陳科容，周文剛，施紅伶，劉天云，林惠仙，張 梅

（云南省第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，云南 昆明 650011）

吞咽功能障礙（Swallowing disorders）是指由多種原因引起的吞咽器官（包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌和食管等）的功能減退和（或）結(jié)構(gòu)損害，導致吞咽時食物不能順利、安全的從口進入胃中[1-2]。胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）是吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥之一，可引起食管、咽、喉、氣道等組織損害，食物殘渣等胃部酸性物質(zhì)反流性誤吸至氣管和肺，可引起急性肺部損傷，后期可能導致反流性肺炎，反流性誤吸甚至可造成窒息死亡[3-4]，嚴重影響患者康復進程。GERD 是組成吞咽障礙癥狀群的常見疾病，并且是吞咽障礙患者病情惡化的獨立危險因素[5-6]。掌握吞咽功能障礙患者GERD 的危險因素，可預防和減少吞咽功能障礙患者GERD 的發(fā)生，降低功能損害，提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本文對吞咽障礙患者發(fā)生GERD 的危險因素進行文獻綜述，旨在為臨床預防吞咽障礙GERD 提供參考依據(jù)。

1 吞咽功能障礙發(fā)生率及危害

隨著人口老齡化加速、機體衰老、退行性改變、慢性病增多，加之一些疾病的影響（如，腦卒中、咽喉部腫瘤等）的影響，臨床上吞咽功能障礙患者越來越多[7-9]。吞咽功能障礙的發(fā)生與年齡、性別、疾病因素、治療因素、咀嚼功能、衰弱、心理因素、照護因素等相關[10-11]。據(jù)報道急性腦卒中后約55%的患者存在不同程度的吞咽障礙[12]，頭頸癌患者吞咽障礙臨床發(fā)生率 50%～75%[13-14]，持續(xù)性氣管插管吞咽障礙發(fā)生率為44%～87%[15-16]。一項對6 102 例特殊人群吞咽功能障礙的橫斷面調(diào)查研究顯示：我國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%，一般社區(qū)老年人群的吞咽障礙患病率為10.63%～13.9%，養(yǎng)護機構(gòu)為26.4%～32.5%[17]。吞咽功能障礙會導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、體重減輕、脫水、窒息、肺部感染等，從而延長患者住院時間、延緩康復進程、影響生活質(zhì)量、甚至導致死亡[18-20]等，已成為重大的臨床醫(yī)療及公共健康問題。

2 GERD 與吞咽功能障礙

GERD 是一種消化道動力障礙性疾病，主要發(fā)病機制是反流物對食管、咽喉等黏膜攻擊作用的結(jié)果[21]，由于反流物長期刺激咽喉部，導致咽喉部神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)一系列病理生理變化，出現(xiàn)以聲音嘶啞、飲水嗆咳、反酸、吞咽困難、進食費力、進食時間延長、咽痛、咳嗽、喘息等吞咽功能障礙癥狀群[22-23]。GERD 在美國和歐洲每年的患病率在10%至30%之間[24-25]，我國社區(qū)人群GERD 患病率為7.69%（95%CI：5.95%～9.63%），總體呈現(xiàn)西部地區(qū)高，東部地區(qū)低的趨勢，且男性患病率高于女性[26]。有研究表明GERD 是間歇性吞咽障礙的一種病因，中重度GERD 患者中，吞咽障礙的發(fā)生率高達7%～23%[27]；更有報道顯示反流性疾病引起的吞咽障礙普遍存在，其導致的吞咽困難發(fā)病率高達78%[28]。綜上可以看出GERD 與吞咽功能障礙有非常顯著的相關性，十分值得關注。目前，關于吞咽功能障礙患者發(fā)生GERD 危險因素的研究相對較少，更沒有建立風險預測模型，用于指導吞咽功能障礙患者預防與控制GERD。

3 GERD 發(fā)病機制

GERD 是一種胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管或以上部位引起的相關癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病[29]，發(fā)病機制目前尚不完全清楚。GERD 的病理生理機制包括胃食管連接異常、食管的蠕動功能異常、胃排空延遲、胃內(nèi)壓力增加等[30]。胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙；食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱[31]；因吸煙、飲酒、遺傳、肥胖、年齡、睡眠障礙、精神心理等多種因素導致上消化道動力障礙[32]；飲食等生活相關因素削弱食管抗反流功能，增高食管敏感性；以及免疫因素介導所致食管黏膜損傷和食管功能的減弱等復雜因素導致了GERD 的發(fā)生[33]。

4 吞咽障礙患者GERD 的影響因素

4.1 性別年齡

吞咽功能障礙患者中高齡人群較多，年齡是吞咽功能障礙發(fā)生的重要影響因素。“增齡”會導致機體多系統(tǒng)的退行性變，特別是吞咽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能改變尤為突出，高齡患者大多舌肌萎陷，舌肌運送能力減弱，這些都會造成舌骨喉偏移，影響喉前庭閉合的范圍和持續(xù)時間，從而導致老年人吞咽功能的障礙[34-36]。隨著年齡的增長，食管感覺神經(jīng)元逐漸退化，食管敏感性下降，食管清除無效，以及食管運動障礙情況下的管腔內(nèi)停滯[37]，導致GERD 的風險也增高。另有報道顯示女性GERD 患病率明顯高于男性[32]。

4.2 腹部壓力/胃內(nèi)壓

相關研究表明：反流癥狀在經(jīng)常性排便困難、進食過飽、進食辛辣、油膩飲食人群中的發(fā)生率明顯高于其它人群[23]。有研究表示老年人食管裂孔松弛、便秘、咳嗽者多易造成胃內(nèi)壓力增加、腹壓升高，形成食管裂孔疝，致使抗反流機制減弱，形成反流性食管炎[38]。

4.3 進餐時間

研究報道顯示“進餐間隔短”利于反流發(fā)作[25]，《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[39]建議避免睡前進食夜宵、避免服食可能誘發(fā)個體產(chǎn)生反流癥狀的食物，如辛辣或酸性食物、濃茶、高脂肪飲食等，避免進食后靜息時間不足導致反流。

4.4 疾病因素

4.4.1 慢性病冠心病、糖尿病、高血壓的等慢性病也是吞咽功能障礙發(fā)生的重要影響因素，慢性病人群吞咽障礙的發(fā)生風險較高[40-41]。GERD常伴患有多種慢性病、慢性肝病、支氣管哮喘等。諸多研究表明GERD 與代謝綜合征有很強的關聯(lián)性[37]，常見慢性疾病，如高血糖、高血壓、高血脂等都屬于代謝綜合征范疇。高血糖影響自主神經(jīng)功能和胃腸道激素分泌，導致患者胃動力不足，而胃動力不足也是GERD 的發(fā)病機制之一，這提示在臨床中對血糖異常的吞咽功能障礙患者，要注意GERD 的早期預防及治療[42]。另一項研究[43]表明高甘油三脂血癥患者是GERD 發(fā)生的危險因素（OR=1.83，95%CI：1.13～2.96，P＜ 0.05）。

4.4.2 腦卒中國內(nèi)外研究均表明腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的幾率較高[21,44]。王桂玲的一項臨床調(diào)查分析[45]發(fā)現(xiàn)年齡 ＞ 50 歲的腦卒中后鼻飼患者并發(fā)GERD 的發(fā)病率為 33.10%，而無意識患者并發(fā)率為57.69%；Chang CS 等[24]研究顯示腦卒中患者GERD 的患病率顯著增加。由于意識障礙致胃腸功能低下，導致胃腸道運動的廣泛損害，以及食管下括約?。╨ower esophageal sphincter）張力的降低，蠕動幅度降低，腹內(nèi)壓升高等[46]，導致食管體部收縮幅度減弱、胃排空延遲，更易發(fā)生食管反流[47]。

4.4.3 食管癌導致的吞咽功能障礙頭頸癌患者吞咽障礙臨床發(fā)生率較高，尤其是食管癌手術(shù)造成的食管胃生理結(jié)構(gòu)的破壞、解剖位置的改變以及去神經(jīng)支配等原因，經(jīng)常進食后出現(xiàn)反流[48]。手術(shù)帶來的口咽、喉部的損傷，以及GERD 引起的炎性刺激、吻合口瘢痕都會導致會促進吞咽功能障礙的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。早期積極抗反流治療以及改良手術(shù)方式（食管胃吻合口位置越高，GERD 程度越輕）有利于減少GERD 的發(fā)生，進而吞咽困難程度也隨著有所改善[48-49]。

4.5 精神因素

吞咽障礙患者常因害怕飲水、進食引起反復嗆咳、誤吸而出現(xiàn)進食恐慌、悲觀等情緒[50-51]。精神心理因素在 GERD 中起到了重要的影響因素，Bai P 等[52]研究表明焦慮和抑郁在GERD 患者中尤為普遍。

4.6 肥胖/超重

超重[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞25 kg/m2]或肥胖是引起GERD 的危險因素之一。超重患者大多伴有腹壓增大、膈肌上移等情況，增加了反流的風險及反流物的反流距離[53]。

4.7 其它因素

相關研究還表明[23,54]表明吸煙、便秘、食管裂孔疝、大膽汁反流、大量飲酒、過飽食是GERD 發(fā)生的獨立危險因素。另外患者體位也是重要的影響因素，有研究顯示[55]與仰臥位和右側(cè)臥位相比，左側(cè)臥位與夜間食管酸暴露時間明顯縮短，食管酸清除速度更快相關。因此左側(cè)臥位是夜間反流患者的首選體位。

5 吞咽障礙GERD 特殊危險因素

5.1 留置胃管

大部分吞咽功能障礙患者需要用留置胃管法對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[56]，其中，胃腸反流是留置胃管過程中普遍存在的最嚴重的并發(fā)癥之一[57]。有研究表明[58]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者反流誤吸的發(fā)生率為24.9%～39.8%。留置胃管患者由于插入胃管初期賁門括約肌呈收縮狀態(tài)，留置胃管時間過長后（＞ 72h）可引起賁門括約肌收縮遲緩和收縮障礙，管徑較粗的鼻胃管還可導致機械性賁門關閉不全[59]，容易發(fā)生胃反流。同時，胃管長期帶來的刺激，胃蠕動能力下降，均導致胃液分泌增加，胃容物潴留，引起或加重GERD[60]。另外，胃食管留置的時機、進食體位、進食量、胃管留置長度、胃管的護理都是留置胃管患者發(fā)生反流誤吸并發(fā)癥的重要影響因素[61-62]。

5.2 間歇管飼推注速度

為減少吞咽功障礙患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，間歇置管法被廣泛運用應用。據(jù)安德連等[63]研究，不同性狀的食物，用同樣的注食速度注食20 mL/s 食道返流、誤吸并發(fā)癥發(fā)生率低于 5 mL/s。為了減少間歇插管注食患者發(fā)生食道返流、吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊甙踩谂R床上應該采用快速推注的方法。

5.3 機械通氣

機械通氣是導致獲得性吞咽功能障礙的主要原因[64]，國內(nèi)外研究表明機械通氣患者在拔管后發(fā)生吞咽功能障礙的幾率為41%～83%[65-66]。氣管切開患者，食管運動發(fā)生障礙，胃腸功能改變，胃內(nèi)壓明顯升高，導致反流物容易長時間停留；加之長期的臥床，反流物更加不容易被清除。以上原因?qū)е拢瑲夤芮虚_發(fā)生食管反流的幾率較高，發(fā)生率高達41.3%～91.6%[67-68]，是一種臨床上很常見、很嚴重的并發(fā)癥。劉碩等[69]的報道顯示氣管切開患者的鼻飼反流率高達30%，為此在臨床工作中要注意危險因素的識別，加強動態(tài)食管內(nèi)pH 及膽汁監(jiān)測[70]，從鼻飼管的選擇、患者體位、氣道護理等方面采取有針對性的醫(yī)療、護理[71]。

6 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中、腦外傷、老年患者、咽喉及頭頸外科術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，GERD 是吞咽障礙常見的合并癥之一，嚴重者可危及生命。GERD 嚴重影響患者的身體健康、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量，延長住院時間，增加家庭和社會的負擔。目前針對吞咽障礙GERD 危險因素研究較少，僅有針對GERD 單一疾病的危險因素研究，一些影響因素不明確或存在爭議，同時也缺乏多中心的隨機對照試驗研究的驗證。

本文就引發(fā)吞咽障礙GERD 的危險因素進行文獻綜述，對于發(fā)生吞咽障礙患者需在疾病基礎上考慮有無GERD 的危險因素，如年齡、有無代謝綜合征、疾病因素、精神因素、肥胖等。由于吞咽障礙患者不能安全進食的情況下大都通過留置胃管進食，氣管插管或氣管切開的患者也較多，本文就留置胃管、間歇管飼推注速度、機械通氣等因素進行了重點分析。除以上因素，筆者還認為吞咽障礙患者長期未經(jīng)口進食，導致吞咽相關肌肉有廢用萎縮的可能，導致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生，進而引起胃容量下降、胃排空延遲、胃擴張等情況，這些都可能造成發(fā)生GERD。另外，吞咽障礙患者營養(yǎng)不良發(fā)生的風險加高[72]，長期攝入不足加劇了胃和食管功能的衰退，導致免疫力下降，且長期饑餓容易導致胃酸分泌過多或胃酸未充分利用[73]，對胃進行腐蝕，導致反流性食管炎。

吞咽功能障礙患者發(fā)生GERD 的風險較高，同時，長時間GERD 會造成糜爛性食管炎、慢性咽喉炎、特發(fā)性肺纖維化等食管器官疾病[23]等，會加重吞咽障礙的嚴重程度，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者康復進程。為此，正確把握吞咽障礙患者GERD 危險因素，早期識別可能發(fā)生GERD的高危人群，在臨床護理過程中積極采取預防對策，具有重要的臨床意義。目前，未見吞咽功能障礙發(fā)生GERD 的流行病學調(diào)查研究，對GERD的機制及影響因素研究較少，應積極開展流行病調(diào)研，正確識別危險因素，建立風險預測模型，并進行相關干預性研究，尋找有效的預防策略，降低吞咽功能障礙患者GERD 的發(fā)生率，減少危害及并發(fā)癥的發(fā)生，提高吞咽障礙患者的生存率及生活質(zhì)量。