劉杰

摘要：總結一例小胸腔劈裂式雙肺葉移植后合并肺性腦病持續(xù)高碳酸血癥患者的護理。護理要點包括：加強營養(yǎng)支持、合理氧療支持、PEP正壓震動排痰儀的使用、合理用藥和有氧運動康復護理。經(jīng)過治療和護理，患者成功脫離氧療支持，呼吸順暢，移植肺復張良好，咳嗽咳痰有效，肺部分泌物能正常排出，二氧化碳分壓正常，抗排異藥物濃度達標，肢體活動自如，住院45 d后正常出院。

關鍵詞：小胸腔劈裂式雙肺葉移植；肺性腦?。桓咛妓嵫Y；護理

肺移植是終末期肺疾病唯一有效的治療手段，目前我國每年完成500例以上肺移植[1]。然而，供肺短缺嚴重制約肺移植的發(fā)展，許多移植評估患者在等待供肺過程中死亡，其中一個重要原因是供受者肺容積的不匹配。有學者受劈裂式肝移植的啟發(fā)，發(fā)明了劈裂式雙肺葉移植：將左肺下葉用于左肺移植，而左肺上葉用于右肺移植，主要適用于供體較大且受體較小的病例[2]。肺性腦病是一種潛在的、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的疾病，包括認知缺陷、心理焦慮、伴撲翼樣震顫的意識錯亂、昏睡、譫妄和昏迷，常繼發(fā)于高碳酸血癥失代償導致的呼吸衰竭[3]。肺葉移植相較于全肺移植，更容易出現(xiàn)氣道并發(fā)癥，如肺不張等氣道狹窄癥狀誘發(fā)肺性腦病，進而出現(xiàn)高碳酸血癥。杭州某醫(yī)院于2022年3月收治1例終末期肺病患者，行小胸腔劈裂式雙肺葉移植，術后發(fā)生肺性腦病持續(xù)高碳酸血癥。經(jīng)治療及護理，患者恢復良好，于2022年5月康復出院。現(xiàn)將護理總結如下。

1病例介紹

患者為老年女性，因“反復咳嗽咳痰20余年，加重伴呼吸困難2月”，被診斷為終末期肺病。2021年6月在江蘇某醫(yī)院完成肺移植術前評估，信息入網(wǎng)等待肺源。2022年3月14日為肺移植收治入本院。入院時，患者神志清，急性面容，經(jīng)鼻高流量吸氧：氧流量40 L/min，氧濃度65%，SpO288%；體溫36.7℃，心率101次/min，血壓140/72 mmHg。胸部前后位片示：兩肺間質性肺炎，兩肺滲出，兩側胸腔少量積液；考慮左肺中葉肺大皰。3月15日，BNP（血液）：6017 pg/ml?；颊呷朐汉笱躏柡投认陆?，最低74%。經(jīng)鼻高流純氧，高流量50 L/min，血氧飽和度85%，呼吸費力，轉ICU后予緊急氣管插管及VV-ECMO支持，排除手術禁忌后于3月17日行“開胸探查+雙全肺切除+雙肺移植+胸腔閉式引流術+胸腔粘連松解術+心包開窗術+供肺修整術（左肺下葉植入左胸腔，左肺上葉植入右胸腔）”。手術過程順利，術后安返GICU。予甲強龍25 mg（1次/d），他克莫司1 mg（12 h/次）抗排異，去甲腎上腺素維持MAP大于65 mmHg，新活素和速尿泵利尿，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，萬古霉素500 mg（12 h/次）+哌拉西林他唑巴坦（特治星）4.5g（8 h/次）+卡泊芬凈50 mg（1次/d）圍術期預防性抗感染。3月21日安全撤除VV-ECMO，并拔除氣管插管，無創(chuàng)通氣和高流吸氧交替使用。3月24日中午進食后，出現(xiàn)氧合下降，完善纖支鏡提示主氣道及右側支氣管可見塊狀食物殘渣，考慮誤吸，予禁食，行腸內營養(yǎng)?；颊叨趸挤謮浩?，最高值是94.8 mmHg，考慮肺葉移植相關，加強無創(chuàng)呼吸機通氣鍛煉。當晚患者陣發(fā)性心率增快，最快190次/min，持續(xù)數(shù)秒后下降至60～80次/min，心電圖示房顫心率，予補鉀補鎂后心率恢復正常。3月22日時患者大便艱難梭菌陽性，抗感染方案：卡泊芬凈50 mg（1次/d）+美羅培1g（8 h/次）+左氧氟沙星1片（1次/d）+萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼，并予丙種球蛋白增強免疫力，呼吸訓練加強康復鍛煉。3月30日轉肺移植科進一步治療。3月31日晨間，患者在5 L/min吸氧下，嗜睡，張口呼吸，伴發(fā)熱，體溫38.2℃，血氣分析（動脈血）：血液酸堿度7.356、二氧化碳分壓74.8 mmHg、氧分壓173.0 mmHg、全血堿剩余14.1 mmol/L，予科內氣管鏡一次，無殊。復查血氣二氧化碳分壓：59.6 mmHg，但患者仍嗜睡狀態(tài)，尿量偏少，無創(chuàng)輔助通氣下呼吸急促，人機對抗，予當晚再次轉回ICU治療。4月18日，患者一般情況好轉，再次轉入肺移植科繼續(xù)治療，予以他克莫司+潑尼松聯(lián)合抗排異，白天低流量吸氧，夜間間斷無創(chuàng)通氣過夜?？ú捶覂翎槪瀑愃梗?0 mg（1次/d）靜滴抗真菌，更昔洛韋膠囊（麗科樂）0.25 g（12 h/次）口服抗病毒，注射用頭孢他啶（泰司?。? g（12h/次）靜滴抗感染。4月27日胸部CT提示：兩肺散在炎癥滲出，兩側胸腔少量積液伴鄰近少許肺組織膨脹不全?；颊咝蠵EP正壓振動呼吸器鍛煉和家用無創(chuàng)呼吸機輔助，小流量間斷鼻塞吸氧；在助行器輔助下，病區(qū)可行走6圈。復查血氣二氧化碳分壓無殊，他克莫司濃度達標，肝腎功能無殊，炎癥指標已降至底板狀態(tài)，營養(yǎng)狀態(tài)較前改善。經(jīng)討論后，患者達出院標準，5月4日予辦理出院。

2護理

2.1 加強營養(yǎng)支持

肺移植患者術前營養(yǎng)狀況是術后疾病嚴重程度和病死率的預測指標，營養(yǎng)不良是終末期肺病患者預后不良的獨立危險因素。在肺移植各個階段提供營養(yǎng)支持是至關重要的，且肺移植受者最佳的營養(yǎng)狀況與更好的移植后結局和存活率相關[4]?；颊咝g后第1天，腸內營養(yǎng)1000 ml鼻飼和靜脈白蛋白營養(yǎng)支持。術后第6天，脫機拔管后，飲水無嗆咳后，開放經(jīng)口進食。術后第7天中午經(jīng)口進食后，咳嗽、咳痰無力，氧合下降，予行纖支鏡吸痰，主氣道和右側支氣管可見塊狀食物殘渣，誤吸存在，暫停經(jīng)口進食，繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持，床頭抬高，防誤吸?；颊咝g后第12天，糞便艱難梭菌陽性，糞常規(guī)隱血+，繼續(xù)萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼。術后第13天，患者自主進食少量干性食物，無明顯嗆咳，聯(lián)合腸內營養(yǎng)瑞先1000 ml鼻飼。術后第23天，拔除鼻胃腸營養(yǎng)管，自主進食良好，營養(yǎng)物質攝取豐富，胃納無殊。5月3日，患者出院時，皮膚光澤紅潤，體重較前增加1.5 kg左右，營養(yǎng)狀態(tài)較前改善。

2.2 合理氧療支持

肺移植術患者在病情允許的情況下，應盡早撤離機械輔助通氣，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[5]。由于移植肺功能尚未完全恢復，撤離人工氣道后患者易發(fā)生低氧血癥。因此，如何預防低氧血癥，降低再次氣管插管風險是肺康復成功的關鍵[6]。肺康復指南中明確提出，無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣和經(jīng)鼻高流量吸氧能有效改善肺功能，可作為肺移植術后患者撤離人工氣道后的過渡治療[7]?；诜慰祻椭改?，結合近年來的臨床研究，我科將無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣與經(jīng)鼻高流量吸氧（通過EVITA-V300呼吸機實現(xiàn)治療，氧濃度40%～60%；恒定吸入氣體流量30～60 L/min；氣道濕化37℃，100%相對濕度相結合），實施個體化的呼吸輔助支持，提高患者的舒適性和依從性[8]。患者在拔管撤機后，立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，以促進移植肺的復張，同時復查二氧化碳分壓，根據(jù)患者情況，白天交替使用無創(chuàng)正壓通氣和經(jīng)鼻高流吸氧，夜間無創(chuàng)通氣過夜，保證安全。患者住院期間，二氧化碳分壓多次偏高，但在代償范圍內，白天基本鼻塞1～2 L/min吸氧過渡至術后第35天時，基本脫氧，血樣飽和度正常在94%以上。但患者劈裂式雙肺葉移植術后，雙側肺組織少許膨脹不全，仍需夜間間斷無創(chuàng)通氣，鼓勵患者購入并使用家用無創(chuàng)呼吸機，合理調整參數(shù)，患者未再出現(xiàn)二氧化碳潴留，隨后出院至居家康復鍛煉。

2.3 PEP正壓振動訓練使用

正壓呼氣（PEP）是指在控制或輔助呼吸時，在呼吸道保持一定正壓的技術，對于避免早期肺泡閉合、增加功能殘氣量、改善通氣和氧合具有積極意義，這在國外的肺部手術圍術期管理中已得到廣泛應用。治療設備為Acapella Choice（美國Smith Medical ASD公司），通過提供PEP和氣道振動的組合治療松解及祛除肺內黏痰，改善排痰困難，降低術后肺部并發(fā)癥?；颊咴诎喂艹窓C后，開始使用兼具PEP正壓震動排痰和霧化吸入的Acapella Duet，在霧化吸入（12 h/次）兩性霉素B治療效果很好。具體使用方法：深吸1 s后，屏息1～3 s；緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續(xù)呼氣3～4 s，完成１次PEP呼吸；口含咬嘴繼續(xù)深吸1 s，呼氣3～4 s，完成第２次PEP呼吸；患者每日進行200～300次的PEP正壓呼吸鍛煉，每次鍛煉10～20遍，做2～3次用力哈氣，進行有效咳嗽。根據(jù)患者的耐受力和恢復情況，逐漸增加訓練次數(shù)和阻力?；颊咴谑褂谜駝覲EP治療儀后，咳嗽咳痰能力明顯提高?；颊叨啻涡夭浚鼐€攝片提示：肺部情況逐漸恢復良好，移植肺不張現(xiàn)象逐步改善。

2.4 合理用藥

肺移植后，受者免疫抑制方案應用的基本原則包括：（1）在有效預防排斥反應的前提下，盡量減少不良反應；（2）采用免疫抑制劑聯(lián)合用藥方案，利用免疫抑制劑協(xié)同作用，增加藥物的免疫抑制效果；（3）遵循個體化的用藥原則，制定個體化的用藥方案；（4）由于存在個體的藥代動力學差異，某些藥物如CNI類需要通過監(jiān)測血藥濃度來調整用量；（5）關注藥物間相互作用，以平衡免疫強度，從而降低受者因免疫功能降低所致的繼發(fā)感染和腫瘤的發(fā)生率。

肺移植患者術后常采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+皮質激素的三聯(lián)免疫抑制方案，常規(guī)使用廣譜抗生素預防細菌感染，使用更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，使用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑等預防真菌。患者的抗排異方案：他克莫司膠囊0.75 mg（12 h/次）+麥考酚鈉腸溶片1片（12 h/次）；潑尼松片3片（1次/d）；泊沙康唑口服混懸液10 ml（12 h/次），預防真菌感染；更昔洛韋膠囊0.25 g（12 h/次），抗病毒使用?；颊卟捎迷撊?lián)免疫抑制方案后，血藥濃度達標，抗排異方案可行，無細菌和巨細胞病毒感染。

2.5 有氧運動康復護理

呼吸功能與體能鍛煉能有效改善患者肺功能和生活質量，對促進術后康復有重要意義。在我院肺移植科病房，主管醫(yī)生、康復師及護士共同參與術后患者康復鍛煉計劃的制定。在呼吸康復鍛煉循序漸進地實施后，最終由責任護士序貫式執(zhí)行階梯式肢體功能康復鍛煉：第１個階段為床上肢體功能鍛煉；第２個階段督促患者床上坐位，在床沿邊雙足下垂，增加坐位平衡鍛煉；第３個階段協(xié)助患者在床旁站立鍛煉，使得患者靜態(tài)站立位時保持平衡；第４個階段是從靜態(tài)站立位平衡訓練過渡到動態(tài)原地踏步訓練，最后直至在病區(qū)能正常行走?；颊叱窓C拔管后，為其穿上特制防滑襪，在階梯式肢體功能康復鍛煉下，使得患者借助助行器能沿病區(qū)走廊步行鍛煉，直至脫離助行器能自己在病區(qū)走廊緩慢步行鍛煉，最后出院。

參考文獻

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