黃小燕 丁玲麗 陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）指導(dǎo)：趙 楊

帕金森?。≒D）是好發(fā)于老年人群的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常、肌強(qiáng)直等運(yùn)動癥狀，以及嗅覺障礙、流涎、便秘、夜尿頻多等非運(yùn)動癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。調(diào)查研究表明，我國65歲以上人群PD患病率為1.7%[1]。目前PD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，針對PD運(yùn)動癥狀的藥物主要為多巴胺類藥物、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、抗膽能堿藥物，針對非運(yùn)動癥狀主要以對癥治療為主[2]。左旋多巴為臨床治療PD的常用藥物，但其無法阻止病情進(jìn)展，且長期服用會導(dǎo)致運(yùn)動障礙[2]。

趙楊教授為江蘇省名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，深諳醫(yī)理，知常達(dá)變，博采眾方，以整體觀念為綱，創(chuàng)新性提出“五臟穩(wěn)態(tài)平衡”思想，認(rèn)為五臟是一個整體，治療PD不可忽視五臟穩(wěn)態(tài)平衡，認(rèn)為該病涉及多臟，五臟穩(wěn)態(tài)失衡為PD發(fā)病的關(guān)鍵，臨證以“調(diào)衡五臟穩(wěn)態(tài)”為要辨證論治、立法處方，療效顯著。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)將趙師調(diào)衡五臟穩(wěn)態(tài)論治PD之思路介紹如下。

1 病位筋脈，涉及五臟

PD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇，亦稱“顫振”“振掉”。《素問·至真要大論》有言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問·脈要精微論》曰：“行則振掉，骨將憊矣”，皆指出本病發(fā)病與肝、腎二臟密切相關(guān)。《靈樞·邪客》曰：“邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)；機(jī)關(guān)不得屈伸，故痀攣也”，可見瘀血為PD的病理因素。趙師認(rèn)為PD病位在筋脈，累及多臟，與肝脾腎密切相關(guān)，心肺亦有涉及，基本病機(jī)在于肝風(fēng)內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)，其發(fā)生發(fā)展亦與內(nèi)風(fēng)、痰濕、瘀血等病理因素密切相關(guān)。

《景岳全書·崩淋經(jīng)漏不止》有言：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有神氣，皆有肺氣，皆有胃氣，皆有肝氣，皆有腎氣?！比梭w是一個內(nèi)外聯(lián)系、以五臟為中心的有機(jī)整體，生理狀態(tài)下“陰陽相貫，如環(huán)無端”，處于“陰平陽秘”的調(diào)和狀態(tài)。五臟之間在生理上相互聯(lián)系、相互制約，通過相生相克以促進(jìn)臟腑相通相移[3]。某一臟腑感受邪氣或陰陽失調(diào)則會影響整個臟腑穩(wěn)態(tài)平衡，引發(fā)疾病。趙師認(rèn)為PD的治療應(yīng)立足于中醫(yī)整體觀，以五臟為中心，調(diào)衡五臟穩(wěn)態(tài)。

2 五臟失衡，本虛標(biāo)實(shí)

PD病因病機(jī)繁雜多變，疾病各期癥狀輕重不一，僅用單一證候辨治是不全面的[4]。趙師從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，認(rèn)為五臟是一個整體，五臟穩(wěn)態(tài)失衡為PD發(fā)病的先決條件，根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。

2.1 腎臟失衡，腎陽虧虛 腎為先天之本，藏精生髓充于腦，促進(jìn)腦功能運(yùn)動，主神志思維，司機(jī)體運(yùn)動。髓由腎精及氣血所化，腎陽虧虛，氣血無所化，精不上承，腦髓空虛、腦竅失養(yǎng)致腦失其用，筋失所養(yǎng)?！澳I者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，精髓不足，腎陽虧虛，伎巧不靈，肢體活動欠利，故肢體運(yùn)動遲緩。腎陽無以溫化，則水液代謝失常，出現(xiàn)尿頻尿急、夜尿頻多。腎主生殖，天癸于腎精中化生，腎陽虧虛，精髓不足無以化生天癸，導(dǎo)致性功能減退、陰莖勃起障礙、精液質(zhì)量低，影響生育。趙師認(rèn)為，腎之封藏在五臟穩(wěn)態(tài)中起主導(dǎo)作用，腎陽虧虛是導(dǎo)致PD的根本原因。

2.2 肝臟失衡，肝血虧虛 “肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋?！备沃鹘睿窝溆?，筋脈得以濡養(yǎng)，方能屈伸得利。“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，肢體動搖不定為“風(fēng)象”，PD靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常等運(yùn)動癥狀皆可歸屬為“風(fēng)象”，而肝血虧虛、筋失濡養(yǎng)則可導(dǎo)致肢體屈伸不利抑或血虛生風(fēng)而引發(fā)“動風(fēng)”之癥。趙師認(rèn)為，肝腎同源，肝與腎同為五臟穩(wěn)態(tài)平衡的主導(dǎo)，肝血虧虛是PD發(fā)病之本。

2.3 脾臟失衡，脾虛失固 脾主運(yùn)化，為后天之本，為氣血生化之源。脾之運(yùn)化功能正常，可促進(jìn)水谷代謝。PD多見于中老年人群，年老者臟腑功能減退，脾臟虧虛，運(yùn)化失職，氣血生化乏源。氣血虧虛，血虛生風(fēng)引起肢體震顫；氣血虧虛，無以上承，機(jī)體重心發(fā)生改變，致體位性低血壓。此外，脾臟虧虛無以固攝津液，可見口角流涎；津液不固，可見多汗；津不化水而生痰，痰濕蘊(yùn)于內(nèi)，則致肢體重濁，運(yùn)動遲緩；痰瘀互阻，風(fēng)痰相搏，則見肢體動搖不定。趙師認(rèn)為，脾為平衡五臟穩(wěn)態(tài)的中心環(huán)節(jié)，脾虛失固是PD發(fā)病的重要緣由。

2.4 肺臟失衡，肺氣郁閉 “肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，“上焦開發(fā)，宣五谷味”。肺氣郁閉，肺之宣發(fā)肅降失職，水道通調(diào)失利，津液無以布散至全身，可致津液留聚、痰濁阻滯，出現(xiàn)肢體沉重；肺氣郁閉，無以“宣五谷味”，出現(xiàn)嗅覺減退；肺合皮毛，司皮膚開闔，肺氣郁閉，腠理閉塞不通，則導(dǎo)致脂溢性皮疹；肺與大腸相表里，肺氣郁閉，肅降失常，津液不能下達(dá)，則大腸傳導(dǎo)不利，可致便秘。趙師認(rèn)為，肺于五臟穩(wěn)態(tài)平衡中起著調(diào)節(jié)水液的作用，肺氣郁閉是PD的重要誘因。

2.5 心臟失衡，心脈瘀滯 “心者，君主之官，神明出焉”，心居胸中，存兩肺之間，主血脈，主藏神，主宰著機(jī)體生命活動，是為“生之本”。心主血脈，為陽臟而主通明，促進(jìn)血液流注于全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。PD好發(fā)于中老年人群，心臟生理功能減退，無以“奉心化赤”，化生血液濡養(yǎng)周身，可致皮膚干燥、爪甲失榮；心失調(diào)養(yǎng)，過速而妄行，過緩而瘀滯，可表現(xiàn)為心悸、失眠、面色晦滯等。趙師認(rèn)為，心于五臟穩(wěn)態(tài)平衡中起著調(diào)節(jié)血液運(yùn)行之作用，心脈瘀滯是PD的重要致病因素。

3 調(diào)衡五臟，柔筋止顫

3.1 調(diào)腎——補(bǔ)腎柔筋，溫陽活血 《素問·上古天真論》有云：“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯……七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！壁w師認(rèn)為，調(diào)腎以調(diào)腎陽為要，自擬溫腎養(yǎng)肝方以溫補(bǔ)腎陽、調(diào)養(yǎng)肝血，此方由肉蓯蓉、炒白芍、烏藥、益智仁、淮山藥、鉤藤等藥物組成。研究表明，溫腎養(yǎng)肝方可明顯緩解PD患者夜尿頻多癥狀，臨床療效顯著[5]。趙師擅用肉蓯蓉，其性溫，入腎、大腸經(jīng)，溫而不燥、滋而不膩，既能入腎溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益精血，亦能入大腸潤腸通便。趙師強(qiáng)調(diào)，溫腎同時亦不可忽視腎虛所致髓虧、生風(fēng)、絡(luò)瘀之癥，臨證應(yīng)酌加填精、息風(fēng)、活血之品。腎精失和，髓?？仗摚瑹o以充腦，見記憶力下降、嗅覺減退、運(yùn)動遲緩等癥狀者，趙師喜用熟地黃、枸杞子、牛膝、山萸肉、桑椹等填精益髓；陰虛偏盛者，常配伍女貞子、杜仲、枸杞子、淫羊藿、菟絲子、鱉甲、龜甲等滋陰之品以達(dá)陰陽平衡。

3.2 調(diào)肝——益肝息風(fēng)，養(yǎng)血柔筋 《醫(yī)旨緒余》中曰：“夫顫振，乃兼木氣而言，惟手足肘前戰(zhàn)動，外無凜栗之狀。”趙師認(rèn)為，調(diào)肝應(yīng)重在調(diào)肝血，溫腎養(yǎng)肝方可補(bǔ)養(yǎng)肝血，緩解肝血虧虛無以濡養(yǎng)經(jīng)脈引起的肢體震顫[6]。對于肝血虧虛者，趙師重用白芍，白芍“善治厥陰木郁風(fēng)動之疾”，可養(yǎng)血、柔肝、平抑上亢之肝陽。對于肝血虧虛所致生風(fēng)、氣虛、血瘀、氣滯者，酌加益氣化瘀、理氣通絡(luò)之品。PD患者常易受情緒困擾，尤以女性居多，對于肝郁氣滯患者，趙師常選用玫瑰花、合歡花、青皮、木香、檳榔、烏藥、厚樸、枳殼等理氣之品疏通氣機(jī)；對于性情急躁、口苦口臭、耳鳴等肝郁化火患者，趙師常配伍夏枯草、焦山梔、黃連、蓮子等清熱瀉火[7]。

3.3 調(diào)脾——健脾化痰，溫脾助運(yùn) 《金匱翼·顫振》云：“顫振，手足動搖，不能自主，乃肝之病，風(fēng)之象，而脾受之也?！翚獠蛔?，而木氣鼓之，故振之動搖?！壁w師認(rèn)為肝脾腎三者關(guān)系密切，脾為中焦并作為五臟穩(wěn)態(tài)的中心環(huán)節(jié)，對全身津液平衡影響極大。故調(diào)脾時，注重在肝腎二者平衡基礎(chǔ)之上健脾、溫脾。對于脾虛失固而流涎者，趙師常重用溫腎養(yǎng)肝方中的益智仁、山藥，配伍黨參、砂仁以固涎攝唾。趙師認(rèn)為帕金森病伴體位性低血壓病因關(guān)鍵在于肝脾腎三者所系之津液穩(wěn)態(tài)失衡，故重在健脾，促進(jìn)津液疏布，臨床常用大劑量黃芪、黨參等健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)氣陰。對于脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無力，糟粕滯于腸中而成便秘的患者，趙師多選用補(bǔ)中益氣湯，此方補(bǔ)中益氣、潤腸通便，其中重用生白術(shù)20～40 g，配以炙黃芪、黨參、陳皮、蜂蜜健脾益氣，調(diào)理中焦氣機(jī)，促進(jìn)胃腸蠕動[7]。

3.4 調(diào)肺——宣通肺氣，疏通表里 《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！壁w師認(rèn)為肺之穩(wěn)態(tài)重在肺氣之宣通，調(diào)肺應(yīng)重在宣通肺氣。對于肺氣郁閉而導(dǎo)致嗅覺減退者，趙師常酌加桔梗、杏仁等宣通肺氣；對于排便困難者，酌加當(dāng)歸、生地黃、火麻仁、桃仁等養(yǎng)血潤腸之品；對于肺氣不宣，痰液難以咯出者，趙師多用紫菀、白前、生脈散培補(bǔ)肺氣[7]。肺氣郁閉，腠理開合不利是導(dǎo)致脂溢性皮炎的重要病因，趙師常用荊芥、白芷、麻黃取其疏通表里之用。

3.5 調(diào)心——活血通脈，養(yǎng)心安神 《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也?！壁w師認(rèn)為心臟生理功能失調(diào)，影響PD患者機(jī)體血液運(yùn)行，心脈瘀滯是重要致病因素，調(diào)心應(yīng)重在通心脈、養(yǎng)心神。心臟生理功能失調(diào)，易影響患者睡眠，而長期的睡眠障礙不僅會加重運(yùn)動癥狀，還會引起心悸不安、精神萎靡等癥。趙師認(rèn)為PD睡眠障礙與五臟穩(wěn)態(tài)失衡密不可分，其中尤以心之穩(wěn)態(tài)失衡為主導(dǎo)。心主血脈，一在養(yǎng)，二在通。對于入睡困難的PD患者，趙師常用酸棗仁湯化裁以養(yǎng)血安神，配伍白芍、當(dāng)歸，取其補(bǔ)血養(yǎng)心之效。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，75歲。2020年6月10日初診。

主訴：運(yùn)動遲緩8年，伴左上肢抖動6年?；颊?013年開始出現(xiàn)行走緩慢、步履沉重，6年前出現(xiàn)左上肢靜止性震顫，于外院診斷為帕金森病。平素服用多巴絲肼片（美多芭）、鹽酸金剛烷胺片、吡貝地爾緩釋片（泰舒達(dá)）等治療，病情控制一般，為求中醫(yī)治療前來就診?？淘\：左上肢靜止性震顫，雙下肢乏力、輕度水腫，坐椅站立困難，聲音低怯，多汗，大便每日1次，干結(jié)難解，嗅覺減退，翻身稍困難，夜間尿頻，2～3次，小便清長，失眠多夢，夜間上肢時有揮擊舞動，下肢時有蹬踏，四肢不溫，無晨僵，舌淡胖、苔白滑，脈沉細(xì)。查體：眼球活動正常，面具臉，四肢肌張力高（左＞右），捏合、對掌、叩地差，左上肢靜止性震顫，可直立行走，前傾步態(tài)，后拉試驗(yàn)（++）。西醫(yī)診斷：帕金森??；中醫(yī)診斷：顫病（腎陽虛、肝血虛證）。維持上述西藥治療方案。中醫(yī)治則：溫腎養(yǎng)肝，健脾宣肺。方選溫腎養(yǎng)肝方加減。處方：

肉蓯蓉9 g，益智仁9 g，烏藥9 g，鉤藤18 g（后下），麩炒山藥18 g，生黃芪18 g，白芍12 g，桔梗6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6 月25 日二診：患者左上肢靜止性震顫、夜間尿頻、多汗、下肢水腫等癥狀較前減輕。于初診方中麩炒山藥、生黃芪、桔梗用量減半，14劑。

2020年7 月10 日三診：患者左上肢靜止性震顫、夜間尿頻、多汗、嗅覺不靈敏等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢無明顯水腫。守二診方繼服半個月以固療效。

半個月后電話隨訪，患者訴病情好轉(zhuǎn)，癥狀未再波動。

按：本案患者年老體邁，肝腎虧虛，腎陽衰憊，無以推血助行，肝血虧虛，血不養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)，致靜止性震顫、運(yùn)動遲緩等運(yùn)動癥狀；脾臟虧虛，無以固攝津液，又陽氣虧虛，腠理失固，津液疏布失調(diào)，溢于外則多汗，滯于內(nèi)則水腫，故而出現(xiàn)多汗、水腫等非運(yùn)動癥狀；肺氣郁閉，故嗅覺減退；腎陽虧虛，推動無力，肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失司，故大便干結(jié)難解；腎陽虧虛，無以溫化水濕，水濕泛承于舌而見舌淡胖、苔白膩；肝血虧虛，陽氣無以推血運(yùn)行，故脈沉細(xì)。趙師認(rèn)為本案證機(jī)核心在于五臟穩(wěn)態(tài)失衡，其中尤以腎陽虛、肝血虛為要，腎陽不足為根，肝血虧虛為其病進(jìn)之基，脾虛失固、肺氣郁閉為重要誘因，治以溫陽養(yǎng)血為要，輔以健脾宣肺，予溫腎養(yǎng)肝方使腎陽得補(bǔ)、肝血得養(yǎng)、津液得布、肺氣得宣。方中肉蓯蓉以其甘溫之性補(bǔ)腎助陽、益精養(yǎng)血、潤腸通便，為君藥；烏藥、益智仁配伍通調(diào)上下二焦之氣，烏藥行散，益智仁溫補(bǔ)收澀，一散一收，既有溫固下元之功，又具收澀溫補(bǔ)、止瀉攝唾之力，共為臣藥。白芍“善治厥陰木郁風(fēng)動之疾”，具有養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽之效，同時配伍味甘性涼之鉤藤以防溫燥之品引動肝陽；山藥性平味甘，可同補(bǔ)脾肺腎臟，具有平補(bǔ)氣血陰陽之功。上三味為佐藥。生黃芪味甘性微溫，具有升提固脫作用，可利尿消腫、健脾益肺，配以桔梗開宣肺氣，促進(jìn)嗅覺恢復(fù)，并助藥力上行散布，共為使藥。二診時，患者癥狀逐漸改善，提示肺脾腎三者共同作用的水液代謝趨于平衡穩(wěn)態(tài)，故繼予初診方減半山藥、生黃芪、桔梗用量以鞏固水液代謝平衡穩(wěn)態(tài)。