曹文博 黃天琳 王慧萍

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

偏頭痛是一類反復發(fā)作的以單側搏動性頭痛為主的疾病，好發(fā)于中青年，女性多于男性，具有較高的致殘性，給患者帶來很大的經濟負擔和身心痛苦。目前，偏頭痛的發(fā)病率仍呈上升趨勢[1]。該病發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)多認為因內外因素相互作用于機體，打破了中樞神經系統(tǒng)興奮/抑制平衡，使神經血管通路反復激活，從而導致頭痛[2]。中醫(yī)將偏頭痛分為外感、內傷兩端，病理因素多責之風、痰、瘀、熱，不同因素夾雜導致機體陰陽失衡，經絡不通而致頭痛[3]。而痰、瘀、熱多與胃腸相關，陽明為氣血生化之源，陽明氣衰則水濕內停，聚而生痰，日久還能導致痰瘀互結，阻滯腦絡；也可因飲食不潔，胃腸氣機失調，濕熱內生而致經絡不通則痛。腸道菌群大量寄生于胃腸道黏膜，是大腦與胃腸鏈接的媒介，從中起著傳遞信息的作用[4]?！澳X腸軸”與偏頭痛關系密切，中醫(yī)很早就從經絡學說及藏象學說等認識到胃腸與頭竅的關系，這與腦腸軸理論不謀而合。本文從這個角度深入探討中醫(yī)藥治療偏頭痛的研究進展，為偏頭痛的防治提供一個新思路。

1 中醫(yī)對偏頭痛的認識

偏頭痛歸屬于中醫(yī)“頭痛”范疇，多以單側頭痛為主癥，可伴有惡心嘔吐、畏光流淚等癥狀，具有容易反復發(fā)作、病程較長的特點。頭痛病名最早記載于長沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽十一脈灸經》。內經將其稱為“首風”，指出風邪外襲，傷于頭部經絡而發(fā)頭痛，如《素問·骨空論》曰：“風從外入，令人振寒，汗出，頭痛。”東漢醫(yī)圣張仲景從六經辨證將頭痛分為太陽、少陽、陽明、厥陰頭痛，并提出了相應的治法和方藥，后世醫(yī)家李杲補充了太陰、少陰頭痛，六經辨證頭痛成了一個完整的體系[5]。朱丹溪從“痰” “火”立論，提出“頭痛多主于痰，痛甚者為火”。明清醫(yī)家注重從虛論治頭痛，如王肯堂認為腎精虧虛可致頭痛，提出“下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”；程鐘齡認為脾胃虛衰可致頭痛，提出“頭為諸陽之會，清陽不升，則邪氣乘之，致令頭痛”[6]。另外王清任在前人的基礎上提出頭痛多因腦絡有瘀血?？傊?，中醫(yī)認為偏頭痛病因復雜，總屬外感、內傷兩端，常交雜致病，病機主要為不通則痛，不榮則痛[7]。疾病初期多因風、寒所致，病性多為實證，起病急，疼痛劇烈；后期多因久病入絡，痰淤互結，虛實夾雜，痛勢不劇，纏綿難愈。

2 中醫(yī)對胃腸與偏頭痛關系的認識

2.1 胃腸與偏頭痛在經絡上存在相關性 足陽明胃經與手陽明大腸經都通過經絡系統(tǒng)于頭面部產生緊密的聯(lián)系?！鹅`樞·經脈》記載：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中……循發(fā)際，至額顱”“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸……上挾鼻孔”[8]。因此，大腦和胃腸的關系不能獨立的看成為兩個器官，胃腸通過經絡加強對頭面部的聯(lián)系，胃腸的氣血陰陽變化同樣可以通過經絡傳達至頭面部引發(fā)偏頭痛。

2.2 胃腸與偏頭痛在生理上存在相關性 “脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾胃同居于中焦，胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，將五谷轉變?yōu)榫⑽镔|，通過脾的運化作用上輸至頭竅，為頭部的正常生理機能提供養(yǎng)料[9]?！按竽c者，傳導之官，變化出焉”，大腸為六腑之一，實而不能滿，脾胃運化腐熟后的糟粕，最終由大腸傳導排出體外，腑氣通暢，保障了脾胃運化功能給的正常運行[10]。頭為精明之腑，腦髓之海。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓?！盵11]由此可知，頭竅和胃腸在生理上有緊密的聯(lián)系，中焦運化得當，氣血精微生化有源，腦髓充盛，大腦得到濡養(yǎng)，才能精神充沛，發(fā)揮正常的生理功能。

2.3 胃腸與偏頭痛在病理上存在相關性 胃腸功能紊亂，可導致氣血生化無源，后天精氣無以滋養(yǎng)先天腎精，腎的主骨生髓功能失衡，腦髓空虛，不榮則痛，臨床常表現(xiàn)為納差發(fā)力，頭昏耳鳴，頭部空痛，病情纏綿難愈合，稱之為氣虛頭痛[12]。中焦氣機升降失調，水液運化失常，停聚為痰，上蒙清竅，阻滯腦絡，發(fā)為頭痛，常表現(xiàn)頭身困重，嘔吐痰涎，正如《素問生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹?！盵13]脾與胃相表里，脾主升，胃主降。胃腸腑氣不通，則脾氣不健，脾不統(tǒng)血，導致血液逸于脈外，而成瘀血，阻滯氣血運行，發(fā)為偏頭痛，以局部刺痛、固定不移為特點[14]。胃腸受納水谷，傳導糟粕，若飲食不節(jié)，或食物積滯，或釀為濕熱，熏經絡上攻頭目，痛勢劇烈，常伴惡心嘔吐、便秘等癥[15]。

綜上所述，胃腸與偏頭痛的發(fā)作，在經絡、生理、病理上都有很強的相關性，這為中醫(yī)從腸胃論治偏頭痛提供了堅實的理論支持。

3 胃腸與大腦之間的關系

腸道被稱為“第二個大腦”，通過神經內分泌和神經免疫途徑與大腦取得聯(lián)系，在大腦與胃腸道之間形成雙向信息傳遞網絡，被稱之為“腦腸軸”[16]。胃腸信號通過腦腸軸傳輸至中樞神經系統(tǒng)，對胃腸道的生理病理變化產生應答；相反，大腦也能通過腦腸軸調控內臟活動。腦腸軸對人體的健康狀態(tài)和生理功能起著至關重要的作用。人體內微生物種類繁多，數(shù)量龐大，其中78%的微生物棲息于胃腸道，包含了細菌、真菌、古細胞以及病毒，其中，厚壁門菌及擬桿菌占主要地位[17]。這些微生物構成了腸道菌群，在胃腸道與大腦的信息交流網絡中扮演重要的角色，共同參與腦腸軸的功能反應，構成了“腸道菌群-腸-腦”(microbiota gut brain,MGB)軸[18]。近年許多研究[19-23]表明，腸道菌群通過MGB軸參與了許多中樞系統(tǒng)疾病的的發(fā)生，包括阿爾茨海默病、腦卒中、帕金森、情感障礙及疼痛等。并且越來越多的研究表明，胃腸道功能紊亂與偏頭痛的發(fā)生關系密切，這可能成為治療偏頭痛的新的方向。

4 胃腸與偏頭痛的關系

據(jù)流行病學調查[24]發(fā)現(xiàn)，70%～80%的偏頭痛患者伴隨胃腸道癥狀，其中以惡心、嘔吐最為常見，部分病人還會出現(xiàn)腹痛腹瀉、呃逆、便秘等癥狀。迄今為止，多項研究[25]表明偏頭痛與一些胃腸道疾病相關，如幽門螺桿菌(Hp)感染，腸易激綜合征(IBS)和克羅恩病(CD)。一項含60436名美國成年的全國健康訪談數(shù)據(jù)分析[26]中發(fā)現(xiàn)：患有炎癥性腸病的美國成年人比沒有炎癥性腸病的成年的偏頭痛患病率高。一項mate分析[27]納入六項流行病學調查表明，腸易激綜合征患者中偏頭痛的發(fā)病率是普通人群的2.66倍。此外，偏頭痛的發(fā)作和飲食存在關聯(lián)性，某些食物的攝入能誘發(fā)和加重偏頭痛，其中酒精、巧克力、咖啡是最常見的誘發(fā)因素[28]。

由此可見，偏頭痛的發(fā)生常伴隨胃腸道癥狀，合并腸道疾病的患者偏頭痛患病率高，某些食物還可誘發(fā)偏頭痛，提示腸道微生物可能在胃腸與偏頭痛之間發(fā)揮重要作用。

5 腸道菌群與偏頭痛的關系

偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，腦腸軸理論為我們提供了新的方向。相關研究[29]發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者腸道內處理亞硝酸的菌群數(shù)量較普通人明顯增多，產生的一氧化氮引起血管擴張，繼而釋放細胞因子及其他炎癥介質，引發(fā)神經源性炎癥。正常的腸道菌群可以維護腸道屏障，調節(jié)免疫功能[30]。當有害菌增多時，胃腸道通透性增大，細菌產生的多種神經遞質(血清素、多巴胺等)進入血液傳送至大腦，而這些神經遞質與偏頭痛的發(fā)病密切相關[31]。此外，腸道菌群還參與血腦屏障的調節(jié)。Viorica Braniste團隊[32]發(fā)現(xiàn)腸道菌群可以改變小鼠血腦屏障的通透性，這使腦組織更易受到有害物質的損害。Straube Andr-eas等[33]在最近的一項益生菌預防偏頭痛的臨床研究中，共納入1020例偏頭痛患者，結果顯示益生菌能顯著緩解疼痛程度，減少發(fā)作頻率。以上皆提示腸道菌群在偏頭痛的發(fā)病機制中起了一定作用，但更深入的機制還需進一步研究。

6 中醫(yī)藥通過影響腸道菌群防治偏頭痛

6.1 中藥單體對偏頭痛及腸道菌群的作用 姜黃素是中藥姜黃的有效成分，治療偏頭痛療效確切。大多數(shù)研究中，姜黃素具有抗氧化、抗炎、調節(jié)免疫的功能，可改善神經系統(tǒng)疾病炎癥狀態(tài)[34]。動物實驗[35-36]表明，姜黃素可影響腸道菌群分布，通過姜黃素飼養(yǎng)的小鼠腸道中促炎性腸桿菌和腸球菌的數(shù)量顯著減少，抗炎性乳酸桿菌和雙歧桿菌的數(shù)量明顯增多。延胡索是治療頭痛的要藥，延胡索乙素是延胡索的主要成分，現(xiàn)代藥理研究[37]發(fā)現(xiàn)延胡索乙素可以作用于中樞神經系統(tǒng)，提高痛閾，起到止痛鎮(zhèn)靜降低止痛藥物成癮性和保護腦神經的作用。研究[38]表明，延胡索具有保護胃腸道黏膜，防止?jié)撛谥虏∥⑸餄B透，維持腸道菌落穩(wěn)態(tài)的作用。

6.2 中藥復方對偏頭痛及腸道菌群的作用 黃連溫膽湯可抑制急性炎癥，增強胃腸黏膜防御能力，改善黏膜水腫、充血，可改善偏頭痛患者胃腸道反應和生活質量，促進胃粘膜的修復[39]。劉靖軒[40]運用黃連溫膽湯加減治療偏頭痛有效率89.19%，觀察74例偏頭痛患者，治療組較觀察組惡心嘔吐癥狀明顯改善。四君子湯、參苓白術散治療氣虛型偏頭痛療效顯著，現(xiàn)代藥理學研究[41]表明四君子湯、參苓白術散可促進腸道中益生菌屬的生長，抑制病原菌的定植，促進雙歧桿菌和乳酸桿菌增殖，同時具有降低血漿氧化三甲胺水平保護血管內皮的作用。大承氣湯具有清除氧自由基，降低血腦屏障通透性、減輕腦神經損害的作用，同時也有研究[42-43]發(fā)現(xiàn)該方劑具有調節(jié)腸道菌群的作用。

7 總結與展望

大腦通過復雜的神經元網絡與胃腸相連，形成腦腸軸，是臨床從胃腸論治偏頭痛的基礎。腸道菌群與胃腸功能密切相關，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群是偏頭痛發(fā)病和防治的重要因素。反復發(fā)作的偏頭痛可以通過腦腸軸影響胃腸功能，導致腸道菌群紊亂，出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。相反，腸道菌群也可以通過腦腸軸導致偏頭痛發(fā)作。中醫(yī)學對胃腸與頭竅的認識歷史悠久，并發(fā)現(xiàn)了許多治療偏頭痛行之有效的單藥和方劑?，F(xiàn)代藥理學研究也證實了有關中藥通過改變腸道菌群的代謝組學、蛋白組學等指標，進而防治偏頭痛。盡管對腸道菌群與中樞神經系統(tǒng)疾病的研究越來越受重視，但從中醫(yī)方向探討腦腸軸對偏頭痛的影響研究甚少，許多問題亟需進一步研究。中醫(yī)藥調節(jié)腸道菌群防治偏頭痛的機理還需進一步深入研究，從胃腸論治偏頭痛還需更多高質量的大型隨機對照試驗研究提供循證醫(yī)學支持。但毫無疑問的是，運用中醫(yī)手段，通過調節(jié)腸道菌群來防治偏頭痛將會成為一個新方向。