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        國內(nèi)外譫妄量表的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

        2023-01-05 06:50:08肖婷婷
        中西醫(yī)結(jié)合護理 2022年11期
        關(guān)鍵詞:譫妄研究者敏感性

        肖婷婷

        (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院ICU,北京,101101)

        譫妄是急性或亞急性起病的注意力障礙(即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱)和意識障礙(即對環(huán)境的定向力減弱),在1 天內(nèi)癥狀波動,伴其他認知障礙,可影響睡眠覺醒周期[1]。近年來,譫妄發(fā)生率高達16%~89%,但識別率低,遠期不良后果嚴重,臨床欠缺規(guī)范化譫妄護理方案[2]。臨床中關(guān)于譫妄的治療方案尚未有明確規(guī)定,護理評估的依從性差,易被視為低優(yōu)先級護理問題[3],但其對患者造成的長遠危害不容忽視。本研究就目前國內(nèi)外譫妄工具的使用情況進行總結(jié)和分析,以期為標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化譫妄的評估和治療提供依據(jù)。

        1 量表的靈敏度及特異度

        目前,國內(nèi)外使用的評估工具常見的有譫妄評定方法(CAM)、重癥監(jiān)護意識模糊評估法(CAM-ICU)、重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)、護理譫妄篩選量表(NU-DESC)、3min 譫妄診斷量表(3D-CAM)。荷蘭、澳大利亞、蘇格蘭、加拿大、蘭州、德國、丹麥、馬來西亞、意大利、印度、美國等國研究者廣泛采用翻譯后的CAM-ICU[4-14];英國有研究者應(yīng)用DEMS 進行評估[15];德國采用4AT 評估,其敏感性95.5%,特異性99.2%[16];瑞士、澳大利亞、瑞典的研究者應(yīng)用NU-DESC 評估譫妄[17-19];加拿大的研究者基于ICDSC 及CAMICU 兩種量表開發(fā)了CHART-DEL-ICU 圖表檢測,其敏感性為66%,特異性為82.1%[20];瑞士、阿拉伯的研究檢驗了ICDSC 的敏感性為70%,特異性為99%[21-22];美國有研究應(yīng)用譫妄觀察篩查量表(DOS)進行評估,敏感性為90%,特異性91%[23]。部分研究者認為單一的量表很難準(zhǔn)確評估譫妄,往往會將兩種量表結(jié)合對比,芬蘭的研究比較了意識模糊量表(Neecham)及NU-DESC,Neecham 可對譫妄嚴重度分級,以識別早期譫妄[24];印第安納有研究者比較了DRS-R-98 與ICU-7[25];澳大利亞報告了SQeec 與SQiD 間的差異,SQeec 的敏感性83%、特異性81%,SQiD 敏感性為80%、特異性為71%[26]。不同的研究對同一評估工具的敏感性及特異性也存在明顯差異,對于插管和ICU 的患者,推薦應(yīng)用CAM-ICU,其增加了對注意力、意識思維的客觀評估標(biāo)準(zhǔn),即使未被培訓(xùn)的評估者在多次評估后,也能撲獲到譫妄的波動和變化[27]。研究[4]表明,NDSC 對焦慮、混合型譫妄識別有高度敏感性,對安靜型譫妄識別較差。譫妄早期檢測系統(tǒng)(DEMS),是基于改進DEMS-CAM 和DEMS-DOSS 的描述,研究中未評估其敏感性及特異性[28]。譫妄的評估差異與研究所選擇的量表及其特異度與靈敏度有關(guān)。

        2 評估者及研究對象

        國內(nèi)外譫妄的研究中評估者主要是床旁護士、醫(yī)生、研究助理、精神科醫(yī)生,上述人員有培訓(xùn)過譫妄相關(guān)知識的,也有未參與培訓(xùn)的,每個評估者對譫妄的理解參次不齊。研究對象大部分為ICU 患者、心臟術(shù)后患者、骨科術(shù)后患者、神經(jīng)外科患者及老年患者。澳大利亞的研究者針對某姑息治療單元的患者進行過譫妄評估[18]。國內(nèi)外研究中人員分配上有明顯差異,荷蘭調(diào)查了6 個ICU 的360名醫(yī)護人員[4],英國的研究中由醫(yī)療保健助理和支持人員對20 個床位的老年病房進行評估[15],德國某麻醉中心由臨床醫(yī)生評估了53 例患者[16],澳大利亞某ICU 醫(yī)護人員分開評估了26張床位上的患者[5],瑞士某麻醉中心的1000 名患者是由8 名護理團隊進行篩查[17]。蘇格蘭一家綜合醫(yī)院ICU 通過78 名護士調(diào)查了1354 名患者[6],加拿大某兩個ICU 共55 張床位患者,由8 名ICU護士去評估[7]。加拿大某醫(yī)療中心ICU 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理和高級研究助理評估了628 名患者[20]。瑞士某大學(xué)醫(yī)院心臟循環(huán)手術(shù)后656 例患者,由護理人員評估[21]。芬蘭某大學(xué)醫(yī)院外科112 名患者由18 名護士評估[24]。印第安納三家醫(yī)院ICU518名患者均由研究助理評估[25]。阿拉伯兩家醫(yī)院300 名ICU 患者由2 名檢查者和1 名精神科醫(yī)生評估[22]。中國蘭州某大學(xué)醫(yī)院3 個ICU 中681 例患者由培訓(xùn)過的醫(yī)生及護士評估[8]。譫妄評估結(jié)果的差異性與研究所選擇的評估者對譫妄知識的了解程度、研究對象所患疾病有關(guān)。

        3 評估時間及頻次

        研究中關(guān)于評估時間及頻率的詳細描述較好,評估時間的描述以時間段居多。因為臨床工作的復(fù)雜性及患者病情變化的不確定性,難以以固定的時間進行評估。譫妄的波動性難以被觀察到,研究間的差異不可避免。阿拉伯的研究中對觀察者只進行1 次評估[22]。意大利、加拿大、澳大利亞、新西蘭臨床實踐指南均指出:入院時需對患者進行譫妄評估,至少每天或病情發(fā)生變化時要隨時評估[29-31]。土耳其、印度的研究報告中每天評估1 次譫妄[13,32],意大利的研究也描述為每天1次,在上午11 點到下午7 點間[12]。芬蘭在術(shù)后第1、2、3天上午8點到下午2點間,每天評估1次[24]。瑞士的研究選擇工作日9 點到20 點,篩查時間比較模糊,可能存在重復(fù)評估,共計6 個月[17]。美國愛荷華的研究中護士每12小時評估1次[23]。英國某研究記錄譫妄每天2 次:上午10 點到12 點間,下午4 點到6 點間,共評估3 周[15]。馬來西亞報告提到每天2 次,分別在早8 點和晚8 點[11]。加拿大的研究中應(yīng)用ICDSC 每天評估2 次:早上6 點和下午6 點;應(yīng)用CAM-ICU 評估每天2 次:上午9到11 點,下午2 到4 點[20]。中國蘭州的研究中選擇上午9 點、下午5 點進行評估[8]。中國天津某醫(yī)院研究心臟術(shù)后患者譫妄應(yīng)用CAM-ICU 每天評估2 次:上午8 點和晚上8 點[33]。瑞士、瑞典的報告中每天進行3 次評估[19,21]。德國的麻醉師大部分推薦每8 小時評估1 次[9]。每種量表的評估頻次不同、時間點不同、持續(xù)時間也不等。大部分研究中應(yīng)用CAM-ICU 每8小時評估1次,而ICDSC至少每日1 次[1]。澳大利亞的研究中護士對100名患者連續(xù)評估了3 個月[26]。美國愛荷華某醫(yī)院護士對54 名65 歲以上老人評估了10 周[23]。目前,譫妄相關(guān)指南中未對評估頻次、具體評估時間、準(zhǔn)確的評估持續(xù)時間做描述,今后仍需要在大數(shù)據(jù)、多中心研究中繼續(xù)深入探討。

        4 小結(jié)

        2014年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會發(fā)布了成人術(shù)后譫妄防治中國專家共識,2016年中華醫(yī)學(xué)會老年分會發(fā)布了老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識,但仍缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防措施[34]。荷蘭的研究中發(fā)現(xiàn)篩查量表很少使用,對工具缺乏信任,評估人員缺乏相關(guān)知識,醫(yī)護之間缺乏合作是影響因素[4]。英國的研究報道中反應(yīng)評估比較耗時,有些專業(yè)術(shù)語無法理解,沒有評估量表的敏感性及特異性[15]。澳大利亞醫(yī)療和護理并不是同一時間進行評估,而譫妄具有波動性,評估結(jié)果之間存在差異,醫(yī)生對用量表進行評估的必要性表現(xiàn)不積極[5]。蘇格蘭、加拿大的研究者總結(jié)了評估過程中三大障礙:對插管和鎮(zhèn)靜患者無法評估,醫(yī)生對評估結(jié)果未進一步處理[6,20]。加拿大的研究中護士反饋照顧譫妄患者壓力和工作量均較大[7]。印第安納的研究中描述ICU-7無法捕獲譫妄嚴重程度的所有癥狀[25]。目前,國內(nèi)外關(guān)于譫妄的診斷尚未達成共識,缺乏客觀統(tǒng)一的測試,僅依賴于觀察、詢問,而且各自評估方式也不一致[35]。

        譫妄評估量表制定與各國國情、護士對譫妄知識的了解、患者疾病種類、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、評估時機等多因素相關(guān)。臨床具體實施時,應(yīng)針對譫妄不同的風(fēng)險等級進行評估,以采取不同措施的分層護理。標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化的譫妄評估和治療流程,對進一步降低譫妄發(fā)生率,減輕護士及家屬的心理負擔(dān)有著重要意義。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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