侯曉慧

1引言

腱鞘巨細(xì)胞瘤屬于軟組織腫瘤，在臨床上較為常見，多發(fā)生在手部和足部小關(guān)節(jié)的腱鞘滑膜組織，其中手部更為多見，皮損主要表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)性、無(wú)痛性腫塊；多見于20～40歲年輕人，女性發(fā)病率高于男性，不遺傳；可單發(fā)，也可多發(fā)，生長(zhǎng)速度緩慢，其大小通常不超過(guò)30×30 mm[1]。在臨床治療中，主要采用手術(shù)切除，術(shù)后可復(fù)發(fā)，但不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)一步可以細(xì)分為局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤和彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤。其中，局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤也被稱之為良性滑膜瘤，發(fā)生于小關(guān)節(jié)以及腱鞘的滑膜層，是手指以及足趾關(guān)節(jié)部位較為常見的軟組織良性腫瘤，組成主要包括圓形單核細(xì)胞、破骨樣巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞等[2]。

局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤雖然是良性腫瘤，但是如果不及時(shí)采取有效的診療措施，可能導(dǎo)致病理性骨折以及癌變等，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的健康。目前，臨床上多采用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)對(duì)局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行診斷，包括核磁共振成像、超聲、X線等。不同醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷中，具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)和適用性[3～5]。本文選取本院診治的1例局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤患者，重點(diǎn)分析超聲診斷價(jià)值。

2病例資料

患者男，25歲，因左足包塊3個(gè)月來(lái)本院就診。體格檢查：左第四足趾跖趾關(guān)節(jié)腹外側(cè)存在局限性隆起，表明光滑，可捫及大小約20 mm×20 mm的包塊。推之可在一定范圍內(nèi)移動(dòng)，具有輕度壓痛，血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)均正常。超聲檢查：左腳腳趾臨床所指處皮下，可見一不均質(zhì)低回聲團(tuán)，大小約26 mm×16 mm；邊界尚清，外形尚規(guī)則，其內(nèi)及周邊見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，如圖1所示。超聲提示：左腳腳趾臨床所指處皮下低回聲包塊。病理檢查：鏡下視野中可見大量組織細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞，可見多核巨細(xì)胞。病理診斷：左第四足趾局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤。

3討論

2020年，世界衛(wèi)生組織對(duì)骨和軟組織腫瘤分類時(shí)，將腱鞘巨細(xì)胞瘤劃歸到起源于纖維組織細(xì)胞的良性腫瘤。腱鞘巨細(xì)胞瘤多發(fā)于關(guān)節(jié)、腱鞘以及滑膜等部位，生長(zhǎng)緩慢，患者病程時(shí)間多為數(shù)月至數(shù)年。腱鞘巨細(xì)胞瘤具有較高的發(fā)病率，其手部的發(fā)病率在軟組織腫瘤中排名第二位，僅次于血管瘤。目前，學(xué)術(shù)研究關(guān)于腱鞘巨細(xì)胞瘤的病因以及發(fā)病機(jī)理尚未形成明確認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，腱鞘巨細(xì)胞瘤與集落刺激因子1基因的異位存在密切關(guān)系，也有學(xué)者表示腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)病可能與創(chuàng)傷、炎癥以及脂質(zhì)代謝障礙等有關(guān)。基于腱鞘巨細(xì)胞瘤生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)部位特點(diǎn)，可以將其進(jìn)一步細(xì)分為局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤和彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤。

局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤雖然為良性腫瘤，但是如果不及時(shí)進(jìn)行治療，可累及患者的多個(gè)部位及關(guān)節(jié)，包括手、足、肘、膝以及臀等，病情嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致癌變。因此，為了避免局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤病情進(jìn)展，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行診療。目前，臨床關(guān)于腱鞘巨細(xì)胞瘤的治療主要采用手術(shù)方式。但是，如果手術(shù)切除不徹底或者病變部位毗鄰關(guān)節(jié)囊時(shí)，腱鞘巨細(xì)胞瘤具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤手術(shù)切除不徹底的復(fù)發(fā)率為4%～44%，手術(shù)切除徹底的復(fù)發(fā)率為7.7%。因此學(xué)者們普遍認(rèn)為，完整手術(shù)切除術(shù)是治療局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤最為有效的措施。但是在手術(shù)過(guò)程中，為實(shí)現(xiàn)徹底切除，需要應(yīng)用超聲等醫(yī)學(xué)影像手段進(jìn)行準(zhǔn)確定位。部分學(xué)者也嘗試采用培西達(dá)替尼等藥物進(jìn)行治療，可以在一定程度上控制患者病情進(jìn)展，能緩解疼痛以及腫脹等癥狀，但是不能從根本上解決問(wèn)題，在停藥后容易復(fù)發(fā)，且患者在長(zhǎng)期用藥期間容易形成藥物依賴[6]。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤多發(fā)于年輕人群，部分具有壓迫癥狀，具有一定的局部侵襲性，表現(xiàn)為邊界清晰且偏離中線的病灶。其中，手部屈肌腱是局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤最為多發(fā)的部位，其次為足部以及踝部，無(wú)明顯誘因。不過(guò)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，約有50%的局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤患者具有外傷史。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤主要會(huì)導(dǎo)致患者局部活動(dòng)功能受限，部分患者存在一定的壓痛。但病情早期通常為無(wú)痛腫塊，隨著病情進(jìn)展可能引發(fā)末梢麻木等癥狀。本文案例中，患者局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)病于左第四足趾。通常來(lái)說(shuō)，局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤包膜較為完整，呈明顯的分葉狀，質(zhì)韌，切面多為棕黃色以及灰白色。

局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)相比其他腫瘤沒(méi)有明顯的特殊性，因此容易出現(xiàn)誤診。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤在X線片、CT以及核磁共振等不同醫(yī)學(xué)影像上具有不同的表現(xiàn)特征。相對(duì)來(lái)說(shuō)，X線片分辨率較低，對(duì)局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷價(jià)值有限，容易出現(xiàn)誤診以及漏診。特別是病灶較小時(shí)，在X線片上沒(méi)有明顯的異常表現(xiàn)。如果病灶較大，在X線片上可以表現(xiàn)為較為明顯的軟組織腫脹，具有較高的密度和清晰的邊界，關(guān)節(jié)間隙保持正常，鄰近骨質(zhì)可能存在異常。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)展到后期，在X線片上可見較為明顯的骨質(zhì)缺損[7]。X線片診斷局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，是局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤基本的檢查方法。

核磁共振是目前臨床對(duì)局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行診斷最為有效的方法，不僅可以準(zhǔn)確檢測(cè)腫瘤的形態(tài)、大小，還可以對(duì)鄰近關(guān)節(jié)以及腱鞘間隙侵犯進(jìn)行反映。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤存在多種成分，通過(guò)鏡下視野觀察，可見單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及含鐵血黃素沉積等。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤在核磁共振影像上也存在多種差異性表現(xiàn)，其中T1WI大多表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高低不等信號(hào)或者混雜信號(hào)等。如果局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤內(nèi)部含有鐵血黃素沉積，受到順磁效應(yīng)影響，T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)的特征性滑膜增生征象，并且在梯度回波序列上可見低信號(hào)區(qū)范圍明顯擴(kuò)大。如果局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤內(nèi)部發(fā)生壞死或者囊變，T1WI和T2WI分別表現(xiàn)為低信號(hào)和高信號(hào)。如果局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤基質(zhì)內(nèi)部含有毛細(xì)血管，那么在對(duì)其注射軋對(duì)比劑之后，在病灶內(nèi)部可以看見不同程度的強(qiáng)化現(xiàn)象。通過(guò)上述分析可知，應(yīng)用核磁共振對(duì)局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行診斷，具有較高的診斷準(zhǔn)確性。尤其是在局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤內(nèi)部含有鐵血黃素沉積時(shí)，會(huì)在核磁共振影像上具有明顯的獨(dú)特信號(hào)表現(xiàn)。不足之處在于，核磁共振診斷成像參數(shù)較多，操作相對(duì)復(fù)雜；同時(shí)檢查費(fèi)用相對(duì)較高，部分患者不愿意承受，在一定程度上限制了核磁共振在局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷中的推廣應(yīng)用。

CT具有較高的分辨率，能夠?qū)窒扌碗烨示藜?xì)胞瘤病灶形態(tài)、邊界、密度以及骨質(zhì)缺損范圍等進(jìn)行較為準(zhǔn)確的顯示。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為軟組織密度，在部分情況下可能因含鐵血黃素沉積而導(dǎo)致密度在一定程度上偏高，其內(nèi)部通常無(wú)鈣化現(xiàn)象[8]。CT診斷操作簡(jiǎn)單方便，具有良好的診斷準(zhǔn)確性，并且診斷費(fèi)用較低，因此成為目前局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷最為常用的方法。

超聲診斷局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤征象標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤多位于肌腱以及關(guān)節(jié)周圍位置；（2）腫瘤多為實(shí)性腫塊，具有規(guī)則的形態(tài)和清晰的邊界，腫塊形態(tài)可以為圓形、橢圓形以及不規(guī)則形，內(nèi)部表現(xiàn)為實(shí)性均質(zhì)低回聲，并且后方回聲具有一定程度的增強(qiáng)現(xiàn)象；（3）在施加一定壓力之后，腫瘤不會(huì)發(fā)生明顯的形變；（4）腫瘤內(nèi)部往往存在較為豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)，應(yīng)用頻譜多普勒超聲對(duì)動(dòng)脈血流速度進(jìn)行檢測(cè)，其血流速度主要介于5～25cm/s范圍內(nèi)。全部符合上述4條標(biāo)準(zhǔn)，便可以診斷為局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤。本文病例超聲檢查結(jié)果顯示，左腳腳趾臨床所指處皮下可見一不均質(zhì)低回聲團(tuán)，邊界尚清，外形尚規(guī)則，其內(nèi)及周邊見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，與理論分析結(jié)果以及診斷標(biāo)準(zhǔn)具有良好的一致性，故斷定患者為局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤。

由于局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤多發(fā)生于手足部腱鞘周圍，因此在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，需要將其與腱鞘囊腫、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、滑膜血管瘤以及海綿狀血管瘤等進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷要點(diǎn)主要包括如下幾個(gè)方面：

一是腱鞘囊腫。為手腕部位最常見的腫物，多分布于肌腱附近，在超聲影像上為具有清晰邊界的囊性腫物，多為單發(fā)，表象為圓形或者橢圓形，并且包膜較為完整，后方回聲會(huì)顯著增強(qiáng)。彩色多普勒檢測(cè)結(jié)果顯示，腫塊內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)，腫塊周邊可見較弱的血流信號(hào)。

二是神經(jīng)纖維瘤。在超聲影像上部分具有清晰邊界，腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲特點(diǎn)，且內(nèi)部不均勻，部分伴有囊變。彩色多普勒檢測(cè)結(jié)果顯示，腫塊內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。

三是神經(jīng)鞘瘤。在超聲影像上具有較為清晰的邊界和規(guī)則的形態(tài)，主要為圓形或橢圓形；腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲特點(diǎn)并且內(nèi)部不均勻，往往存在囊變。彩色多普勒檢測(cè)結(jié)果顯示，腫塊內(nèi)部具有少量的血流信號(hào)，部分情況下可見鼠尾征或者手表征。

四是滑膜血管瘤。為滑膜周邊的良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)理與神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉以及腱鞘等具有密切關(guān)系?；ぱ芰鲈诤舜殴舱裼跋裆现饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊，同時(shí)T1WI表現(xiàn)為中等信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)特征，但是被低信號(hào)間隔，同時(shí)可以看到較為清晰的局限性含鐵血黃素。滑膜血管瘤在CT影像上可見高密度靜脈石，在增強(qiáng)CT影像上具有明顯的強(qiáng)化特征，并可見清晰的血管流入征。

五是海綿狀血管瘤。在超聲影像上呈現(xiàn)不規(guī)則回聲區(qū)，同時(shí)腫塊內(nèi)部回聲不均勻，部分情況下可見多囊泡樣無(wú)回聲區(qū)。在對(duì)探頭施加一定壓力后，腫塊形態(tài)會(huì)發(fā)生明顯變化，部分腫塊內(nèi)部存在靜脈石。在彩色多普勒影像上同樣可以觀察到較為豐富的動(dòng)靜脈血流信號(hào)，但是這些血流信號(hào)具有明顯的可壓縮性特點(diǎn)。

綜上所述，局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤可以采用X線片、CT以及核磁共振等不同醫(yī)學(xué)影像技術(shù)進(jìn)行診斷。相對(duì)來(lái)說(shuō)，超聲既操作簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用較低，同時(shí)對(duì)局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤具有良好的診斷準(zhǔn)確性，不僅可以對(duì)腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及血流情況等進(jìn)行展示，還可以顯示局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤與周圍組織以及鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)的關(guān)系，顯著提升局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤診斷結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療提供依據(jù)。因此，可以將超聲作為診斷局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤的首選方法。

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