段金梅 ，沈居麗 ，賈惠芳 ，黃 梅 ，林惠仙

（1）云南省第三人民醫(yī)院婦科;2）護(hù)理部，云南 昆明 650011）

子宮肌瘤是困擾女性最常見的一種疾病，研究顯示35 歲以上婦女中有20%患有子宮肌瘤。育齡期婦女的患病率可高達(dá)25%。手術(shù)是子宮肌瘤最主要的治療方式，手術(shù)途徑有開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)[1-2]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于1997 年由丹麥麻醉科醫(yī)師Kehlet 首次提出[3]。研究表明，ERAS可節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，并可使患者從中長期獲益[4]。子宮肌瘤剔除術(shù)是云南省第三人民醫(yī)院婦科所有手術(shù)中排名靠前的手術(shù)，因術(shù)后傷口疼痛、使用子宮收縮藥物后的不良反應(yīng)、留置腹腔引流管以及全麻引起的嘔吐等因素，降低患者的舒適度，影響患者的康復(fù)。本研究探討快速康復(fù)護(hù)理措施在婦科子宮肌瘤剔除術(shù)患者圍手術(shù)期中的實(shí)踐效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為云南省第三人民醫(yī)院婦科自2020年1 月至2021 年3 月間收治的111 例腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者，對其基本資料、術(shù)后飲食飲水情況、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后疼痛評分進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。研究采用非隨機(jī)方便抽樣的方法，采用單盲法將55 名患者列為對照組以及56 名患者列為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：（1）確診為子宮肌瘤需行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者；（2）能理解調(diào)查內(nèi)容的患者；（3）患者自愿參加并配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)；（1）合并有心腦血管及肺部嚴(yán)重疾病的患者；（2）子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血大于1 500 mL，輸血患者；（3）術(shù)前合并下肢深靜脈血栓患者；（4）術(shù)后醫(yī)囑予持續(xù)禁飲禁食的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采取的護(hù)理措施對照組采用婦科傳統(tǒng)的腹腔鏡和腹式圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括個(gè)人用物準(zhǔn)備、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備，術(shù)后生命體征監(jiān)測等。術(shù)后常規(guī)禁食6 h，6 h 后飲水及流質(zhì)飲食。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采取的護(hù)理措施實(shí)驗(yàn)組在原有的婦科圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，增加以下ERAS 措施：（1）術(shù)前ERAS 護(hù)理措施：①術(shù)前通過紙質(zhì)、圖片展板、視頻、口頭的方式進(jìn)行集體健康宣教，宣教內(nèi)容包括手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)前腸道和飲食準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)等；②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)沐浴，保持手術(shù)部位的清潔，清潔臍孔；③下肢深靜脈血栓的防治措施：患者入院時(shí)，運(yùn)用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表[7]，對所有入院患者的靜脈血栓栓塞癥癥（venous thromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，評估為中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，告知患者風(fēng)險(xiǎn)，提前采取基本預(yù)防措施，如多飲水、多活動(dòng)，下肢注意保暖等。術(shù)中建議使用彈力襪；術(shù)前1 d，通過視頻及現(xiàn)場教授的方法，教會(huì)踝泵運(yùn)動(dòng)；④患者送入手術(shù)室后，將電熱毯鋪于麻醉床，減少患者術(shù)后返回病房因低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)；⑤術(shù)前一晚，針對情緒焦慮及入睡困難的患者，遵醫(yī)囑予安定等幫助睡眠的藥物；⑥患者入院時(shí)，運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。（2）ERAS 術(shù)后護(hù)理措施：①術(shù)后2 h，開始指導(dǎo)咀嚼口香糖假飼，加速腸道功能恢復(fù)；②術(shù)后無嘔吐者，指導(dǎo)少量多次飲水，每次10～15 mL；③術(shù)后6 h 后，指導(dǎo)多飲水，進(jìn)食流質(zhì)飲食；④體位與活動(dòng)：術(shù)后指導(dǎo)舒適體位，并為患者準(zhǔn)備翻身枕增加舒適。術(shù)后第1 天早晨，督促患者進(jìn)食后，評估患者病情允許的情況下，協(xié)助下床活動(dòng)，緩解腹脹，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；下床活動(dòng)前，必須做到“三個(gè)三分鐘”，即床頭搖高躺3 min，床邊坐3 min，床邊站立3 min，防止因突然起床后引起的體位性低血壓和虛脫；⑤疼痛管理：將“疼痛數(shù)字等級(jí)評分”標(biāo)尺貼于患者的床頭柜側(cè)邊，便于患者及時(shí)的自我評估，疼痛評分≥4 分，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑；⑥針對術(shù)后的惡心嘔吐，首先采用檸檬止吐法。同時(shí)，所有術(shù)后患者常規(guī)遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺20 mg 靜推，預(yù)防惡心嘔吐；另外，密切觀察患者的惡心嘔吐情況，做到隨時(shí)評估，及時(shí)處理；⑦術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治措施，患者術(shù)后返回病房，即刻指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)雙下肢；對于手術(shù)時(shí)間超過3 h 的患者，術(shù)后返回病房即刻予間歇?dú)鈮褐委煷龠M(jìn)雙下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。對于血栓高風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后在評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。抗凝藥物使用過程中，密切觀察其副反應(yīng)；⑧盡早拔出引流管：對于留置有腹腔引流管的患者，密切觀察引流液的量和顏色，及時(shí)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）2 組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)當(dāng)晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及第1 天離床次數(shù)。（2）術(shù)后疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]，分別對研究對象的疼痛情況進(jìn)行評估，得分越高，疼痛越劇烈。評估分為3 個(gè)時(shí)段：手術(shù)當(dāng)日22 時(shí)、術(shù)后第1 天10 時(shí)、術(shù)后第2 天的10 時(shí)，若VAS 評分≤3 分，予心理護(hù)理或分散注意力，若VAS 評分≧4 分，遵醫(yī)囑予止痛藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所獲得數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 中。計(jì)量資料以（）來表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來表述;計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

對照組和實(shí)驗(yàn)組平均年齡分別為（42±5）歲和（41±5）歲；對照組和實(shí)驗(yàn)組的各工作性質(zhì)的構(gòu)成比分別為：自由職業(yè)（29.43%、43.12%）、個(gè)體（25.53%、11.82%）、公務(wù)員（17.62%、10.83%）、企業(yè)職員（27.42%、34.23%）；對照組和實(shí)驗(yàn)組的文化程度在初中及以下、中?；虼髮?、本科及以上的構(gòu)成比分別為（32.45%、35.34%）、（43.12%、40.24%）、（24.43%、24.42%）；對照組已婚和未婚人數(shù)占比分別為（73.53%、26.47%）；實(shí)驗(yàn)組已婚和未婚人數(shù)占比分別為89.28%、10.72%。2 組從年齡、工作性質(zhì)、文化程度、婚姻狀況上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 2 組患者術(shù)后情況比較

2 組患者的手術(shù)當(dāng)晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1 次下床活動(dòng)時(shí)間及第1 天離床次數(shù)，見表1，

表1 2 組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

表1 2 組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

*P ＜ 0.05。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)當(dāng)晚的飲水量（384.22±84.78）mL、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（17.29±3.69）h、第1 次下床活動(dòng)時(shí)間（15.19±5.30）h 均優(yōu)于對照組的各項(xiàng)結(jié)果[（196.90±95.07）mL、（22.45±4.77）h、（21.67±3.86）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 2 組患者術(shù)后疼痛評分比較

2 組的術(shù)后疼痛情況得分比較，見表2。

表2 2 組術(shù)后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

表2 2 組術(shù)后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

*P ＜ 0.05。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)當(dāng)日的疼痛評分（4.08±2.04）分，低于對照組的（5.69±2.33）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天的疼痛評分[（3.04±2.12）分、（1.76±1.67）分]，均低于對照組的得分[（3.44±2.07）分、（2.06±1.72）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討論

近幾年，ERAS 的管理理念已經(jīng)逐漸應(yīng)用于婦科各類手術(shù)圍手術(shù)期的管理中。郭曉青等[9]將ERAS 的實(shí)施總結(jié)為：術(shù)前要進(jìn)行營養(yǎng)及身體評估，做好心理護(hù)理、簡化腸道準(zhǔn)備；術(shù)中減少創(chuàng)傷，減少放置各種導(dǎo)管；術(shù)后進(jìn)行很好的疼痛和止吐管理，盡早進(jìn)食、盡快活動(dòng)。薄海欣等[10]建議常規(guī)婦科術(shù)后患者麻醉清醒后無惡心、嘔吐即可飲溫開水10～15 mL/h，4～6 h 開始進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。孫媛等[11]總結(jié)了婦科腫瘤患者圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理措施，建議對于靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，從術(shù)前到術(shù)后給予機(jī)械性和藥物雙重預(yù)防，建議鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、嚼口香糖等，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h 之內(nèi)活動(dòng)。該研究根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療和護(hù)理?xiàng)l件，探討了專家們總結(jié)的ERAS 護(hù)理措施，實(shí)踐結(jié)果表明快速康復(fù)護(hù)理措施對研究對象在術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及疼痛的管理上效果明顯。同時(shí)，在婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)中提到[12]，術(shù)前宣教可以采用多種形式的方法，便于患者記憶以及緩解患者焦慮情緒，提高患者的參與度及配合度。該研究在術(shù)前同樣采用多形式的健康宣教，并增加集體健康宣教的形式。

學(xué)者們比較了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理和快速康復(fù)護(hù)理在婦科腫瘤患者術(shù)后的護(hù)理效果發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理組在腸道功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛減輕方面均好于傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理組[13]。周贇等[14]等運(yùn)用ERAS 的護(hù)理措施對婦科腹腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)ERAS 組患者術(shù)后3 d 下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)總量均多于非ERAS 組，肛門排氣時(shí)間早于非ERAS 組，與該研究結(jié)果有相似之處。同時(shí)，有研究者證實(shí)了術(shù)后早期咀嚼口香糖假飼對加快子宮肌瘤剔除術(shù)患者胃腸恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間都有幫助[15]。宋珍珍等[16]在研究快速康復(fù)理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較非ERAS 組的好。研究者在研究基于循證醫(yī)學(xué)的多學(xué)科合作快速康復(fù)護(hù)理模式在子宮肌瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用快速康復(fù)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛程度低于對照組（P＜ 0.05）[17]，以上研究均支持該研究結(jié)果。

該研究通過運(yùn)用ERAS 的護(hù)理措施，對子宮肌瘤剔除術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐效果研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛評分上優(yōu)于對照組。該研究采用的ERAS 的護(hù)理措施有效。該研究因現(xiàn)有的醫(yī)療和護(hù)理?xiàng)l件限制，未實(shí)施《加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國專家共識(shí)》[13]建議的取消術(shù)前腸道準(zhǔn)備及縮短術(shù)前禁食禁飲及口服碳水化合物等措施，將在日后的研究中進(jìn)一步探討。