吳積壬 李雨靜

邱健行，男，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，從事內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作50余年，曾任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任，廣東省第二中醫(yī)院副院長(zhǎng)、脾胃科學(xué)科帶頭人，擅治內(nèi)科疑難雜癥，包括胃腸道疾病、肝膽疾病等，對(duì)肝膽疾病尤其是中醫(yī)藥治療濕熱型肝病經(jīng)驗(yàn)豐富，有其獨(dú)到的治療體會(huì)和見解，余有幸跟從邱教授學(xué)習(xí)，在其指導(dǎo)下收獲甚多，今將其臨床治驗(yàn)分條闡述。

1 病因病機(jī)

肝病，通常指發(fā)生在肝臟的各類病變，包含急慢性肝炎(甲型、乙型、丙型等)、脂肪肝，以及各種肝炎的不同分類分期，如肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、肝癌等。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可劃入中醫(yī)學(xué)“黃疸”“癥瘕”“臌脹”“積證”“脅痛”等范疇。多為平素?cái)z生不慎、情志失調(diào)、外感邪氣、勞倦飲食失常所致。肝病的診治根據(jù)其不同發(fā)病階段和類型的病因病機(jī)進(jìn)行整體分析，辨證施治。根據(jù)臨床觀察肝病的衍變過(guò)程一般經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)部分的分型：濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛、陽(yáng)虛水聚等，一個(gè)由淺入深、由邪實(shí)而正虛逐漸變化的過(guò)程[1]。若素體正虛，外邪來(lái)襲，表邪不解，濕熱郁結(jié)；或平素情志不暢，肝郁易怒，氣機(jī)阻滯，影響人體水液和血液運(yùn)行；抑或飲食不節(jié)、饑飽失宜、勞倦過(guò)度、過(guò)量飲酒等，以致脾運(yùn)失司，內(nèi)濕由來(lái)，久而化熱，脾胃之病累及肝膽，影響氣機(jī)的升降以及正常的代謝，導(dǎo)致一系列病理變化的發(fā)生。

邱教授從“三因辨證”入手，根據(jù)“三因制宜”分析患者發(fā)病原因，認(rèn)為肝病發(fā)作多為自身情緒起伏、攝生不慎、飲食不節(jié)或飲食偏嗜，導(dǎo)致脾胃功能損傷，易感邪氣，脾胃累及肝膽所致，正所謂“百病皆由脾胃衰而生”[2]。分析嶺南地區(qū)四時(shí)氣候及飲食習(xí)慣等特點(diǎn)，四時(shí)氣候潮濕悶熱，人們飲食較雜，喜食海鮮等寒涼之物，又好水果、甜品等甜膩之品，且所食動(dòng)物肉類較雜，容易傷及脾胃，健運(yùn)失職而生痰濕，復(fù)感時(shí)邪，濕濁不化，阻滯氣機(jī)，郁久熱結(jié)，故此地人多濕熱[3]。

2 治則方藥

因此病以濕熱、氣滯、血瘀為主，故中醫(yī)診治以清熱除濕解毒、活血散瘀退黃為要，對(duì)于感染邪毒之急重癥，必要時(shí)采取中西醫(yī)聯(lián)合治療的方式。邱教授臨證多年認(rèn)為，肝病多為久病，辨證多為虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，正邪相爭(zhēng)則病程長(zhǎng)，且久病多瘀，根據(jù)嶺南地區(qū)的氣候及肝病的病理特點(diǎn)，邱教授認(rèn)為該地區(qū)肝病患者常濕熱邪毒偏盛，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，應(yīng)當(dāng)清利肝膽、疏暢氣機(jī)、清熱祛濕、活血化瘀、退黃解毒，以急則治標(biāo)、緩則治本的原則，達(dá)到解毒清肝的目的。

3 特色方藥

3.1 方劑組成邱教授針對(duì)濕熱瘀結(jié)型肝病，以自擬解毒清肝方加減治療。該方由珍珠草30 g，雞骨草30 g，溪黃草30 g，白花蛇舌草30 g，丹參18 g，半枝蓮20 g，萊菔子12 g，甘草6 g組成。全方以珍珠草清熱利水、平肝解毒；溪黃草利濕去瘀、清熱涼血退黃；雞骨草清熱解毒、舒肝止痛。三者共為君藥。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，經(jīng)絡(luò)受邪，氣機(jī)失暢，易致血行不暢，而出現(xiàn)脅肋部隱痛，故臣以白花蛇舌草、丹參活血涼血去瘀。君臣并用，起到清熱祛濕、活血除瘀、解毒退黃功效。肝臟受邪失于疏發(fā)調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，此類患者多可出現(xiàn)脅肋部脹滿不適，故佐以萊菔子行氣除脹，并佐以半枝蓮加強(qiáng)清熱利水、活血解毒、散瘀消腫之功；以甘草為使，既可甘緩和中，又能協(xié)調(diào)諸藥而達(dá)“和肝”之效。上述諸藥合用，使“解毒清肝”成為一個(gè)清熱祛濕解毒、活血化瘀退黃的方劑，臨床療效頗好。

3.2 藥物分析

3.2.1 珍珠草 溪黃草 雞骨草珍珠草味甘、苦，性涼，入肝、肺經(jīng)，能平肝解毒、清熱利水退黃，常用以治療濕熱黃疸、傳染性肝炎、小兒疳積、腸炎、淋證、瘡瘍腫毒、痢疾、火眼目翳等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)珍珠草對(duì)乙型病毒性肝炎有突出治療作用，另有研究認(rèn)為珍珠草對(duì)鴨乙肝病毒反轉(zhuǎn)錄酶及人肝癌細(xì)胞具有明顯抑制作用[4]。溪黃草味苦，性寒，歸肝、膽、大腸經(jīng)，可清熱解毒、利濕退黃、消腫去瘀，常用于急性肝炎、跌打瘀腫、痢疾、急性膽囊炎等治療。雞骨草味甘、微苦，性涼，歸肝、胃經(jīng)，有清熱除濕止痛、舒肝解毒退黃作用，常用以治療急、慢性肝炎、乳腺炎、胃痛、肝硬化腹水等，藥理研究表明雞骨草粗皂甙對(duì)肝損傷有顯著保護(hù)效果[4]。珍珠草、溪黃草與雞骨草均為清肝利膽、除濕退黃之佳品，邱教授常將其用治急慢性黃疸型肝炎、急慢性膽囊炎等屬肝膽濕熱證者，酌情加用田基黃等嶺南中草藥以加強(qiáng)利膽清熱、去濕退黃之功[5]。

3.2.2 白花蛇舌草 半枝蓮 丹參白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，歸胃、小腸、大腸經(jīng)，有清熱利尿解毒、活血消腫止痛之功[6]，臨床常應(yīng)用以治療濕熱黃疸、瘡瘍腫毒、腸癰痢疾、熱淋、毒蛇咬傷等，還有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力作用。半枝蓮味辛、苦，性寒，歸腎、肝、肺經(jīng)，具有清熱利尿、化瘀解毒之功[6]，尚有抗癌、保肝利膽的作用[4]。邱健行稱此藥對(duì)為“蓮花片”，是解毒抗癌的佳品，常用于肝癌、肺癌、腸癌、胃癌、食管癌、宮頸癌等各種癌癥中[5]?，F(xiàn)代藥理研究證明了“蓮花片”具有協(xié)同抗腫瘤功效[7-9]。丹參味苦，性微寒，歸心、肝、心包經(jīng)，有涼血消癰、活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛、除煩安神之效，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病證，現(xiàn)代藥理研究表明丹參能保護(hù)肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有抗肝纖維化作用[4]。三藥并用，既可清熱活血利濕，又可解毒去瘀止痛。

3.2.3 萊菔子 甘草萊菔子味辛、甘，性平，歸肺、胃、脾經(jīng)，有降氣化痰、消食除脹之效，對(duì)于多種革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有較強(qiáng)的抗菌活性[4]。甘草味甘，性平，調(diào)和諸藥、補(bǔ)益脾氣，亦有保肝、抗炎、抗病毒作用[4]。二者合用，使得氣機(jī)和順，腹脹自除，又可補(bǔ)脾益氣，消中有補(bǔ)。

3.3 對(duì)癥加減因臨床病情多變，需隨機(jī)應(yīng)變、隨癥加減。對(duì)于肝氣郁滯、肝氣犯胃而表現(xiàn)的胸脅脹痛或脘腹脹痛等，邱教授喜用四逆散(柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草)，其中柴胡與枳實(shí)的藥對(duì)，被認(rèn)為是氣機(jī)升降的關(guān)鍵，而白芍與甘草合用，能養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。若脾虛痰濕但胃陰不足者，加法半夏、麥冬，法半夏燥濕化痰、麥冬滋陰潤(rùn)燥，燥潤(rùn)相合，使?jié)癯恢逻^(guò)燥，胃陰得養(yǎng)而不致礙邪，邱教授將其比喻為“灑水掃地”[10]。若胸脅腹部疼痛明顯者，可加延胡索、川楝子。川楝子能降火逆，行氣止痛，尚有抗炎抗癌作用，延胡索為活血行滯止痛之第一品藥，專治一身上下諸痛，二者合用，氣血同治、止痛效力上乘。若濕濁較重，伴嘔惡明顯者，可加佩蘭、香薷、蒼術(shù)、藿香等芳香化濕之物。

4 驗(yàn)案舉要

蘇某，男，44歲。2018年1月23日初診?；颊咭蚍磸?fù)右上腹脹悶2年、加重3 d就診。2年前曾因飲酒出現(xiàn)右上腹脹滿、乏力等癥狀到院就診，查乙肝兩對(duì)半顯示乙肝大三陽(yáng)，HBV-DNA：8.321E+7，肝功：ALT 216.6 U/L，AST 98.80 U/L，予中藥辨證治療，情況較前好轉(zhuǎn)，但停藥后腹脹、乏力時(shí)因勞累加重，常復(fù)發(fā)。3 d前因熬夜致右上腹脹滿感加重，伴口苦納差?？滔掳Y見：右上腹脹滿，口干苦，乏力，納欠佳，失眠，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎(大三陽(yáng))；中醫(yī)診斷：脅痛，屬熱毒瘀滯、肝胃不和證；治法：清熱解毒、疏肝理氣和胃。方用“解毒清肝方”加蒲公英20 g，川黃連15 g，夏枯草20 g，生地黃15 g。28劑，日1劑，水煎服。

2018年2月20日二診。服藥后情況好轉(zhuǎn)，右上腹脹滿較前減輕，略感乏力，偶有口干苦，舌淡紅，苔黃，脈數(shù)。復(fù)查HBV-DNA：44548；處方：守原方同前續(xù)服28劑。

3月20日三診。病情好轉(zhuǎn)，上腹脹滿較前明顯減輕，偶有口苦，舌淡紅苔薄白，脈弦數(shù)。復(fù)查HBV-DNA(-)；續(xù)守上方14劑，同前服用。

4月15日四診。舌淡紅苔薄黃，脈弦。已無(wú)任何癥狀。復(fù)查HBsAg 77.82， HBeAg 0.1， HBV-DNA(-)；予前方加減繼續(xù)鞏固治療。處方如下：溪黃草20 g，白花蛇舌草15 g，珍珠草20 g，雞骨草20 g，丹參15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，梔子10 g，懷牛膝15 g，郁金15 g。28劑，日1劑，水煎服。1個(gè)月后隨訪，患者無(wú)特殊不適。

按：患者因反復(fù)右上腹脹滿就診，考慮患者乙肝大三陽(yáng)病史，肝功能異常，診斷為脅痛，結(jié)合舌脈及伴隨癥狀，辨為熱毒瘀滯、肝胃不和證，以解毒清肝方為基礎(chǔ)方，患者納差、口干苦加黃連、夏枯草、蒲公英清泄肝膽濕熱、和胃利膽，便秘加生地黃潤(rùn)腸通便。二診、三診諸癥緩解，復(fù)查HBV-DNA明顯下降，至三診復(fù)查時(shí)轉(zhuǎn)陰，均守原方續(xù)服。四診已無(wú)任何癥狀，復(fù)查HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBsAg明顯下降，提示患者攜帶乙肝病毒，但不具傳染性，故予前方加減繼續(xù)鞏固治療?；颊邿o(wú)腹脹，減萊菔子，結(jié)合舌脈，患者仍有濕熱，加山梔子泄熱利濕，考慮患者久病多虛多瘀，加郁金行氣利膽、去瘀退黃，加懷牛膝活血除瘀，亦有補(bǔ)益肝腎作用。

5 結(jié)語(yǔ)

邱健行教授針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝病的治療頗有心得，他指出慢性乙型肝炎病程長(zhǎng)，急性發(fā)作癥狀較重，病情反復(fù)，多因患者不規(guī)律飲食及作息導(dǎo)致脾虛、肝胃不和、肝膽濕熱，加之地處嶺南氣候，濕熱邪毒內(nèi)生。故擬解毒清肝方，諸藥聯(lián)用，熱得清、濕可祛、黃可退、瘀可散。且臨床應(yīng)用治療各種急慢性肝病，療效頗佳。