余柳燕 雷 娜 郭沛鑫 解宇環(huán)

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

西醫(yī)學(xué)中的昏迷是指各種疾病引起的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動喪失的嚴(yán)重意識障礙，是高級神經(jīng)活動的高度抑制狀態(tài)[1]。主要表現(xiàn)為完全的意識喪失，不能自由活動且對外界刺激無反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍，但仍有呼吸與心跳[2]。70%的昏迷主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，即網(wǎng)狀系統(tǒng)-丘腦-大腦皮質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)性損害引起的，少部分為全身性疾病，即彌漫性腦功能代謝異常[3]。臨床根據(jù)刺激反應(yīng)和反射活動將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷[4]?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)其病理生理機(jī)制主要與神經(jīng)遞質(zhì)或突觸異常、腦代謝失常、顱內(nèi)壓上升等有關(guān)。以上因素直接或間接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)沖動上傳，皮層無法維持覺醒狀態(tài)，故機(jī)體陷入昏迷。

中醫(yī)學(xué)中“昏厥”“昏聵”“昏蒙”及“神昏”等均是對昏迷的表述[5]。而傷寒、溫病、厥證、中風(fēng)、腦外傷及各種腦血管疾病導(dǎo)致昏迷發(fā)生率逐年上升，長期處于嚴(yán)重意識障礙階段的患者，身體各系統(tǒng)并發(fā)癥也隨昏迷時長而增多，影響患者的治療和預(yù)后，增加致殘、致死的風(fēng)險，嚴(yán)重降低了人們的生存質(zhì)量。如何快速且有效的對昏迷患者進(jìn)行促醒治療，降低致殘率及致死率成為一個迫切需要解決的醫(yī)學(xué)問題。

1 中醫(yī)病名

傳統(tǒng)中醫(yī)并無昏迷的提法，歷代醫(yī)家將其稱為“神昏”“昏厥”“昏蒙”“昏聵”“不省人事”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“暴露不知人”首次論及到神識障礙，與西醫(yī)中昏迷的狀態(tài)相似，但無明確病名，《傷寒論》中提出了“譫語”癥名，《許叔微醫(yī)案》第一次提出“神昏”病名，至《傷寒明理論》時，才出現(xiàn)“昏迷”這一病名,但所指的神識障礙內(nèi)涵廣泛，與西醫(yī)存在很大差異[6]。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為昏迷屬于心腦之證，心主神，精神意識思維活動均與其有關(guān)[7]，而腦為清靈之竅，在受到痰、瘀、熱、毒等病因侵?jǐn)_時會出現(xiàn)清竅阻閉，神明失守，竅肢失用等表現(xiàn)[8]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)髓，以血行氣，血?dú)獠缓?，百病乃變生。”《素問·生氣通天論》云：“故圣人傳精神，服天氣，而通神明，失之則內(nèi)閉九竅?！痹谏鲜鲫P(guān)于昏迷的中醫(yī)認(rèn)識中，明確指出機(jī)體氣血暢達(dá)，臟腑協(xié)調(diào)，機(jī)竅通暢才能使機(jī)體維持正常功能?；杳缘牟∫虿C(jī)復(fù)雜，外感或內(nèi)傷均可引起昏迷。目前認(rèn)為其病因病機(jī)主要與涉及以下方面：①腑實(shí)痰熱中阻，氣血陰陽運(yùn)行逆亂，腦神失養(yǎng)，肝氣上逆，閉阻清竅[9]；②腦絡(luò)受阻，自我調(diào)節(jié)功能紊亂，毒邪蓄積腦絡(luò)，上擾心腦，引起腦神失用[10]；③大量出血、出汗導(dǎo)致血瘀竅閉，津液虧虛，腦海失養(yǎng)，則竅絡(luò)阻閉，神明失守[11]；④多有濁痰，痰隨氣逆，或臟腑氣機(jī)閉塞，機(jī)體津液代謝失常，生濁痰，則蒙蔽腦竅[12]。 綜上所述，昏迷的病因病機(jī)主要與熱、毒、瘀、引起的氣機(jī)逆亂，蒙蔽清竅，或氣血陰陽虛耗，清竅失養(yǎng)有關(guān)。

3 促醒治療

中醫(yī)認(rèn)為痰、熱、瘀等所致的清竅蒙蔽是昏迷的關(guān)鍵病因，而辨證施治是中醫(yī)治療疾病的基本原則。中醫(yī)常根據(jù)辨證論治原則，運(yùn)用醒腦開竅法[13]、化痰開竅法[14]及活血祛瘀法[15]等對昏迷患者進(jìn)行治療。除內(nèi)服具有開竅醒神、活血化瘀、祛痰開竅等作用的單味藥物或復(fù)方進(jìn)行治療外，針灸、艾灸、推拿、藥熨等體外治療手段也常有運(yùn)用。

3.1 中醫(yī)藥物促醒

3.1.1 醒腦開竅藥 目前，臨床多內(nèi)服具有開竅醒神功效的中藥進(jìn)行促醒治療。其中麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲等在臨床應(yīng)用廣泛[16]。動物研究已證實(shí)單味開竅藥物因具有良好的血腦屏障通透性，單用可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮促醒作用[17]。與其它藥物協(xié)同使用時，除發(fā)揮自身功效外，還可增加藥物通過血腦屏障的含量及速度[18]。

除單味開竅藥物外，醒腦開竅類方藥包括安宮牛黃丸[19]、醒腦靜注射液[20]、清開靈注射液[21]、丹參注射液[22]及麝香注射液[23]等。其中，由安宮牛黃丸化裁而來的醒腦靜注射液是臨床常用的中藥注射劑，主要用于治療寒邪、痰阻、濕熱等引起的竅閉神昏之證。臨床研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方發(fā)揮促醒療效優(yōu)于單味藥，其中促醒作用主要與其清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效相關(guān)。其發(fā)揮作用的機(jī)制主要有：①調(diào)控血腦屏障(BBB)通透性，促進(jìn)藥物入腦，冰片、麝香、蘇合香、安息香及石菖蒲[24]等可通過減少BBB緊密連接、增加吞飲囊泡的功能、抑制BBB轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、抑制離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)從而改變BBB通透性[25]，改變開竅藥物入腦的含量和速度，減輕腦損傷，維持大腦正常神經(jīng)功能；②抗氧化應(yīng)激、抗炎，麝香、冰片、梔子苷、牛黃及蘇合香[26]等具有抗氧化損傷，抑制炎癥因子表達(dá)的功效，可降低血小板聚集、腦含水量，提高腦組織超氧化物歧化酶活性，減輕皮質(zhì)神經(jīng)元損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用；③興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，石菖蒲、冰片及蘇合香可縮短巴比妥鈉所致的睡眠時間[27]，此外，麝香、石菖蒲[28]還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)(5-HT、NE、DA)的含量。

3.1.2 活血化瘀藥 中醫(yī)認(rèn)為顱腦外傷、腦梗死、腦炎等顱內(nèi)疾病導(dǎo)致昏迷的基本病理機(jī)制與淤血互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，壓迫腦髓；津行不暢，諸邪膠結(jié)，化毒傷腦進(jìn)而導(dǎo)致竅閉神昏有關(guān)[29]。治療應(yīng)以活血化瘀、醒腦開竅為基本治則，應(yīng)用具有活血化瘀、開竅通絡(luò)功效的藥物，如紅花、石菖蒲、赤芍等[30]。宋海鵬等人[31]在觀察活血化瘀法治療腦出血昏迷患者的療效研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥組在臨床療效、血腫吸收速度及意識狀態(tài)改變情況均優(yōu)于對照組。郭莎莎[32]在利用活血化淤復(fù)方治療重癥腦梗死時，治療組患者的神經(jīng)功能評分、血液流變學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)改善均優(yōu)于對照組。研究證實(shí)了活血化痰藥物對淤血互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致的竅閉神昏具有顯著的療效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物發(fā)揮促醒作用的機(jī)制與減輕神經(jīng)元凋亡與損傷程度，減輕腦水腫、改善腦血流量，修復(fù)腦功能有關(guān)。此外，化痰藥與息風(fēng)止痙藥物也在一定程度上發(fā)揮促醒作用。

3.1.3 化痰開竅藥 痰飲隨氣流行，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸、肌膚腠理，機(jī)體氣機(jī)郁滯或陽氣衰微，運(yùn)化津液停滯可導(dǎo)致多種疾病[33]。痰作為病因的同時也是病理產(chǎn)物，可引起機(jī)體出現(xiàn)多種病理癥狀或體征，故有“百病多由痰作祟”之說[34]。痰在不同臟腑經(jīng)絡(luò)中的病理表現(xiàn)不同，但與痰邪最密切相關(guān)的唯有 “元神”,中醫(yī)認(rèn)為痰濁蒙蔽清竅，則機(jī)體出現(xiàn)神昏、癡、癲、癇等神志異常表現(xiàn)[35],治療應(yīng)圍繞化痰開竅為基本治則。應(yīng)用具有化痰通竅功效的藥物，如牛黃、石菖蒲、半夏、膽南星、郁金[36]等，復(fù)方有安宮牛黃丸、至寶丹及蘇合香丸加減[37]等。王福榮[38]觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合化痰開竅藥對急性腦梗死患者的療效，治療組患者痊愈率、療效評分及降低血脂療效均優(yōu)于對照組。蔣躍文等人[39]發(fā)現(xiàn)化痰藥半夏、瓜蔞、浙貝母、石菖蒲可降低大鼠全血黏度、抑制紅細(xì)胞聚集并提高紅細(xì)胞變形能力，認(rèn)為其降低血黏度的機(jī)理可能與降血脂及抗脂質(zhì)過氧化相關(guān)。現(xiàn)代研究已證實(shí)，化痰開竅藥物發(fā)揮促醒作用的機(jī)制與降低血脂、減輕局灶性腦細(xì)胞水腫、改善血液循環(huán)、增加血腦供氧，發(fā)揮腦保護(hù)作用有關(guān)。

3.2 中醫(yī)針灸促醒 機(jī)體意識和認(rèn)知功能的維持依賴大腦皮質(zhì)層高級神經(jīng)活動的完整性。臨床除內(nèi)服中藥促醒外，體外運(yùn)用針灸對昏迷的治療也取得一定療效。中醫(yī)運(yùn)用針灸刺激腦部開竅要穴或特異性穴位時，可改善腦部血液循環(huán)，解除大腦皮層抑制，促進(jìn)覺醒，同時產(chǎn)生的神經(jīng)沖動激活大腦皮層，維持機(jī)體的覺醒。

3.2.1 傳統(tǒng)針灸 運(yùn)用針灸刺激對神志疾病有特異性作用的腧穴及醒腦開竅要穴時，可直驅(qū)病所，改善腦功能，從而達(dá)到促醒效果[40]。臨床中關(guān)于針灸的治療包括針刺、刺絡(luò)放血、艾灸等[41]方面。在《針灸大全》中，針對中風(fēng)或中暑導(dǎo)致的昏迷，可通過針刺人中、百會、中沖、合谷來發(fā)揮促醒作用[42]。因急性熱證誘發(fā)昏迷的患者，則可通過針刺脈絡(luò)，釋放淤血來促進(jìn)患者清醒[43]。對于寒厥、氣厥、痰厥等各種厥證，則可利用艾灸法發(fā)揮溫陽理氣、活血的功效來達(dá)到促醒目的[44]。此外，針刺治療昏迷的報道中，還提及可通過刺激曲池、涌泉、內(nèi)關(guān)、膻中等穴位來發(fā)揮促醒作用[45]。

3.2.2 電針 除常規(guī)針刺外，近年來，臨床運(yùn)用電針或電刺激等手段對昏迷患者進(jìn)行促醒治療時，發(fā)現(xiàn)可通過調(diào)控基因表達(dá)及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，解除中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)，改善腦血流量,促進(jìn)腦功能恢復(fù)，從而發(fā)揮促醒作用[46]。趙潔等人[47]利用電針觀察腦性昏迷患者時，發(fā)現(xiàn)疊加電針治療組患者神經(jīng)功能評分、腦動脈血流速度、平均蘇醒時間均優(yōu)于對照組。與常規(guī)針刺相比較，中醫(yī)的電針刺激將電刺激與腧穴刺激優(yōu)勢相結(jié)合[48]，在治療腦性昏迷方面促醒作用較好。此外，臨床上在對昏迷患者進(jìn)行針灸治療時，常與其它藥物協(xié)同發(fā)揮促醒作用，還可進(jìn)一步增強(qiáng)促醒的療效。

3.3 藥熨 “藥熨”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載的藥熨主要用于寒痹與痛痹的治療[49]。將單個或多個藥物加熱后置于人體相應(yīng)部位，借助其溫?zé)嶂?，將藥物的活性成分由皮膚滲透進(jìn)入經(jīng)絡(luò)、血脈之中，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效即為藥熨法[50]。后世醫(yī)家將藥熨法不斷創(chuàng)新發(fā)展，衍生出陰陽熨法(即冷熱交替之法)、藥餅熨法[51]等，在優(yōu)化操作方法等基礎(chǔ)上，對藥方組成創(chuàng)新，為臨床應(yīng)用取得更廣闊的發(fā)展前景。

3.4 其它療法 除上述促醒治療方法外，運(yùn)用中藥灌腸或直腸滴藥法、中藥霧化吸入、藥枕、放血、推拿[52]等也是中醫(yī)治療昏迷的傳統(tǒng)治法。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對昏迷促醒的治療策略主要以增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、降低抑制性神遞及調(diào)節(jié)腦代謝等，同時輔以營養(yǎng)補(bǔ)充、護(hù)理支持、降低顱內(nèi)壓以及改善腦循環(huán)等對癥處理。近年來，在促醒治療的臨床研究中，常將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，將中藥單味藥或復(fù)方及中醫(yī)的體外療法聯(lián)合西藥治療腦出血、腦缺血、腦卒中、中毒等引起的昏迷，聯(lián)合治療療效及預(yù)后優(yōu)于常規(guī)治療組。若中西醫(yī)合理聯(lián)用，在發(fā)揮各自優(yōu)勢的同時，還可協(xié)同增效，減少不良反應(yīng)。

4 總結(jié)與展望

昏迷病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然近年來促醒治療策略多樣，但仍無特異性的藥物或方法治療昏迷。近年來，開竅中藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)類疾病研究中取得了一定的進(jìn)展，但基礎(chǔ)研究多集中于單味藥為主，針對復(fù)方研究中促醒機(jī)制明確的研究較少；在臨床研究中，運(yùn)用中藥復(fù)方聯(lián)合西藥進(jìn)行促醒治療，僅以神經(jīng)功能評分及清醒時長等單一指標(biāo)作為評判標(biāo)準(zhǔn)，其促醒的機(jī)制仍然不明確。若在中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上，合理的將中藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用，利用開竅中藥復(fù)方多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢，可在西藥發(fā)揮作用的基礎(chǔ)上，減少毒副反應(yīng)，協(xié)調(diào)增效。明確藥物調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的作用機(jī)制與信號通路，將充分?jǐn)U大中西醫(yī)聯(lián)合的優(yōu)勢，為臨床治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)類的疾病提供理論依。