的住院時間明顯長于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 整復(fù)失敗組與整復(fù)成功組各因素比較(n)Tab.1 Comparison of factors between failed and successful group (n)

二元logistic 回歸多因素分析顯示，年齡是整復(fù)失敗的保護(hù)因素，而病程時間≥48 h、存在血便、嘔吐、發(fā)熱、腹部包塊、腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸是整復(fù)失敗的危險因素。陣發(fā)性哭吵/腹痛（P＝0.206）和腹瀉（P＝0.692）均不是獨(dú)立影響因素（表2）。

表2 整復(fù)失敗影響因素的logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of influencing factors of enema failure

2.3 各因素預(yù)測價值

ROC 曲線分析各影響因素預(yù)測空氣灌腸整復(fù)失敗，套疊影位于左半結(jié)腸、年齡、血便及腸梗阻曲線下面積AUC 值依次降低，但均有一定準(zhǔn)確性；其中年齡最佳截斷點(diǎn)為10.5 個月，敏感度為62.7%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.418，即以10.5 個月為界，年齡越小，越可能整復(fù)失??；腸梗阻、血便及年齡聯(lián)合預(yù)測時AUC 值 為0.833（95% CI：0.818～0.848），敏感度為80.1%，特異度為72.2%；腸梗阻、血便、年齡及套疊影位于左半結(jié)腸聯(lián)合預(yù)測時AUC 值為0.895（95% CI：0.881～0.908），敏感度為82.0%，特異度為84.8%。而腹部包塊、發(fā)熱及嘔吐的AUC 值均較低，預(yù)測準(zhǔn)確性較差；病程時間≥48 h 沒有預(yù)測價值（P=0.084），詳見表3。

表3 影響因素預(yù)測整復(fù)失敗的ROC 曲線分析Tab.3 ROC curve analysis of influencing factors predicting enema failure

3 討論

空氣灌腸整復(fù)成功率90.2%，失敗率9.8%，對各影響因素分析如下。

3.1 年齡

年齡越小，整復(fù)失敗的可能性越大。既往多篇文獻(xiàn)報道年齡＜1 歲是整復(fù)失敗的危險因素[1,2,9]；本研究也提示年齡是整復(fù)失敗的影響因素，以10.5 個月為界，年齡越小，空氣灌腸整復(fù)越困難，且有一定預(yù)測準(zhǔn)確性（AUC=0.771）。其原因可能有：①年齡越小，腸管內(nèi)徑越小，回盲部系膜固定越不完善、游動度越大，腸壁功能越不成熟，空氣灌腸整復(fù)就越困難[2,9]；②年齡較小患兒的表達(dá)能力差，不能及時引起監(jiān)護(hù)人重視[3]；③本研究只包含原發(fā)性回結(jié)型腸套疊，好發(fā)年齡偏大、整復(fù)更困難的繼發(fā)性腸套疊及其它少見類型腸套疊未納入本次研究。但有文獻(xiàn)報道年齡對整復(fù)失敗沒有影響，可能跟樣本量大小有一定關(guān)系[4]。

3.2 病程

病程對整復(fù)失敗的影響存在一定爭議。腸套疊典型臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性哭吵/腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊等，同時出現(xiàn)上述表現(xiàn)的患兒不足25%[10,11]；并且需要與急性胃腸炎等腹部急癥進(jìn)行鑒別診斷，導(dǎo)致診治延誤和病程延長。Kim 等[1]及劉峰等[12]研究表明病程長是整復(fù)失敗的危險因素，Xie 等[2]以48 h 為界，發(fā)現(xiàn)病程≥48 h 是整復(fù)失敗的危險因素；而Gondek等[4]、Lim 等[6]及Shen 等[13]認(rèn)為病程不會影響整復(fù)結(jié)果。本研究顯示病程≥48 h 雖然是整復(fù)失敗的危險因素，但ROC 曲線分析沒有預(yù)測價值（P=0.084），與Khorana 等[7]報道結(jié)果類似，即病程長不應(yīng)該成為灌腸整復(fù)的禁忌癥，當(dāng)病程≥48 h 時，也可嘗試空氣灌腸，本研究有1107 例整復(fù)成功，149 例整復(fù)失?。欢?8 h 時則有579 例整復(fù)失敗。

3.3 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，空氣灌腸整復(fù)越困難。目前陸續(xù)有文獻(xiàn)報道血便[1,2,7,12]、嘔吐[1,7]、發(fā)熱[1,7,13]、腹部包塊[2,7,14]是整復(fù)失敗的影響因素；本研究顯示上述4 種臨床表現(xiàn)是整復(fù)失敗的危險因素，其中血便有一定預(yù)測準(zhǔn)確性（AUC＝0.717）。其影響灌腸整復(fù)的原因可能是腸套疊發(fā)生后由于鞘部痙攣，套入的腸管持續(xù)延伸牽拉、壓迫腸系膜血管，導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙，腸壁淤血水腫，黏膜細(xì)胞分泌大量粘液，套疊內(nèi)積液、壓力增高，同時腸壁黏膜脫落、出血，形成嘔吐、果醬樣血便等臨床表現(xiàn)[11,15]；這些表現(xiàn)也提示病情嚴(yán)重、腸管耐受性差及影響灌腸整復(fù)的套疊鞘部腫脹明顯，導(dǎo)致整復(fù)失敗。而發(fā)熱提示可能存在誘發(fā)腸套疊的前期感染，抑或病情比較嚴(yán)重如存在腹膜炎、腸壞死等，是系統(tǒng)對炎癥反應(yīng)的一種表現(xiàn)[16]。

3.4 腸梗阻

本研究顯示腸梗阻是整復(fù)失敗的危險因素，與文獻(xiàn)報道一致[4,10]，且有一定預(yù)測準(zhǔn)確性（AUC=0.714）。腸梗阻明顯增加整復(fù)失敗率，主要是因?yàn)槟c套疊發(fā)生時，近端腸管伴隨著腸系膜、血管及淋巴等一起套入遠(yuǎn)端腸管，套入部和鞘部腸管間擠壓、扭轉(zhuǎn)，血管和淋巴流動障礙引起腸管淤血水腫、腸壁增厚，導(dǎo)致腸梗阻形成；隨著病程持續(xù)進(jìn)展，進(jìn)一步惡化為不可逆的腸缺血、腸壞死及穿孔，最終影響整復(fù)成功率、增加手術(shù)治療的可能性。鑒于手術(shù)率更高、因腸壞死需要腸切除的可能性更大，有學(xué)者認(rèn)為腸套疊患兒出現(xiàn)腸梗阻時可以直接進(jìn)行手術(shù)治療，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。

3.5 套疊影位置

套疊影位置是整復(fù)失敗的重要影響因素。Xie等[2]及Gondek 等[4]報道腸套疊位于左半結(jié)腸的整復(fù)成功率明顯低于右半結(jié)腸，本研究表明套疊影位于左半結(jié)腸是整復(fù)失敗的危險因素，也是AUC 值（0.779）最大、預(yù)測整復(fù)失敗準(zhǔn)確性最高的影響因素。套疊影位置代表套入部的長度[7]，位于左半結(jié)腸時，套入部較長，套入的腸管、腸系膜等內(nèi)容物較多，更容易發(fā)生腸絞窄、嵌頓，導(dǎo)致腸壁缺血壞死，還可合并回盲瓣、淋巴結(jié)、闌尾腫大甚至壞死，整復(fù)時套入部通過回盲瓣更困難；同時套入部回退的距離長、時間久，經(jīng)過生理彎曲如脾曲、肝曲等受到的阻力較大，這些解剖生理因素均是腸套疊整復(fù)失敗的重要影響因素。

3.6 聯(lián)合預(yù)測

多因素聯(lián)合預(yù)測整復(fù)失敗的準(zhǔn)確性更高。年齡≤10.5 個月、血便和腸梗阻聯(lián)合預(yù)測的AUC 值為0.833，敏感度、特異度分別為80.1%、72.2%；年齡≤10.5 個月、血便、腸梗阻和套疊影位于左半結(jié)腸聯(lián)合預(yù)測的AUC 值為0.895，敏感度、特異度分別為82.0%、84.8%。聯(lián)合預(yù)測整復(fù)失敗的準(zhǔn)確性均高于單個危險因素，即手術(shù)治療的可能性更大，可為外科醫(yī)師及監(jiān)護(hù)人治療方法的選擇提供一定依據(jù)，也可提示整復(fù)醫(yī)師在空氣灌腸時不要盲目地追求整復(fù)率而導(dǎo)致腸穿孔，因?yàn)槿毖乃赖哪c壁對壓力耐受性更差，即使壓力＜120 mmHg 也可能出現(xiàn)腸穿孔[1]。

本研究具有一定局限性。首先，本研究僅分析回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，繼發(fā)性腸套疊和其它少見類型腸套疊如回回結(jié)型及小腸套等均未納入本次研究。再者，影響整復(fù)失敗的潛在因素很多，如本研究未收集腸套疊的超聲表現(xiàn)，后期有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，年齡≤10.5 個月、血便、腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸預(yù)測整復(fù)失敗均有一定準(zhǔn)確性，聯(lián)合預(yù)測準(zhǔn)確性更高，對指導(dǎo)腸套疊臨床決策具有較高的指導(dǎo)意義。