謝紅艷，高 泓，富曉旭，李天浩，王鈞冬，李 燕，謝春光

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

血糖異常波動與單純血糖升高相比，前者對機體的危害更為嚴重[1]。機體在維持血糖穩(wěn)態(tài)方面，主要依靠胰島β細胞與α細胞分泌胰島素與胰高血糖素，直接對血糖波動做出應答，二者的交互作用紊亂是血糖異常波動的重要原因[2]。本文從“胰脾同源”理論角度，探析益氣養(yǎng)陰活血法對糖尿病血糖異常波動的干預作用，促進胰島α-β細胞環(huán)路交互對話，希望能為臨床糖尿病血糖維穩(wěn)提供新的研究思路。

1 血糖異常波動是糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素

血糖異常波動又稱血糖變異性(Glycemic variability)[3]，指血糖水平在高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，目前尚缺乏有效措施進行干預。早在1950年就有學者提出了血糖異常波動的危害性，直至2000年，醫(yī)學家們才逐漸認識到血糖異常波動與糖尿病并發(fā)癥的密切聯(lián)系[4-5]。血糖異常波動可能通過氧化應激、細胞凋亡、炎癥因子等多種途徑對機體造成各種損傷[6-9]。MONNIER等[9]亦發(fā)現(xiàn)血糖波動與糖尿病并發(fā)癥關系密切，并指出血糖波動因激發(fā)氧化應激增加了糖尿病并發(fā)癥的危險性。血糖異常波動增加了單核細胞的白細胞分化抗原，導致單核細胞對細胞內(nèi)皮的黏附作用增強，進而促進冠狀動脈斑塊破裂，誘發(fā)急性心肌梗塞[10]；血糖異常波動可加速血管內(nèi)皮損傷，促進下肢血管疾病的發(fā)展進程[11]；另外，血糖異常波動還會使腎小球濾過率下降，增加糖尿病腎臟疾病發(fā)生的風險。血糖異常波動是由于胰島細胞分泌功能失常引起血糖調(diào)節(jié)受損[12]，干預血糖異常波動的關鍵措施則是促進胰島α-β細胞環(huán)路的交互對話[13]。

胰島α、β細胞通過對糖原合成與分解的調(diào)節(jié)，維護機體正常血糖穩(wěn)態(tài)。胰島α與β細胞是胰島的優(yōu)勢細胞，α細胞約占20%，β細胞約占胰島總量的70%。由α細胞分泌的胰高血糖素可以促進糖原分解，使血糖升高；由β細胞分泌的胰島素是體內(nèi)唯一降低血糖的激素，促進組織細胞對葡萄糖的利用，并且促進糖原合成，使血糖降低。胰島α-β細胞可以交互影響、雙向調(diào)節(jié)。胰島α-β細胞環(huán)路功能失常，α細胞和β細胞不能交互對話，導致血糖異常波動。糖尿病胰島β細胞功能受損，胰島素分泌不足，糖原不能及時合成，造成血糖升高；α細胞的分泌功能紊亂，機體需要時，無法及時釋放胰高血糖素分解糖原，造成低血糖，最終出現(xiàn)高血糖-低血糖交替出現(xiàn)的血糖異常波動[14]。因此，促進胰島α、β細胞環(huán)路交互作用，可通過胰高血糖素和胰島素共同維護機體血糖穩(wěn)態(tài)。

2 氣精固散失常是血糖異常波動的核心病機

飲食水谷之精華皆由脾吸收和轉(zhuǎn)輸，即脾精實為水谷之精，化為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，故《素問·玉機真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。血糖是水谷飲食轉(zhuǎn)化而來的精微物質(zhì)，維持機體生命活動所需，同時，血糖可以進一步以糖原形式在機體儲存，在機體需要時糖原分解為葡萄糖釋放入血，血中葡萄糖與糖原在合成與分解中共同維持血糖平衡。中醫(yī)學認為，可將這種現(xiàn)象歸為“氣歸精”“精歸化”的氣化表現(xiàn)形式，是氣對于陰精固攝與布散作用的統(tǒng)一，即氣精固散。

血糖是由飲食物經(jīng)脾胃運化而來的水谷精微。氣以固精，血糖精微聚而為糖原陰精，以攝納封藏，一旦機體所需，則所用有源；氣以散精，行施布散，糖原異生化為血糖，供以臟腑百骸，滿足機體所需；氣之一固一散保障著人體血糖正常代謝過程[15]。如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》指出：“糖尿病……其證起于中焦……因中焦萃病，而累及于脾也，蓋萃為脾之副臟，尾銜接于脾門，其全體之動脈有自脾脈分支而來?！薄拜汀奔粗敢认?，與脾關系密切，是為糖尿病發(fā)生之關鍵。基于中醫(yī)學“脾胰同源”理論[16-17]，從解剖與生理病理學方面均呈現(xiàn)出兩者關系密切，胰島α-β細胞環(huán)路的交互作用體現(xiàn)在脾運健旺基礎上，氣精固攝與布散的平衡統(tǒng)一。

《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾為后天之本，氣血津液生化之源，脾虛受損，運化不足，氣之固散平衡被打破，則會出現(xiàn)血糖的異常波動，變病百出。精以封藏而不妄泄為貴，氣虛則固攝不足，水谷精微流散于外，充斥彌漫，亢則為害，顯現(xiàn)為異常的濁陰高糖，即散而不能固；氣虛則散精不力，糖原陰精不能化生為血糖精微，布散供給機體所需，顯現(xiàn)為精微物質(zhì)虛虧低糖，即固而不能散，表現(xiàn)為臨床高血糖-低血糖交錯的血糖異常波動。生理情況下，氣精固散維持血糖平衡狀態(tài)；病理狀況下，脾虛氣化障礙引起氣精固散失常，影響了血糖與糖原之間的相互轉(zhuǎn)化，是血糖異常波動的核心環(huán)節(jié)[17]。綜上，脾虛致消是理論基礎，氣精固散失常是糖尿病血糖異常波動的核心病機，辨證施治，當以益氣健脾為治療基本原則。

3 從“胰脾同源”論治血糖異常波動

《醫(yī)學衷中參西錄》中認為：“消渴其證起于中焦，是誠有理，因中焦萃病，而累及于脾也，蓋萃為脾之副臟?！逼渲小拜汀奔礊楝F(xiàn)代醫(yī)學所指胰腺，是糖尿病致病的關鍵所在。從生理功能角度看，“脾”是相關系統(tǒng)功能的概括，脾的功能涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學所指的“胰”的生理功能[16]。胰腺分泌胰島素消化食物中的蛋白質(zhì)、脂肪及糖類物質(zhì)，這一消化功能反映了脾臟運化水谷功能，與脾氣散精密切關系。中醫(yī)學認為胰歸屬于脾，兩者位于中焦，同主消化，共同維持機體內(nèi)的物質(zhì)代謝，故有“脾胰同源”之說。脾氣虛弱，無以運化水谷，脾不散精，精微物質(zhì)不能布散全身，聚而為“糖濁”，為糖尿病血糖波動的始動因素。岳仁宋等[17]認為導致血糖波動的核心病機為脾氣虧虛、脾不散精，水谷津液輸布和利用的不平衡及代謝紊亂狀態(tài)引起血糖異常波動。劉椏等[18]認為脾(胰)腎虧虛，致氣化失司，升清降濁功能失常是血糖波動的基本病機，根據(jù)“脾胰同源”理論與脾虛致渴的基礎，對血糖波動提出了“從脾論治”的方法；閆鏞等[19]基于“胰脾同源”理論，提出濕瘀同治、糖脂同調(diào)、病證結(jié)合的糖尿病診療方法，提出了清熱祛濕、健脾泄?jié)嶂蝿t。

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！碧悄虿w屬中醫(yī)學“消渴”范疇，臨證以中焦脾胃為出發(fā)點，胰脾同源，治療當益氣健脾以強本、養(yǎng)陰以充精、活血以化濁，以恢復機體自身固精與散精的雙向平衡，促進胰島α-β細胞環(huán)路交互對話，減少血糖異常波動，實現(xiàn)血糖的平衡穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)[20]。以益氣養(yǎng)陰活血立法運用于糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治，是臨床有效經(jīng)驗法則?；凇耙绕⑼础保矸ǚ剿?，精準配伍，緊扣核心病機，并寓活血化瘀于疾病治療始終。本著“虛者補之”“損者溫之”之義，臨床上針對糖尿病血糖異常波動的治療，常用人參大補元氣、黃芪甘溫益氣，益氣以固本，脾旺運化功能健全，使脾散精有力，固精有權，固散有常，陰精能正常儲存與充分利用；另配伍山藥、天花粉、生地、山茱萸等，充養(yǎng)臟腑陰精之虧損，陰精足則氣陰足，則濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸有源；佐以丹參、制大黃、川芎等中藥活血化濁，濁陰消散，氣精固攝與布散無礙。脾乃后天之本，立足脾土，益氣健脾以強本，養(yǎng)陰以充精，化濁以清流，共同恢復機體氣精固散的協(xié)調(diào)作用。

4 結(jié)語

前期實驗研究[21]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血法在減少糖尿病模型大鼠血糖波動中，可以改善胰島β細胞功能，促進胰島微循環(huán)，并涉及γ-氨基丁酸與谷氨酸受體的調(diào)節(jié)，而GABA與谷氨酸鹽正是胰島α-β環(huán)路中的重要信息傳導遞質(zhì)，在胰島功能細胞的命運決定方面具有重要影響。

中醫(yī)認識下的氣精固散與現(xiàn)代醫(yī)學中胰島α-β細胞環(huán)路，均體現(xiàn)了各自相互之間的對立與協(xié)調(diào)關系，是機體正常運行所必需，維持機體血糖的正常代謝。在臨床糖尿病血糖異常波動診治中，我們認為，應注重中醫(yī)“胰脾同源”理論，以益氣養(yǎng)陰活血法為基本治則，固護脾土，促氣精固散有常，干預血糖異常波動，有效控制血糖，進而延緩或阻止糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。