楊靜紅

羅田縣人民醫(yī)院輸血科，湖北 羅田 438600

輸血是當代臨床急救的有效手段，在許多失血患者的搶救治療中發(fā)揮了重要作用，但如果輸血不當，也會引發(fā)嚴重的后果，給患者帶來痛苦甚至生命危險。因此，本文從影響臨床輸血質(zhì)量與安全的危險因素展開分析，發(fā)現(xiàn)導致臨床輸血失敗的主要原因通常與醫(yī)護人員的輸血操作、專業(yè)素養(yǎng)和血液質(zhì)量有關(guān)，為降低臨床輸血的不良風險，本文針對上述輸血中存在的風險因素，提出相應的解決措施和防控辦法，以期提高廣大醫(yī)護人員的輸血安全意識和管理水平，同時為臨床輸血提出一些可供參考的建議?，F(xiàn)報道如下。

1 影響臨床輸血的質(zhì)量與安全的因素

隨著現(xiàn)代社會快速發(fā)展，受到如重物擊打、高處墜落、交通事故、心腦血管疾病發(fā)作等多種因素的作用影響，使得各類出血性疾病的危急重癥患者越來越多，導致輸血療法在臨床上得到越來越多的應用。然而，臨床上一致認為輸血治療只適用于出血較重的危急重癥患者，非特殊情況下，盡可能地避免輸血治療。究其原因在于輸血治療可引發(fā)各類輸血不良反應和輸血相關(guān)疾病，其中輸血不良反應多由輸入的血液抗原物質(zhì)誘發(fā)的免疫反應所致；輸血相關(guān)并發(fā)癥主要與輸血血液中的病原微生物有關(guān)，情況嚴重者還會引發(fā)各類輸血傳播疾病，如輸血性肝炎和艾滋病，受到臨床上廣泛的重視[1]。本文就影響臨床輸血質(zhì)量安全的相關(guān)因素進行分析。

1.1 輸血科工作節(jié)奏緊張

在臨床治療中，但凡有輸血要求的患者，基本屬于危急重癥，而面對這類患者，就要求輸血科工作人員必須快速高效地配合臨床搶救和手術(shù)操作，具有時間緊、任務(wù)重等操作特點，須快速完成血型鑒定、交叉配血和發(fā)血等，不少緊急情形下，還會要求在短時間內(nèi)提供大量血液以備使用，整個工作流程都處于高壓緊張下進行，但凡稍有微小的工作紕漏，都可能對后續(xù)的輸血質(zhì)量和安全造成嚴重影響[2]。

1.2 輸血醫(yī)師匱乏

由于輸血科長期在醫(yī)院中擔任輔診科室，很容易受到醫(yī)院方面的忽視，臨床影響力較弱，這也使得臨床輸血水平的發(fā)展，普遍落后于其他臨床學科。同時，當前輸血科普遍存在著輸血醫(yī)師匱乏，人員構(gòu)成比例低的情況，相當數(shù)量的輸血科技術(shù)人員，是從檢驗科“轉(zhuǎn)行”過來的，而輸血醫(yī)師則多由其他科室的臨床醫(yī)生或是臨床醫(yī)學本科生擔任，整體隊伍面臨著人力嚴重匱乏的情況[3]。

1.3 血液免疫學因素

血液免疫學在當前的研究中,人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn),有26個血型系統(tǒng)和超過400抗原的紅細胞,有148抗原和數(shù)以億計的表型在人類白細胞抗原系統(tǒng),其中有20個血清蛋白類型的系統(tǒng)。同時，除了紅細胞和HLA的某些抗原外，白細胞和血小板也有一些獨立的抗原系統(tǒng)，理論上可以估計有10多種常見表型。每一組分中的抗原可作為免疫原，使受體產(chǎn)生相應的抗體，觸發(fā)免疫輸血反應。一些抗體濃度低，難以檢測或使用錯誤的方法，導致在血型或配型時沒有凝集，但在輸血后5~14 d內(nèi)產(chǎn)生遲發(fā)性輸血現(xiàn)象，究其原因在于交叉配血在正常情況下相合，但低溫狀態(tài)下可激活機體內(nèi)潛在的冷凝集素，導致輸入的紅細胞產(chǎn)生溶解現(xiàn)象[4-5]。

1.4 血液質(zhì)量管理方法有缺陷

目前，醫(yī)院輸血科應該嚴抓輸血過程的質(zhì)控項目。當下，許多醫(yī)院的輸血科在輸血管理工作上缺乏嚴格的質(zhì)控監(jiān)督，導致相關(guān)規(guī)章機制不全，缺乏客觀權(quán)威的質(zhì)量標準。同時由于輸血科工作環(huán)節(jié)多，如輸血科不能樹立科學嚴謹?shù)慕虒W管理意識和規(guī)定，出現(xiàn)獻血員體檢獻血有誤、采血過程未遵循無菌操作原則、配血發(fā)血輸血時操作較為粗糙，均可對輸血工作的相關(guān)質(zhì)量和安全造成一定影響[6]。不少醫(yī)院輸血科和臨床用血單位，還未實現(xiàn)信息化管理，未建立快速有效的信息反饋系統(tǒng)，實驗設(shè)施相對簡單落后，檢測方法與使用的試劑不配套，在血液來源管理、血液質(zhì)量和制度建設(shè)等方面質(zhì)控管理上仍有不足。許多機構(gòu)的血液測試方法還相對較為老舊，未能實現(xiàn)標準化和先進化,不合理用血的現(xiàn)象比比皆是，導致血庫血量供不應求。同時，許多獻血缺乏專業(yè)知識，有異地獻血或重復獻血的現(xiàn)象，使得儲備血液的相關(guān)質(zhì)量難以得到充分的保障[7]。

1.5 輸血和疾病傳播

輸血治療過程中存在經(jīng)血液傳播疾病的風險，相關(guān)疾病主要包括艾滋病、梅毒、丙型肝炎等。艾滋病抗體屬于一種單鏈RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，多由血液接觸，如輸血注射或創(chuàng)口污染傳播；乙型肝炎慢性化占據(jù)1%，丙型肝炎慢性化占據(jù)50%，乙型肝炎屬于DNA病毒，丙型肝炎是一種單股正鏈RNA病毒。許多研究表明90%的輸血后肝炎發(fā)作與HCV感染有關(guān)，在獻血員中發(fā)生抗-HCV陽性率約為0.5%~4.5%，在部分頻繁獻血的單采血漿患者中，抗-HCV陽性率高達35.8%~65.8%，絕大多數(shù)抗HCV陽性血液含有HCVRNA，具有傳染性[8]。

2 保障臨床輸血質(zhì)量和安全的對策

2.1 加強輸血質(zhì)量管理，健全科室規(guī)章制度

醫(yī)院方面應充分加強對輸血科的重視，成立由院領(lǐng)導、職能部門、輸血科和臨床用血科室聯(lián)合組成的輸血管理委員會，以此保障輸血血液的安全質(zhì)量，順利完成輸血工作，促進輸血事業(yè)發(fā)展。醫(yī)院管理部門應充分認識到輸液工作對危急重癥患者搶救治療的重要性，應給予輸液科室多方位的支持，根據(jù)輸血科工作量的多少配備相應的工作人員，建立以質(zhì)量為核心，持續(xù)完善和健全輸血工作制度和技術(shù)操作流程的科室規(guī)定，不斷完善輸血科的SOP文件，統(tǒng)一遵循文件意見執(zhí)行操作，嚴格實行規(guī)范用血的管理目標。同時，嚴格普及用血審批制度，建立登記核查制度，實現(xiàn)臨床用血管理制度化、操作規(guī)范化，落實崗位責任制，做好全科的工作質(zhì)量考核[9-10]。同時做好血液的出入庫、血型鑒定和試劑等一系列的質(zhì)控管理,要求員工嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，輸血部門嚴格執(zhí)行本院制定的不合格血液樣本拒收制度，涵蓋6項原則，即“血液樣本缺少名稱拒收”“輸血申請單填寫不完整拒收”“血液樣本小于3毫升拒收”“血液樣本出現(xiàn)稀釋拒收”“血液樣本出現(xiàn)溶血拒收”“非醫(yī)務(wù)人員送檢標本拒收”[11]。

交叉配血前，必須復核受血者和供血者的血型，必須使用3 d以內(nèi)的配血標本，如配血不匹配，則應對號入座查找原因，如受血者有輸血史等，應給予不規(guī)則抗體檢測，嚴格執(zhí)行交叉配血時的三查七對，所謂三查指的是查標本、查血袋、查輸血記錄單。七對則指的是對姓名、性別、血型、科室、床號、住院號和臨床輸血申請單。確認患者病例資料與記錄的內(nèi)容相符合，同時要協(xié)調(diào)好各科室各環(huán)節(jié)的關(guān)系，合理調(diào)配用血供給，積極配合疾病診治和輸血工作，最大限度上減少輸血并發(fā)癥。

2.2 加強輸血科建設(shè)投入，培養(yǎng)高專業(yè)素質(zhì)人才

隨著臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，輸血醫(yī)學已經(jīng)逐漸發(fā)展成一門高技術(shù)含量和高專業(yè)素質(zhì)的臨床科學，這也對輸血科的醫(yī)護人員提出了更高的要求?，F(xiàn)代的輸血科工作人員不僅要求要掌握過硬的基礎(chǔ)理論及專業(yè)技術(shù)知識，更需熟練地展開輸血相關(guān)操作，還需具備豐富扎實的現(xiàn)代輸血知識，善于在輸血過程中準確冷靜地分析與思考問題，以此對臨床用血做出個體化的動態(tài)指導。因此，醫(yī)院方面要加強對輸血科專業(yè)人才的培養(yǎng)，①醫(yī)院可定期組織輸血科工作人員參與培訓講座與學習深造，可采用外出進修學習、自學和組織學習班等多種形式，不斷強化與改進自身的輸血技術(shù)質(zhì)量，培養(yǎng)高專業(yè)性的技術(shù)骨干，從而提高整體科室業(yè)務(wù)水平[12]；②醫(yī)院方面也要大力引進和吸收外來醫(yī)療的高素質(zhì)人才，以此提升科室整體的專業(yè)素質(zhì)。

2.3 強化工作人員法律意識，減少輸血醫(yī)患糾紛

輸血科工作人員不僅要有過硬的技術(shù)素養(yǎng)，更需要具備強烈的法律意識。在臨床工作中，許多醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的根本原因就在于醫(yī)護人員的法治觀念模糊、操作缺乏規(guī)范以及服務(wù)態(tài)度冷漠所致。因此，要想保證臨床工作中用血的安全性和合理性，最大程度上減少差錯事故和醫(yī)患糾紛發(fā)生，嚴格遵循《獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，組織構(gòu)建臨床輸血委員會，規(guī)范全院輸血質(zhì)控工作，保障臨床合理用血，扎根于科學用血的大原則中，邀請多家醫(yī)院展開會談講座，結(jié)合多方臨床經(jīng)驗制定實用可靠的臨床輸血指南，提高臨床輸血的合理性和安全性[13-14]。

2.4 健全輸血科質(zhì)量管理體系，積極優(yōu)化臨床輸血技術(shù)

保證輸血的安全可靠是輸血科最重要的任務(wù)，提高血型和交叉配型技術(shù)是最重要的。因此，醫(yī)院應建立健全輸血科質(zhì)量管理體系，加強輸血科實驗室質(zhì)量控制，積極參與國家臨床數(shù)學配伍試驗的實驗室間質(zhì)量評估，確保輸血配伍試驗質(zhì)量。同時更新和配備專用儲血冰箱和離心機，積極學習和推廣新技術(shù)和新療法，提高整體輸血效果[15]。此外，隨著信息化時代的來臨，各行各業(yè)都在積極地實現(xiàn)信息化管理,所以輸血部門必也必須盡快完成輸血工作信息化，以網(wǎng)絡(luò)平臺規(guī)范和優(yōu)化輸血管理工作流程，以此提高輸血管理的整體效率，實現(xiàn)實時動態(tài)的信息反饋，快速有效地實現(xiàn)質(zhì)量控制的科室目標[16]。

此外,隨著信息化時代的來臨，各行各業(yè)都在積極地實現(xiàn)信息化管理,所以輸血部門必也必須盡快完成輸血工作信息化，引入輸血分支網(wǎng)絡(luò)管理模式，以網(wǎng)絡(luò)平臺規(guī)范和優(yōu)化輸血管理工作流程。

2.5 積極告知輸血療法注意事項，嚴格掌握輸血適應癥

眾所周知，輸血治療有著對應的風險，但在臨床急救中卻必不可少，因此，臨床醫(yī)師要嚴格掌握輸血的適應證展開輸血治療，嚴禁無指征濫用輸血療法。同時臨床醫(yī)師要充分告知患者家屬輸血療法的必要性、作用及相關(guān)風險。①輸血是一項有風險的治療措施，輸血護士必須嚴格注意如下輸血禁忌證：如急性肺水腫、肺栓塞、充血性心力衰竭、惡性高血壓等均不可輸血，如明顯指征需輸血者，必須再三權(quán)衡利弊，既要保證安全的前提下又要獲得可觀的臨床療效。輸血原則通常為可輸可不輸者一般不輸，少輸者不多輸，能分次輸不一次輸完，每天輸血嚴禁超過300 mL。②不是越新鮮的血液，輸血效果就越好[17]。③缺什么類型的血就補充什么類型的血液，缺多少毫升的血就補多少毫升的血。④輸血前，需對心臟功能和靜脈壓進行詳細檢查，需密切觀察患者輸血前后的主觀表現(xiàn)，密切觀察對其心率、呼吸、頸靜脈充盈和肺部啰音等動態(tài)變化。必要時需對靜脈壓進行復查，如比輸血前高，應該立刻停止輸血，如明顯增高，則應每15 min靜脈給快速利尿劑，四肢輪流扎止血帶，可根據(jù)情況考慮放血（500 mL左右），如有需要需反復放血，甚至回輸紅細胞成分。⑤輸血時，最好指導患者采取半臥位，有研究認為采取熱水袋或其他方式保溫可擴張周圍血管，能夠預防心臟承受過大負擔，可預防肺水腫風險[18]。

綜上所述，輸血療法是當下臨床中不可或缺的一種急救手段，卻也具有一定的不良風險，這就要求臨床醫(yī)師在搶救治療中，嚴格遵循輸血法規(guī)和指南，完善與規(guī)范各個輸血環(huán)節(jié)，謹慎科學地展開輸血操作，最大限度地降低輸血并發(fā)癥發(fā)生，加強患者預后轉(zhuǎn)歸水平。