李 鑫 劉樂亮 嚴會嬌 王婷婷 高李川 武春麗*

1.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021;2.寧夏職業(yè)技術(shù)學院,寧夏 銀川 750021

地黃，為玄參科植物地黃RehmanniaglutionsaLibosoh的塊根，是我國大宗中藥材之一。到目前為止，文獻中出現(xiàn)的地黃品種(或品系)已達90多個[1]。其初見于醫(yī)家古籍《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品。其性味歸經(jīng)總結(jié)入下：味甘、苦，性寒，歸腎、心、肝三經(jīng)，系著名“四大懷藥”之一。

地黃藥用歷史久遠，是我國人民用于養(yǎng)生保健、防病治病的常用中藥材。歷代醫(yī)家在應用地黃辨證論治過程中總結(jié)積累了豐富的臨證經(jīng)驗。唐代以后的醫(yī)學古籍記載地黃入藥可分為干、生兩品，有醫(yī)者經(jīng)過考證，研究認為其中“干地黃”為今日謂之“生地黃”，而“生地黃”即現(xiàn)謂之“鮮地黃”[2]。生、熟地黃因二者加工炮制方法不同，所含的藥理成分及功效亦存在差別。在醫(yī)圣張仲景的著作《傷寒論》和《金匱要略》中可以探知一二，其在補肝腎時多用干地黃，補心時則多用生地黃，而且處方用量都較大，甚至位居主藥。地黃由開始的生(鮮)、干混用，經(jīng)過長期的入藥方式考究，炮制加工方法不同及藥效的不同，逐漸形成了“鮮地黃”“生地黃”“熟地黃”三個品種之別，且入藥典，其藥用功能、主治也有所不同[3]。

筆者長期從事消渴病及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床診治，通過名家醫(yī)案閱讀、跟師傳承及臨床工作不斷總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在消渴病診治過程中，從古至今，不同醫(yī)家對地黃不同炮制品種在臨床辨證用藥過程中有共性，亦存在一定的差異性。臨床方藥根據(jù)其不同的功效，分別用于不同的病癥。因此擬以本文及相關(guān)醫(yī)案探討、總結(jié)鮮地黃、生地黃、熟地黃在治療消渴病不同證型間地黃品種用藥的側(cè)重點，記錄如下。

1 鮮地黃

“鮮地黃”一藥到了明代《本草原始》才得到正名[4]，但在早期的醫(yī)藥著作如《本草綱目》《傷寒雜病論》《千金方》《名醫(yī)別錄》等醫(yī)籍中已有記載和應用。鮮地黃，即將其洗凈泥土，除去雜質(zhì)，用時切厚片或絞汁即可。其主要功效為清熱生津、涼血、止血。臨床主要用于諸如：熱病傷陰、吐血衄血、大熱煩渴、舌絳、發(fā)斑、發(fā)疹、咽喉腫痛?，F(xiàn)代藥理研究[5]顯示鮮地黃經(jīng)分離鑒定后發(fā)現(xiàn)其含有多種化學成分。梓醇是鮮地黃最主要的有效成分之一，可以起到降血糖、改善腦缺血再灌注損傷、緩瀉、利尿、抗癌、抗衰老等多種作用，并且含量較生、熟地黃高。此外，還含有二氫梓醇，地黃苷A、B、C、D、E，毛蕊花糖類，胡蘿卜素，β-谷甾醇，甘露醇等[6]。鮮地黃苦重于甘，其氣大寒。有學者總結(jié)了張仲景方中用鮮地黃計三方，防己地黃湯、百合地黃湯、炙甘草湯。前兩方皆以鮮汁的形式應用。主要用于百合病、狂妄癥、心動悸證等證，其辨證為陰虛內(nèi)熱者，且用量較大。馬紅等[7]總結(jié)了吳鞠通應用地黃的規(guī)律，銀翹散中加鮮地黃治療“太陰溫病發(fā)疹者”；重用鮮地黃之清營湯治療“熱在營中”及“邪在血分”；用加入鮮地黃的加減生脈散治療太陰伏暑“邪在血分而表虛者”；在益胃湯中重用鮮地黃治療陽明溫病，下后汗處，陰液受傷等。

筆者在北京市中醫(yī)醫(yī)院跟師學習過程中，總結(jié)出指導老師對于消渴病陰虛內(nèi)熱夾濕這一證型患者多用、善用鮮地黃，量約15～20 g。且方中常以黃芪、藿香、佩蘭、生石膏、腫節(jié)風、天花粉、葛根等配伍，以行滋陰清熱祛濕之功效，療效頗佳。

2 生地黃

生地黃，亦即古人謂之“干地黃”，在諸多古代的名醫(yī)驗方中均有用藥記載。生地黃的炮制需要用水稍泡，洗凈泥沙雜質(zhì)，撈出燜潤，切片曬干或烘干。其主要功效為生津止渴、清熱涼血、養(yǎng)陰生津。臨床主要用于諸如：內(nèi)熱消渴、陰虛內(nèi)熱、熱病舌絳煩渴、骨蒸勞熱、發(fā)疹、咽喉燥痛、衄血發(fā)斑、吐血。且用量較大。例如，腎氣丸中用干地黃，比例為“地八三三四”；炙甘草湯中用生地黃，用量是君藥炙甘草的4倍。再如宋代兒科醫(yī)家錢乙，以為小兒純陽，無須益火；用藥主張柔潤，一般清心涼血用生地黃，如導赤散；滋陰補血用干地黃或干地黃與熟地黃同用，如甘露飲。趙錫武先生也指出，“地黃因子”必須用生地黃以滋補腎陰。

涉及具體臨床辨證時亦需注意其不良反應，鮮地黃與生地黃比較，清熱生津、涼血止血能力強，常用于熱病傷陰、大熱煩渴、血熱出血等，但同時由于寒而滯，容易致脾虛濕滯，故腹?jié)M便溏者不宜用；生地黃性質(zhì)粘膩，有礙消化，故而凡是氣滯痰多、脘腹脹痛以及食少便溏者應慎用或與芳香健脾藥同用。筆者在北京市中醫(yī)醫(yī)院跟師學習過程中，指導老師對于心腎虧虛、氣陰不足這一證型的消渴病患者，多擅用生地黃，量約15～30 g。且方中常以黃芪、太子參、丹參、龍骨、牡蠣等配伍，以行補心益腎、益氣滋陰之功效。

3 熟地黃

熟地黃，其名始載于宋代《本草圖經(jīng)》,曰：“二月、八月采根，蒸三、二日令爛，爆干，謂之熟地黃?！钡谄淦访霈F(xiàn)之前已被普遍應用，且炮制方法及炮制步驟隨歷史進程趨于復雜化等[4]?？偟膩碚f就是干地黃經(jīng)蒸制后名曰熟地黃，又根據(jù)不同炮制方法可分為酒熟地黃、蒸熟地黃、砂仁制熟地黃、姜酒制熟地黃、熟地黃炭等。炮制后其藥味由苦轉(zhuǎn)甘，其藥性由寒轉(zhuǎn)溫，其藥用功效由清轉(zhuǎn)補。在《局方》使用地黃的各種形式中，以熟地黃的使用頻次為多。其主要醫(yī)用功效為滋陰補血，養(yǎng)精填髓。臨床主要用于內(nèi)熱消渴、腰膝酸軟、耳鳴，眩暈、血虛萎黃、心悸怔忡、骨蒸潮熱、盜汗遺精、崩漏下血、月經(jīng)不調(diào)、須發(fā)早白等癥。酒制后可借酒行散，起到行藥勢、通血脈的作用。在酒制后其藥性轉(zhuǎn)溫，主補陰血，更有利于補血，使地黃滋補而不膩。張景岳則處方時喜用熟地黃，時人稱“張熟地”，認為“諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可”，把熟地黃作為滋陰養(yǎng)血的首選藥物。現(xiàn)代藥理研究[8]顯示：熟地黃多糖是熟地黃的主要作用成分，其作為一類重要的天然大分子化合物，在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、降血糖、治療心血管疾病、提高免疫力及抗炎、鎮(zhèn)咳、抗突變、抗真菌等方面具有良好的效果。

筆者在北京市中醫(yī)醫(yī)院跟師抄方學習過程中，指導老師對于氣血不足、肝腎不足這一證型的消渴病患者，伴見低熱倦怠、頭暈目眩、腰膝酸軟、手足心熱、短氣易汗、舌偏紅少苔、脈沉細的患者，開方多用熟地黃，方中熟地黃用量多為10～30 g，熟地配酸棗仁可養(yǎng)心安神，配白芍能養(yǎng)肝，配龍眼肉能養(yǎng)脾，配麻黃則通血脈。且當方中多與白芍、當歸、川芎配伍用于治療血虛時，內(nèi)含治療血虛證的要方、主方——四物湯。

4 小結(jié)與思考

地黃因炮制和煎煮方法的多樣性形成了鮮地黃、生地黃、熟地黃三個品種，三者雖然有藥性、品名、性味的不同，但臨床上均可用于不同證型的消渴病的治療。雖中醫(yī)辨證分型不同，但處方用量都較大，以此才能取得預期效果。一般而言，歷代醫(yī)家在選擇使用地黃時，各有心得，值得學習。對于三者的功效及相關(guān)問題，筆者有如下思考。

4.1 降糖效用及機制 鮮地黃、生地黃、熟地黃可分別入藥以治消渴，現(xiàn)代研究[9]提示地黃中所含梓醇有良好的對抗胰島素抵抗、提高胰島素敏感性等降血糖作用。目前地黃的提取工藝逐漸完善，地黃的三種炮制品及其制劑均以梓醇的含量作為治療控制標準。但現(xiàn)有研究對地黃多糖的藥理活性與毒性、提取與純化工藝、活性成分、分子結(jié)構(gòu)等研究尚不夠深入。如能進一步深入研究，解決以上諸多問題，一定有更開闊的開發(fā)和應用前景。

鮮、生、熟地黃在復方中怎樣發(fā)揮降糖作用，是否占主要作用，需要進一步深入探討其效用機制，尤其是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、降低血糖、改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感性、促進免疫功能的機制[10]。另據(jù)報道[11]，地黃炮制后多糖的含量有所下降，而單糖的含量顯著增加，由此，梓醇含量是否與地黃三種炮制品的藥效均呈正相關(guān)以及地黃經(jīng)炮制后其成分是否有改變，有待進一步的藥理和化學研究來證明。臨床用藥以中醫(yī)辨證論治為理論指導，采取對證治療措施，才能夠進一步提高臨床療效以此改善患者的生活質(zhì)量。關(guān)于地黃經(jīng)炮制后在有效成分上發(fā)生的具體變化，則需要進一步的現(xiàn)代研究來驗證。此項工作仍需要進行長時間、大樣本以及多因素的綜合研究。

4.2 辨證與分型 辨證論治是中醫(yī)核心理論，辨證是論治的基礎(chǔ)，分型是臨床選擇合適治療方案的重要依據(jù)。糖尿病在中醫(yī)典籍里無確切的病名，但可歸屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇。祖國醫(yī)學認為消渴病的病理基礎(chǔ)為陰虛燥熱。對于“消渴病”的辨證分型及診療，隨著現(xiàn)代社會的變化以及對疾病認知的進一步深入，中醫(yī)學理論對于消渴病的辨證論治經(jīng)驗也愈發(fā)豐富。消渴病病機多呈現(xiàn)虛實夾雜、本虛標實的特點，以陰虛或氣虛為本，痰濁、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物為標。根據(jù)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，有學者[12]回顧性分析了消渴病的中醫(yī)證型分布資料，發(fā)現(xiàn)消渴病相關(guān)中醫(yī)證型發(fā)病率有如下規(guī)律：氣陰兩虛型>痰瘀阻絡(luò)型>陰虛燥熱型>肝郁氣滯型>陰陽兩虛型>其他證型。初步探討了糖尿病治療的藥物應用規(guī)律及在當?shù)氐淖C型分布，這也為其臨床用藥提供了反饋資料。所以對中藥復方組方規(guī)律進行歸納分析，通過藥物間配伍的關(guān)聯(lián)性找出藥物間潛在的配伍關(guān)系，為潛在具有降糖作用的中藥及其相關(guān)配伍聯(lián)系的挖掘埋下伏筆，為新藥開發(fā)利用提供參考[13]。

4.3 地黃鮮用 在方劑中地黃的使用量非常大，作為一味有著悠久藥用歷史的中藥藥材，其質(zhì)量不僅受品種因素的影響，還受產(chǎn)地因素影響。鮮、生、熟地黃無論傳統(tǒng)應用還是現(xiàn)代應用都有很好的臨床效果，鮮用中藥是中醫(yī)獨有的治療方法，由于一些客觀原因，鮮品在某些地區(qū)臨床應用較少。鮮用中藥應該得到更深入的研究以期獲得更廣泛的應用，才能夠彌補目前研究的不足之處。