陳正軍，聶鈺，衛(wèi)義，周放，任尚青，范世達，呂倩，田景芝，王東

四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心,成都 610072

對于局限性前列腺癌，根治性前列腺切除仍是目前治療前列腺癌最有效的方法之一[1]。隨著手術機器人技術的逐漸普及，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術 (Robot～assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP)已逐漸成為根治性前列腺切除術的金標準[2]。近年來，將單切口技術與機器人技術相結合的前列腺癌根治術逐漸開展起來。對于該術式，多數(shù)醫(yī)療中心均須使用一次性多通道腹腔鏡手術入路裝置（下簡稱專用PORT），自2020 年11 月起，我們采用無須專用PORT 的改良單切口多通道腹膜外機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)回顧分析2020 年11 月至2021 年6 月四川省人民醫(yī)院120 例前列腺癌病人的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

120 例手術患者均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。采用2002 AJCC TNM 分期和Gleason 評分系統(tǒng)進行腫瘤分期和分級。其中A 組（改良單切口腹膜外途徑）60 例，B 組（多切口經(jīng)腹腔途徑）60 例。A 組平均年齡67.5（60～78）歲，其中，Gleason 評分≤7 分50 例，8分10 例。前列腺體積62.4 (25.0～200.0) ml。B 組平均年齡68.3（57～80）歲，其中，Gleason 評分≤7 分48例，8 分12 例。前列腺體積63.2 (29.5～120.0) ml。A組合并慢性阻塞性肺疾病10 例，高血壓6 例，糖尿病5 例。既往有下腹部手術史8 例。B 組合并慢性阻塞性肺疾病8 例，高血壓7 例，糖尿病4 例。既往有下腹部手術史6 例。兩組患者術前均在超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢或前列腺電切后證實為前列腺腺癌。影像學檢查(全腹CT、MRI 及全身同位素骨顯像)均未見淋巴結及遠處轉移。兩組臨床分期無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法（A 組）

1.2.1 手術體位 患者氣管內(nèi)插管全身麻醉滿意后取Trenderlenberg 體位，用Allen 腳蹬固定下肢，以利于機器人臂車進入會陰區(qū)。臀部位于手術床緣，適當墊高。雙下肢盡量外展。取頭低足高位約15°～30°，碘伏消毒后鋪無菌單，手術臺上留置雙腔氣囊導尿管，氣囊注水6 ml。

1.2.2 改良通道和腹膜外空間建立及機械臂置入恥骨聯(lián)合上方3 橫指（位點1）、4.5 橫指（位點2）、5.5橫指（位點3）處，下腹正中線分別標記。位點2 為中點，橫向3 橫指標記位點4、位點5，弧形連線位點1、4、5，圓刀片作弧形切口約5cm，弧面向上，凸面向下（見圖1）。

圖1 切口標記線Fig.1 Marking of incisions

切開皮膚后將皮瓣上翻，向臍部方向分離皮下脂肪及筋膜組織，顯露腹直肌前鞘，在弧形切口上方2 cm 處沿腹白線切開腹直肌前鞘，直至位點3，見腹膜外脂肪。彎鉗稍作腹膜外分離后，術者食指伸入初步分離腹膜外腔。置入自制球囊擴張器充氣約800～1000 ml 保持10 s，進一步擴張腹膜外操作空間。在位點3 切口處置入12 mm Trocar，以2-0 可吸收縫線縫合腹直肌前鞘切開部分，于該孔注氣建立空間，并置入鏡頭。直視下，于位點1 向下，位點4、5 向兩側牽拉皮膚各1 cm，置入12 mm Trocar 及兩機械臂Trocar。其中位點1 遠端為鏡頭孔，位點3 為輔助孔（見圖2）。

圖2 改良單切口無需專用Port 法Trocar 分布圖Fig.2 Trocar distribution map of modified single incision without special Port

右側為1 號臂（單極彎剪，monopolar curved scissors)，左側為2 號臂(有孔雙極窗鉗，fenesteated bipolar forceps)。氣腹壓15 mmHg（1mmHg=0.133kPa，氣體流量20L/min）連接Da Vinci Si系統(tǒng)（圖3）。

圖3 連接鏡頭及機械臂實景Fig.3 The connection of the lens and the robot arm

1.2.3 手術簡要步驟（1）優(yōu)化空間，分離Retzius 間隙：清除前列腺表面脂肪，進一步擴張恥骨后間隙，兩側恥骨前列腺韌帶間的陰莖背深靜脈復合體（dorsal venous complex，DVC）淺支用雙極電凝后切斷。（2）顯露DVC：銳鈍結合、冷刀分離雙側盆側間隙，直至DVC，保留恥骨前列腺韌帶。（3）游離膀胱頸：判斷前列腺與膀胱頸部交界，單極電剪刀仔細分離交界部，并向兩側延伸，最大限度保護尿道和膀胱頸結構。切開交界處尿道后確認膀胱頸后壁是否存在突入膀胱的前列腺中葉，切開膀胱頸后壁尿道。（4）分離輸精管、精囊腺及Denonvilliers 間隙：切開膀胱頸后壁尿道后，向前下方分離顯露輸精管，提抓并游離精囊、輸精管，顯露并打開Denonvilliers 筋膜。在Denonvilliers 間隙，銳鈍結合，冷刀向前分離前列腺背側，直至前列腺尖部。（5）離斷前列腺側血管蒂：部分采用保留血管神經(jīng)束（NVB）技術，筋膜間/內(nèi)實施，用Hem-o-Lok 結扎離斷前列腺側血管蒂。冷刀游離，直至前列腺尖部。（6）縫扎DVC：2-0 可吸收縫線懸吊縫扎陰莖背深靜脈復合體，自右側向左側貫穿縫合DVC，自左側斜行穿至恥骨前列腺韌帶中央，再右側斜行穿過恥骨前列腺韌帶右側半，重復DVC 縫扎操作，于復合體側方予以結扎。（7）離斷前列腺尖部，剪斷尿道：冷刀剪斷恥骨前列腺韌帶近端，于前列腺尖部，筋膜間/內(nèi)繼續(xù)用冷刀游離尿道，分別于左右上下形成完全會師空間，保留尿道長度1.5～2.0 cm，剪斷尿道，完整切除前列腺。剪取0.2cm 尿道殘端單獨送檢。（8）創(chuàng)面檢查：吸凈積血，前列腺創(chuàng)面注入生理鹽水后行直腸指檢明確有無直腸損傷。（9）縫合膀胱頸與尿道：以2-0 5/8弧雙針倒刺線從膀胱頸后唇正中開始，行膀胱尿道向雙側連續(xù)吻合（若膀胱頸口過大，先行膀胱頸重建），吻合完成后留置20F 三腔球囊導尿管，并做注水試驗無誤，再次檢查創(chuàng)面無明顯出血后，置血漿引流管于盆壁右側引流。退出機器人系統(tǒng)。（10）經(jīng)弧形切口取出前列腺標本、固定血漿引流管并逐層縫合切口。（11）對于需行閉孔淋巴結清掃的患者，行常規(guī)雙側閉孔淋巴結清掃。

1.3 手術方法（B 組）

經(jīng)腹腔鏡途徑，鏡頭孔位于臍上緣，距鏡頭孔8～10 cm 兩側分別置入1 號、2 號機器臂。距2 號臂8～10 cm 左側腋前線上放置3 號臂。臍平面鏡頭孔右側5 cm,1 號臂外側5 cm 分別置入12 mm 的Trocar 作為輔助孔。前入路逐步游離前列腺及膀胱頸，切開膀胱頸后壁后游離輸精管及精囊。切開Denonvilliers 筋膜后向前列腺尖部分離。縫扎DVC 后切除前列腺。2-0倒刺線將膀胱頸與尿道縫合、注水試驗無誤后，撤除機器人系統(tǒng)，擴大助手孔取出標本。

1.4 觀察指標

兩組的手術時間、出血量、術后住院時間、術后通氣時間、切緣陽性率、尿控滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分率表示，行卡方檢驗。計量資料采用中位數(shù)表示，t檢驗。P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

120 例患者手術均順利完成，無直腸損傷，無輸尿管損傷，無尿瘺，無術后大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術中均未中轉傳統(tǒng)機器人手術方式、增加操作通道及開腹手術。A 組4 例患者術中使用吸引器時，腹膜下移明顯，考慮腹膜有小裂口，但不影響手術操作。A組和B 組術后通氣時間分別為25h（12～50 h）和81.5h(48～160 h)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后24h 即刻控尿[3](尿控定義為無需使用尿墊)、3 個月、尿控滿意率患者分別為20 例(33.33%)、55 例(91.67%)和6 例(10.0%)、18 例(30.0%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組的手術時間、出血量、術后住院時間、切緣陽性率、術后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05,見表1）。

表1 兩種手術方法療效比較Tab.1 Comparison of curative effects of two surgical methods

3 討論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，位列男性惡性腫瘤排名第2 位。在發(fā)達國家，前列腺癌已經(jīng)成為50 歲以上男性惡性腫瘤的首位，且病死率位居第2 位[4]。近年來隨著我國人口明顯老年化和人們體檢意識的提高，前列腺癌的發(fā)病率也明顯增高。由于前列腺位于盆腔深部，且盆腔血管叢豐富，毗鄰解剖關系較為復雜。加之盆腔空間狹小，不利于止血及精準的重建縫合。經(jīng)典的開放前列腺根治切除術及傳統(tǒng)的腹腔鏡前列腺癌根治性切除術逐漸面臨巨大挑戰(zhàn)。

近20 多年來，隨著科技的進步，手術機器人技術逐步應用于臨床。自2000 年6 月全世界第一例RARP 問世以來。國內(nèi)外多家大型醫(yī)療機構已證實RARP 在切緣陽性及術后并發(fā)癥方面比開放和傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺切除術有明顯優(yōu)勢[5]。多數(shù)醫(yī)療機構將其作為RP 的首選術式[6.7]。

根據(jù)手術路徑的不同，目前分為經(jīng)腹腔途徑、腹膜外途徑、經(jīng)會陰、經(jīng)膀胱途徑4 種方式[8]，前兩種較為常用。據(jù)目前多數(shù)文獻報導，經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點主要是操作空間大，機械臂之間不容易互相碰撞干擾，行標準淋巴結清掃及擴大淋巴結清掃比較方便。建立操作空間及機器臂安裝時間較腹膜外途徑稍短。缺陷是手術步驟相對繁多，對腹腔臟器干擾大，術后易發(fā)生腸粘連、腸梗阻。若發(fā)生膀胱～尿道吻合口瘺，易導致化學性腹膜炎，愈合也較慢。若既往有腹部開放手術史，尤其是下腹部、盆腔手術史的患者，建立經(jīng)腹腔入路途徑較難，手術時間明顯增加。

2004 年Pick 等[9]首次報導了經(jīng)腹膜外途徑的機器人輔助腹腔鏡前列腺根治切除術，證實了這種方法的安全性。夏丹等[10]對經(jīng)腹腔和腹膜外兩種途徑手術的研究表明兩者具有相似的圍手術期效果。雖然腹膜外途徑建立空間及裝機時間比經(jīng)腹腔入路耗時較長，但是腹腹外途徑平均手術操作時間明顯短于經(jīng)腹腔途徑。AkandM 等[11]的隨機對照研究表明腹膜外入路具有出血少，禁食時間明顯縮短。且術后切緣陽性及術后控尿及勃起功能兩者比較無明顯差別。

傳統(tǒng)的腹膜外途徑機器人前列腺根治術腹部常有5～6 個切口，且術后取標本還需要將切口擴大到4～5 cm。為進一步減少創(chuàng)傷，國外已開始采用達芬奇單孔機器人（SP）平臺進行單孔機器人前列腺根治術[12]。但是該系統(tǒng)仍在不斷完善中，且尚未進入國內(nèi)。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療中心仍以Da Vinci Si 和Xi 系統(tǒng)為主，結合使用多通道入路裝置（專用PORT）實施單切口腹膜外機器人輔助腹腔鏡前列腺根治切除術，也取得了滿意的效果，但都需要使用一次性專用PORT，從而需增加數(shù)千元的手術耗材費用，加重患者的經(jīng)濟負擔。同時很多醫(yī)療機構因未引進該耗材，而使該技術開展受到限制。

該研究是在使用一次性專用PORT 實施腹膜外單切口RARP 的基礎上，探索無需使用專用PORT，實施改良單切口RARP 技術。從目前研究來看，患者瘤控滿意、尿控滿意、保留性功能較滿意。

該改良方法與傳統(tǒng)的多孔腹膜外入路RARP 相比，減少了一個機械臂的使用（數(shù)千元成本），降低費用；減少腹壁切口數(shù)目至僅1 個，增加美容效果，與需用一次性專用PORT 實施單切口手術相比，節(jié)約了該專用耗材的昂貴費用成本。并且，因為改良單切口大小與需專用PORT 單切口相同，各機械臂直接由前鞘置入，從而避免了機械臂因專用PORT 投影至手術區(qū)后相對距離變小的缺陷，使得各操作器械距離更合理，操作更簡便，更精準，解剖更加精致，保留更多的盆底結構，更有利于術后早期尿控的恢復和性功能的保護[13.14]，有利于縮短手術時間。對于相對較難的單切口下淋巴結清掃也降低了難度，更有利于縮短學習曲線。

當然，對于淋巴結清掃而言，目前該技術只能行閉孔淋巴結處理，較難行標準或擴大盆腔淋巴清掃，故對患者的選擇有一定要求，并非所有患者均適合。通常建議T3a 以內(nèi)為佳。對于前列腺體積，早期訓練可以50g 以內(nèi)為主，操作熟練后可逐漸放寬。我們曾實施最大前列腺體積為200g。

綜上，該方法在取得良好瘤控、尿控、勃起功能滿意的基礎上，手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，更美觀，并可較大幅度節(jié)約費用。同時，不受特殊器械耗材制約，更利于普及推廣，造福廣大醫(yī)患。但是本研究不足之處是樣本量尚少，隨訪尚短，且選擇病例可能存在一定偏移。需今后進行進一步大樣本隨機、對照研究。