朱慧云，王蘇玲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童感染消化科，湖北 武漢，430030）

X-連鎖多內(nèi)分泌腺病腸病伴免疫失調(diào)綜合征（IPEX）是一種X染色體性聯(lián)遺傳模式疾病。該疾病主要是由復(fù)雜的自身免疫系統(tǒng)反應(yīng)所致，開始于圍產(chǎn)期，并由轉(zhuǎn)錄因子叉頭盒p3（Foxp3）發(fā)生基因突變而引起功能障礙所致［1］，以男性發(fā)病為主，典型臨床表現(xiàn)是以腸病、1型糖尿?。═IDM）和皮炎“三聯(lián)征”為主［2］。2021年5月本院收治了1例IPEX綜合征患兒，在入院后完善了各項(xiàng)檢查后排除消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)方面的原發(fā)病，通過基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒存在FOXP3基因突變，最終確診為IPEX綜合征。經(jīng)過采取積極地治療和護(hù)理，患兒好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將治療和護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男性，1 歲9 個(gè)月，體質(zhì)量7.2 kg。10 余天前出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，呼吸促，無(wú)發(fā)紺，于2021年5月10日在本院門診給予立復(fù)汀噴鼻，口服西替利嗪（自備）治療，咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。5月15日患兒開始出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀水樣便，4～5次/d，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐。5月18日為求進(jìn)一步診治，門診以“腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎”收入院。入院后查體：體溫（T）36.3 ℃，脈搏（P）132 次/min，呼吸（R）40 次/min；神志清楚，呼吸急促，可見吸氣“三凹征”，皮膚彈性差，眼窩凹陷，面色稍蒼白，精神反應(yīng)差，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，顏面部水腫，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜干燥，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大；頸軟，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心音有力，律齊，未聞及明顯雜音；腹部平軟，查體不配合，肝脾哭鬧下未及。入院后基因檢查結(jié)果為IPEX綜合征。

既往史：患兒1歲4月時(shí)因“間斷哭鬧及腹脹、食欲減退、乏力1月余”入院，診斷十二指腸潰瘍、高IgE 血癥，過敏性胃腸炎給予氨基酸奶粉、抑酸及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；純?歲7月時(shí)因“大便性狀改變2月余”入院，診斷過敏性腸炎、營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全經(jīng)特殊配方奶粉治療及護(hù)肝、降酶等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院?；純?歲8月時(shí)因“咳嗽6 天”入院，診斷慢性腸炎、膿毒血癥重度營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白尿經(jīng)抗感染、特殊配方奶粉治療及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

給予患兒抗感染、霧化吸入、益生菌、PICC 置管靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患兒好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道管理

患兒入院時(shí)伴有咳嗽，痰液不易咳出，針對(duì)患兒的臨床癥狀，采取以下護(hù)理措施：①保持病房適當(dāng)溫濕度，鼓勵(lì)患兒多飲水，防止痰液黏稠不易咳出；②遵醫(yī)囑使用普米克令舒、吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）、異丙托溴銨行氧化霧化吸入，2～3 次/d，5～10 min/次。霧化后給予震動(dòng)排痰儀促使痰液松動(dòng)，以促進(jìn)有效咳嗽，利于痰液的排出；若患兒霧化后仍有咳嗽，指導(dǎo)家屬將患兒扶起坐好，雙手呈空心掌，沿著患兒背部，從外向內(nèi)、從下向上，避開脊柱，按照一定頻率叩背排痰。③若采取上述措施后痰液仍不易咳出，可行兒童氣道廓清技術(shù)［3］（體位引流、胸部叩拍與振動(dòng)、有效呼吸訓(xùn)練、用力呵氣訓(xùn)練）將分泌物松動(dòng)聚集到中央氣道，從而更有效快速地清除氣道分泌物。氧化霧化吸入及采取兒童氣道廓清技術(shù)時(shí)注意觀察患兒的面色及咳嗽的性質(zhì)、頻率，咳出痰液的顏色性、性狀及量等，并做好記錄。

2.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

患兒入院前后均有不同程度的腹瀉并伴有營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患兒情況，在患兒入院后科室醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)科、影像科、兒科實(shí)驗(yàn)室等聯(lián)合成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患兒提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。具體護(hù)理措施如下：①入院24 h 內(nèi)采用STRONGKids 量表［4］落實(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為患兒具有高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患兒的營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)在72 h 內(nèi)制定具體的營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)措施。②行鼻腸管置管，每3 h給予氨基酸奶粉或個(gè)性化膳食（米糊）喂養(yǎng)一次，并詳細(xì)記錄24 h 出入量及患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的反應(yīng)。③嚴(yán)格遵守腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范：鼻飼六度原則，包括角度、速度、溫度、清潔度、濃度、適應(yīng)度。加強(qiáng)三個(gè)環(huán)節(jié)“三沖洗”的管理：三環(huán)節(jié)即給藥前后、鼻飼前后、連續(xù)輸注4～6 h 后，“三沖洗”即每個(gè)環(huán)節(jié)均使用38～40 ℃的溫開水20～30 mL 沖洗管路，防止堵塞。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量、腹脹［5］等，做好交接班管理工作，如有異常通知醫(yī)生積極處理。⑤準(zhǔn)確計(jì)算患兒的熱卡需要量，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.3 加強(qiáng)用藥護(hù)理，補(bǔ)充機(jī)體需要量

患兒皮膚彈性差，眼窩凹陷，為中度脫水癥狀；為了控制患兒的炎癥及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，遵醫(yī)囑給藥。①補(bǔ)液前全面評(píng)估患兒的病史、病情等，觀察皮膚、黏膜的色澤、彈性情況，哭時(shí)有無(wú)眼淚，前囟、眼窩有無(wú)凹陷，有無(wú)口渴、煩躁、尿少等脫水現(xiàn)象。②評(píng)估液體的累及損失適量、繼續(xù)損失量及生理需要量，詳細(xì)記錄患兒的24 h 出入水量，包括嘔吐物、排泄物、出汗及有無(wú)發(fā)熱等。③遵醫(yī)囑及時(shí)檢測(cè)血生化、血?dú)?，查看是否有水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等情況。④根據(jù)體液丟失量及脫水的程度，按照補(bǔ)液原則的定時(shí)、定量、定性，見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)足每日液體量，嚴(yán)格控制輸液的速度，密切觀察患兒在補(bǔ)液過程中的病情變化，警惕心衰及肺水腫的發(fā)生。⑤規(guī)范落實(shí)靜脈治療的護(hù)理，交接班查看PICC 貼膜及針眼處情況，預(yù)防管路滑脫以保障輸液通路通暢，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作原則，做好PICC 的維護(hù)，預(yù)防置管后的血流相關(guān)性感染等。

2.4 心理護(hù)理

入院第2 天對(duì)主要照護(hù)者進(jìn)行心情溫度計(jì)測(cè)評(píng)，得分為14分，中度情緒困擾；焦慮問卷得分50分，有輕度焦慮；主要是與家庭經(jīng)濟(jì)條件有限以及患兒后續(xù)疾病的治療情況有關(guān)。針對(duì)這一情況，采取相關(guān)的心理護(hù)理措施：①支持性心理干預(yù)。根據(jù)照顧者心理狀況及需求評(píng)估結(jié)果，由具有心理咨詢師資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)；②雷鮑夫法則的應(yīng)用［6］。將雷鮑夫法則靈活運(yùn)用于護(hù)理溝通中從而增加護(hù)患信任度，如8 個(gè)重要的字：“我承認(rèn)我犯過錯(cuò)誤”，7 個(gè)重要的字：“你干了一件好事”，6 個(gè)重要的字：“你的看法如何”，5 個(gè)重要的字：“咱們一起干”等；③HEART溝通模式和CICARE 溝通模式的運(yùn)用［7］。這兩種溝通模式的良好應(yīng)用能更好地拉近護(hù)患之前的距離，提高患兒照顧者的滿意度，減輕其焦慮情緒。

2.5 皮膚護(hù)理

患兒住院前后均有不同程度的腹瀉及顏面部水腫情況，為了保護(hù)皮膚的完整性，預(yù)防皮膚感染，采取以下護(hù)理措施：①密切觀察、評(píng)估、記錄患兒肛周皮膚及顏面部皮膚水腫情況，每班交班，詳細(xì)記錄。②指導(dǎo)家長(zhǎng)在病兒每次大便后用溫水清洗會(huì)陰部，用柔軟的毛巾吸干水分，保持皮膚清潔干燥；每次霧化結(jié)束后及時(shí)清洗顏面部藥物殘留，漱口，做好口腔護(hù)理。③選用吸水性強(qiáng)、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，勤更換。④每次更換尿不濕后給予10%鞣酸軟膏局部涂擦，保持局部皮膚的干燥。

2.6 健康教育

加強(qiáng)入院期間的健康宣教工作，可采用多種形式健康教育的方法，如健康教育手冊(cè)、一對(duì)一視頻講解宣教等；做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教，并告知骨髓移植是目前唯一可能治愈IPEX綜合征的方法。患兒一般情況穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑出院并口服藥物繼續(xù)治療。因本病與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，根據(jù)天氣情況注意衣服的增減；避免去人多的公共場(chǎng)合；居室內(nèi)每日通風(fēng)，加強(qiáng)患兒奶品餐具的消毒；防止交叉感染。落實(shí)延伸護(hù)理如微信在線訪談、電話答疑等，并提醒患兒主要照顧者記錄飲食日記，保證營(yíng)養(yǎng)供給等，為后續(xù)骨髓移植做好前期的準(zhǔn)備工作。

3 討論

IPEX 綜合征的基因結(jié)果是FOXP3 異常，F(xiàn)OXP3 基因編碼FOX 蛋白3，這種蛋白主要在CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞中表達(dá)，對(duì)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的發(fā)育和抑制功能的過程至關(guān)重要。FOXP3 基因相關(guān)疾病為免疫失調(diào)-多分泌多內(nèi)分泌腺病-腸病，臨床表現(xiàn)主要為1 歲起病的系統(tǒng)性自身免疫病、水樣腹瀉、濕疹性皮炎、內(nèi)分泌病、最常見的內(nèi)分泌病為胰島素依賴性糖尿病，也可出現(xiàn)甲狀腺功能減退；大多數(shù)患兒有其他自身免疫病，包括血細(xì)胞減少癥、免疫性肝炎、腎病、脾腫大、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎和肺??；受累胎兒有積水、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒運(yùn)動(dòng)不全等表現(xiàn)［8］。骨髓移植是唯一可治愈IPEX綜合征的方法。

IPEX 綜合征發(fā)病早，臨床表現(xiàn)多樣，死亡率高。該病目前的發(fā)病率暫未有具體數(shù)據(jù)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)大約每160萬(wàn)人中有1例，因此在護(hù)理上的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)較少。科室通過實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理及成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，對(duì)該患兒實(shí)施個(gè)體化的管理模式，通過運(yùn)用兒童氣道廓清技術(shù)、多學(xué)科合作的營(yíng)養(yǎng)治療以及多種方式的健康教育和人文關(guān)懷等改善了護(hù)理照顧結(jié)局，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)做了詳細(xì)的護(hù)理記錄工作，并及時(shí)總結(jié)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期為以后的護(hù)理工作起到指導(dǎo)作用，為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供寶貴的臨床資料。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。