鄧曉東 梁繁榮

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075

顫證是指以頭部或者四肢搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。西醫(yī)學(xué)中的帕金森病、特發(fā)性震顫、小腦病變的姿位性震顫、肝豆?fàn)詈俗冃砸鸬恼痤澗蓺w屬“顫證”范疇。以帕金森病為例，其好發(fā)于老年人群，在80歲及以上人群中患病率高達(dá)1663/10萬(wàn)人[1]。該病一般起病隱匿，逐漸加重，病程漫長(zhǎng)，不能自行緩解，病至后期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前在帕金森病的治療上西醫(yī)多首選藥物治療，如左旋多巴制劑，但藥物治療也只能改善癥狀，無(wú)法阻斷病情進(jìn)展，且該類藥物長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)療效降低以及副作用較明顯。有研究[2]表明針灸在治療本病在療效上可與西藥相媲美，且其毒副作用小于西藥。并且一項(xiàng)關(guān)于針灸治療PD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也表明針灸治療帕金森病是安全而有效的[3]。

梁繁榮教授是四川省十大名中醫(yī)，從事針灸臨床工作40余年，創(chuàng)建并擅長(zhǎng)運(yùn)用導(dǎo)氣針?lè)ㄖ委熒窠?jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等病癥，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將梁繁榮教授論治顫證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)顫證的相關(guān)認(rèn)識(shí)

顫證又名“振掉”“顫振”，常表現(xiàn)為頭部及肢體顫抖、搖動(dòng)，不能自制，甚者顫動(dòng)不止，四肢強(qiáng)急[4]。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腦，涉及腎、肝、脾等臟腑，其病程往往漫長(zhǎng)，較難治療。歷代醫(yī)家對(duì)此均有論述，其病機(jī)頗雜，但不外乎以下幾點(diǎn)。

1.1 髓海不足，筋脈失養(yǎng) 腦為髓聚之處，與人體的生命活動(dòng)、感覺運(yùn)動(dòng)、精神意識(shí)等有著密切關(guān)系，古代醫(yī)家對(duì)此早有描述，《靈樞·海論》言“髓海有余，則輕勁有力，自過(guò)其度；髓海不足，是腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”[5]78,腦髓充盈則筋骨勁強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有力；髓虛精衰，腦空無(wú)用，則可導(dǎo)致頭暈眼花、失眠、四肢酸軟無(wú)力，甚至肢體轉(zhuǎn)搖等癥狀出現(xiàn)?！夺t(yī)宗己任編》記載:“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖而不能主持也。”[6]《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！盵7]88氣血不足，宗筋失養(yǎng)，筋骨肌肉不得控制，故可發(fā)而為顫。

1.2 肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 顫證發(fā)病與肝、腎等臟密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[7]188，肝藏血而主筋，肝臟功能正常,則關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)自如，若肝中陰血不足，筋脈失不得濡養(yǎng)，風(fēng)木內(nèi)動(dòng)，則可出現(xiàn)肢體震顫、麻木、屈伸不利等癥。《類經(jīng)》卷九注：“凡骨之有髓，惟腦為最巨，故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海?！盵8]腎乃一身陰陽(yáng)之本，主骨生髓充腦，《素問(wèn)·脈要精微論》記載“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”[7]31指出腎中精氣不足，髓?？仗?，筋絡(luò)失養(yǎng)，也可漸成震顫?？梢姼文I中精血充足，生髓則髓海健旺，腦竅精明，反之，肝腎陰虧，虛風(fēng)上擾，腦神失用，統(tǒng)率失司，肢體的正常功能不得發(fā)揮，則出現(xiàn)肢體顫動(dòng)、活動(dòng)不利等癥狀。

1.3 痰瘀互結(jié)，閉阻筋脈 《古今醫(yī)鑒·痰飲》云：“痰乃津液所化……或四肢麻痹不仁，皆痰所致，百病中多有兼痰者?！盵9]本病患者往往病程日久，脾胃運(yùn)化功能受損，中焦脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，閉阻筋脈，或土不載木，也可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為震顫。久病多瘀，常常痰飲互結(jié)合而為病，阻滯氣血，以致經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng)而病顫。

2 取穴與施術(shù)

2.1 取穴思路 梁繁榮教授結(jié)合古代各醫(yī)家對(duì)本病的論述及自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出顫證的治療宜以益髓通督、熄風(fēng)定顫為大法。臨床診治時(shí)以經(jīng)絡(luò)辨證為要，參以氣血陰陽(yáng)，辨證施針。

梁繁榮教授重視經(jīng)絡(luò)辨證，其認(rèn)為髓海與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)聯(lián)系緊密，與本病的發(fā)生密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》 記載“足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥……其直者，從巔入絡(luò)腦……夾脊低腰中，入循膂”[5]34，《難經(jīng)·二十八難》言“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”[10]78，可見兩經(jīng)脈經(jīng)氣與腦之髓海直接相連?！峨y經(jīng)·六十七難》言“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰。故令募在陰，俞在陽(yáng)”[10]144，人體的五臟俞分布于行循于背部的膀胱經(jīng)第一側(cè)線，刺激相應(yīng)的臟腑腧穴可調(diào)理五臟，充盈臟腑精氣。并且《難經(jīng)本義》云“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”[11]，說(shuō)明臟腑之氣與俞募穴相貫通。故梁繁榮教授在針刺主穴上常取督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間的夾脊穴配伍百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、合谷、臂臑、肝俞、腎俞、三陰交、太溪、太沖等穴以達(dá)益精髓、調(diào)陰陽(yáng)、通氣血之功。

夾脊穴位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩經(jīng)之間，與兩經(jīng)聯(lián)系緊密。梁繁榮教授認(rèn)為夾脊穴有著一穴通兩經(jīng)之效，督脈總領(lǐng)一身陽(yáng)氣，而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，經(jīng)脈循行于頭面及背部，均為人體陽(yáng)氣循行之所，亦為人體陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交匯之處，同時(shí)全身臟腑精氣皆輸注于背俞穴，夾脊穴與之相鄰，借助氣街、四海之聯(lián)系，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)聯(lián)臟腑，故針刺夾脊穴可同時(shí)起到疏通兩經(jīng)氣血，調(diào)理人體氣血陰陽(yáng)，益髓填精，提升人體正氣的作用，同時(shí)也體現(xiàn)了“陰病治陽(yáng)”之思路?，F(xiàn)代有研究[12]也表明針刺夾脊穴可刺激交感神經(jīng)以調(diào)整臟腑功能。而督脈與陽(yáng)維脈交會(huì)于風(fēng)府穴，《行針指要賦》記載“或針風(fēng)，先向風(fēng)府，百會(huì)中”，表明其為治風(fēng)的要穴，且《靈樞·海論》言“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！盵5]78頭部腧穴借助頭氣街與腦髓相互聯(lián)系，且督脈從風(fēng)府上入于腦中，故針刺風(fēng)府等穴可直達(dá)病所，配合風(fēng)池、百會(huì)等穴能調(diào)節(jié)元神之府，祛風(fēng)止顫，益髓填精。陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，故取合谷、臂臑既能補(bǔ)益氣血，又能定顫止痙，配合原穴太沖以緩急解痙。肝俞、腎俞配伍足三陰經(jīng)之交會(huì)穴三陰交、腎經(jīng)原穴太溪滋陰養(yǎng)血柔筋，以充髓海。

除了疏通經(jīng)絡(luò)，梁繁榮教授還重視敏化穴位的應(yīng)用。當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)，常在相應(yīng)的俞募穴出現(xiàn)疼痛或者溫度改變等敏化改變，所謂“以手疾按之，快然，乃刺之”，梁繁榮教授通過(guò)按壓患者腰背部的夾脊穴、背俞穴，尋找相應(yīng)的敏化點(diǎn)進(jìn)行針刺，以加強(qiáng)治療效果。

2.2 施術(shù)要領(lǐng) 梁繁榮教授認(rèn)為穴位是基礎(chǔ)，手法是關(guān)鍵。在針刺操作方面，《靈樞·九針十二原》記載“刺之要，氣至而有效”[5]3，針刺得氣，使氣至病所是針刺取得療效的的保證。在針刺手法上梁繁榮教授運(yùn)用獨(dú)特的導(dǎo)氣針?lè)?，《靈樞·五亂》有言“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣”[5]79，強(qiáng)調(diào)在針刺過(guò)程中要平心靜氣、守神，徐入徐出，通過(guò)以意引氣，使氣至病所，在治療時(shí)不僅要求醫(yī)者針刺時(shí)精神高度集中、心平氣和，將針刺后手下得氣感意氣合一，以意引氣沿經(jīng)絡(luò)向病所傳導(dǎo)，做到“針隨意轉(zhuǎn)，意隨針往”，同時(shí)要求患者要平心靜氣，心無(wú)旁念，細(xì)心體會(huì)，用意念引導(dǎo)針刺部位的得氣感覺向病所傳導(dǎo)[13]。本病往往虛實(shí)夾雜，除了肢體抖動(dòng)癥狀外，往往還伴隨有情志問(wèn)題如失眠、焦慮等，故而梁繁榮教授使用徐入徐出的輕柔導(dǎo)氣針?lè)ㄅ浜现T穴可以共奏益髓通督、熄風(fēng)定顫之功，身心同治，臨床療效頗佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，男，76歲，2020年6月10日初診。主訴：上肢抖動(dòng)10月?；颊?0月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上肢抖動(dòng)，靜止時(shí)明顯，并伴頭暈失眠，視物模糊，健忘，勞累后加重。于外院診斷為帕金森病早期，間斷服用美多芭藥物治療月余(具體不詳)，癥狀控制不佳，遂尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：精神較差，雙上肢不自主顫抖，行動(dòng)遲緩，腰膝酸軟，面部表情無(wú)明顯呆板，眠差，飲食尚可，二便尚可。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：四肢肌力正常，肌張力增高，病理征未引出。余查無(wú)異常。四診合參，中醫(yī)診斷：顫證，肝腎虧虛證。梁繁榮教授指出患者肝腎陰虧，髓海失養(yǎng)，以致上不制下，故治以益髓通督、寧神定顫。針灸治療予針刺穴位選取胸、腰夾脊穴、四神聰、百會(huì)、率谷、風(fēng)池、風(fēng)府、安眠、臂臑、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、肝俞、腎俞、三陰交、太溪等穴，采用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺操作，進(jìn)針后均勻緩慢地提插，以患者得氣為度，最后以灸盒溫灸相應(yīng)的夾脊穴區(qū)域，留針30分鐘。每次針灸治療間隔一日，一周行三次針灸治療。

復(fù)診(7月6日)，患者經(jīng)針灸治療10次后，其病情基本得到控制，上肢震顫頻率及幅度較初診時(shí)明顯變小，行動(dòng)較前靈活，睡眠質(zhì)量明顯改善，治療前夜間睡眠僅4h左右，入睡困難，治療后夜間睡眠可達(dá)6h左右。遂改用穴位埋線鞏固治療2次，2次間隔時(shí)間半月，穴位埋線取夾脊穴T1、T2、T3、T5、T7、T9、T11、T12、L2，太溪，三陰交，臂臑。治療結(jié)束后患者肢體抖動(dòng)基本消失，肢體活動(dòng)靈活有力，飲食、睡眠尚可，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：該患者年過(guò)七旬，氣血虧虛，肝腎不足，髓海失養(yǎng)。髓?？仗摚X竅失能，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)肢體震顫、乏力等癥。氣血不足，髓海失養(yǎng)，腦竅失能，則見頭暈、失眠、健忘等。四診合參，故治以益髓通督，寧神定顫之法。因此取夾脊穴、百會(huì)、肝俞、腎俞、三陰交、太溪等穴以通督益髓，此外配伍四神聰、安眠、內(nèi)關(guān)等穴以寧神定志，率谷為膽經(jīng)與膀胱經(jīng)之交匯穴，既能通利兩經(jīng)經(jīng)氣，配伍經(jīng)外奇穴頸百勞，局部治療亦能定眩止暈。

4 小結(jié)

顫證乃本虛標(biāo)實(shí)之證，多因髓海不足、筋脈失養(yǎng)所致，梁繁榮教授認(rèn)為腦為 “精明之府”“元神之府”，統(tǒng)領(lǐng)一身之筋與百節(jié)，令運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，故針灸治療本病選穴上應(yīng)以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，采用導(dǎo)氣通督之法，補(bǔ)虛瀉實(shí)，滋補(bǔ)肝腎，調(diào)整人體臟腑陰陽(yáng)平衡，方能達(dá)益髓榮神、熄風(fēng)定顫之效。同時(shí)梁繁榮教授引述《靈樞·大惑論》曰“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！盵5]164指出在治法上還應(yīng)當(dāng)注重顧護(hù)脾胃，以充后天生化之源，進(jìn)而達(dá)到調(diào)理五臟，固本培元之功，臨證根據(jù)病情配伍加減運(yùn)用，同時(shí)還可輔以灸法、穴位埋線等手段，以激發(fā)人體正氣。《靈樞·終始》曰: “久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”[5]29采用穴位埋線的方式輔助治療，通過(guò)將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位中，羊腸線在組織中逐漸被分解吸收時(shí)，對(duì)穴位起到“長(zhǎng)效針感”效應(yīng)，延長(zhǎng)了對(duì)穴位的有效刺激時(shí)間，彌補(bǔ)了針刺時(shí)間短、易復(fù)發(fā)及就診次數(shù)多等缺點(diǎn)[14]，避免患者頻繁往來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更容易被患者接受。針灸與埋線相結(jié)合，不僅可以取得顯著改善患者癥狀，同時(shí)也提升了治療的遠(yuǎn)期療效。