李洪梅，石少鳳，肖嫻靜

(1.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

在輸卵管妊娠早期，未發(fā)生破裂或流產(chǎn)時(shí)，臨床大多無(wú)明顯癥狀，診斷難度較大。超聲是診斷早期妊娠的主要手段，腹部超聲，具有掃描范圍廣，能確切觀察到腹腔積液量的優(yōu)勢(shì)，但腹部超聲探頭分辨率不高，難以準(zhǔn)確顯示子宮及其附件，對(duì)輸卵管妊娠診斷率較低；而經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，達(dá)5.0～9.0 MHz，可清晰顯示盆腔內(nèi)組織情況，獲得高敏感性彩色血流信號(hào)，提高輸卵管妊娠診斷率[1-2]。對(duì)于確診的輸卵管妊娠患者，應(yīng)及時(shí)采取藥物保守治療和手術(shù)治療，避免輸卵管破裂等不良事件的發(fā)生。甲氨蝶呤是治療輸卵管妊娠的常見(jiàn)藥物，其可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖，減少輸卵管妊娠的發(fā)生[3]；而腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的常用方法，其可在腹腔鏡下切除輸卵管和胚胎[4]。但目前臨床關(guān)于甲氨蝶呤與腹腔鏡治療輸卵管妊娠報(bào)道較少，療效尚不明確。因此，本研究對(duì)陰道超聲在輸卵管妊娠的診斷價(jià)值及甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡治療效果進(jìn)行分析，以為早期輸卵管妊娠的診斷和治療提供參考依據(jù)。研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性選取2017年6月—2020年6月我院收治的輸卵管妊娠患者94例，年齡20～41歲，平均(27.72±3.54)歲；體重45～74 kg，平均(63.72±4.44)kg；產(chǎn)次1～2次，其中1次生產(chǎn)的68例(72.34%)，2次生產(chǎn)的26例(27.66%)；孕次1～4次，平均(2.25±0.43)次，停經(jīng)時(shí)間30～65 d，平均(46.02±4.73)d；孕周5～10周，平均(7.29±1.20)周；壺腹部妊娠79例，峽部妊娠6例，傘端妊娠5例，間質(zhì)部妊娠4例。94例患者均接受陰道超聲(陰道超聲組)和腹部超聲(腹部超聲組)檢查，根據(jù)治療方式分為兩組，其中甲氨蝶呤組45例，腹腔鏡組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管妊娠符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查證實(shí)；②生命體征平穩(wěn)，附件區(qū)包塊完整，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血；③自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)；④均有再次生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢囊腫或多胎妊娠者；②嚴(yán)重心腦血管疾病，或肝、腎等重要器官功能異常者；③人工授精或試管嬰兒等非自然受孕者；④?chē)?yán)重精神性或神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔旁有壓痛包塊(即妊娠物)；②有停經(jīng)史，伴或不伴腹痛、陰道流血；③尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性；④宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮旁低回聲區(qū)。

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1陰道超聲檢查 腹部超聲組需要充盈膀胱，取仰臥位，多切面掃查；陰道超聲組檢查前均排空尿液，取膀胱截石位，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞DC-8和東芝Aplio300)及配套陰道探頭(頻率5 MHz)進(jìn)行檢查，探頭涂抹適量耦合劑，套上避孕套，避孕套外部蘸取少量碘伏溶液，將陰道探頭緩慢置入陰道，至陰道后穹窿后，常規(guī)進(jìn)行橫、斜、縱等全面掃查，仔細(xì)觀察并記錄子宮大小、宮腔附件、妊娠囊、內(nèi)膜厚度等情況。若遇到前傾子宮或腹壁腫塊患者，檢查時(shí)可適當(dāng)墊高臀部，以便觀察異常附件區(qū)包塊和異常血流信號(hào)。保存所有影像學(xué)圖像，然后由本院2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行疾病鑒定和評(píng)估，結(jié)論不一致時(shí)討論至一致方可確定。

1.2.2治療方法 甲氨蝶呤組采取非手術(shù)治療，以肌內(nèi)注射1 mg/kg甲氨蝶呤注射液[輝瑞(珀斯)私人有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H20140205，規(guī)格50 mg/2 mL]，5 d為1個(gè)療程。治療第 4天和第7天分別檢測(cè)患者血清中HCG水平，治療第7天HCG水平較治療第4天降低不足15%，則進(jìn)入第2個(gè)療程；2個(gè)療程結(jié)束后，連續(xù)檢測(cè)3次血清HCG水平均降低且連續(xù)3次陰性，則提示可停止治療。腹腔鏡組采取腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，患者全身麻醉后，應(yīng)用腹腔鏡器械分別于臍輪上緣、兩側(cè)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5～10 mm切口，置入鏡體后，自患側(cè)輸卵管傘端電凝剝離鉤游離系膜至峽部，并切斷，切除患側(cè)輸卵管，電凝止血。

1.3超聲判斷輸卵管妊娠標(biāo)準(zhǔn)[6]①子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，而子宮內(nèi)膜增厚；②子宮旁見(jiàn)邊界不清混合性附件區(qū)包塊，或子宮旁可見(jiàn)妊娠囊。

1.4觀察指標(biāo) ①超聲表現(xiàn)：記錄陰道超聲和腹部超聲附件區(qū)包塊、宮內(nèi)假孕囊、卵黃囊、胚芽、心芽搏動(dòng)等超聲影像學(xué)表現(xiàn)，以及診斷準(zhǔn)確率。②治療情況：記錄輸卵管妊娠患者住院時(shí)間、HCG 恢復(fù)時(shí)間，腹痛發(fā)生情況。③再次妊娠情況：治療1年后，輸卵管妊娠患者再次妊娠情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1陰道超聲和腹部超聲對(duì)輸卵管妊娠診斷結(jié)果 陰道超聲檢查顯示宮內(nèi)假孕囊、附件區(qū)包塊、胚芽、卵黃囊、心芽搏動(dòng)等超聲影像學(xué)表現(xiàn)的陽(yáng)性率則分別為37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超聲檢查顯示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為92.55%，高于腹部超聲的76.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 陰道超聲和腹部超聲對(duì)輸卵管妊娠診斷結(jié)果Table 1 Diagnosis results of tubal pregnancy by vaginal ultrasound and abdominal ultrasound (n=94,例數(shù)，%)

2.2腹腔鏡和甲氨蝶呤組治療情況比較 腹腔鏡組住院時(shí)間、HCG 恢復(fù)時(shí)間明顯短于甲氨蝶呤組，腹痛發(fā)生率高于甲氨蝶呤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡和甲氨蝶呤組治療情況比較Table 2 Comparison of laparoscopic and methotrexate treatment

2.3兩組治療1年后再次妊娠情況比較 腹腔鏡組治療1年后宮內(nèi)妊娠率低于甲氨蝶呤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組再次輸卵管妊娠比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療1年后再次妊娠情況比較Table 3 Comparison of repregnancy after 1 year of treatment between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

輸卵管妊娠指的是受精卵著床于輸卵管且生長(zhǎng)發(fā)育的一種異位妊娠，也是發(fā)生率最高的一種異位妊娠，其危險(xiǎn)性較高，可引起輸卵管破裂，導(dǎo)致大出血危及生命，因此需盡早診斷，以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，并予以適當(dāng)方式進(jìn)行治療[7-8]。經(jīng)陰道超聲是診斷輸卵管妊娠的常見(jiàn)方法，其較經(jīng)腹部超聲，檢出率較高[9]。本研究中陰道超聲檢查顯示宮內(nèi)假孕囊、附件區(qū)包塊、胚芽、卵黃囊、心芽搏動(dòng)等超聲影像學(xué)表現(xiàn)的陽(yáng)性率則分別為37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超聲檢查顯示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%；并且陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為92.55%，高于腹部超聲的76.60%，提示陰道超聲診斷輸卵管妊娠的價(jià)值較高，與唐飛林[10]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)殛幍莱曁筋^頻率較高，可獲得高敏感型彩色血流信號(hào)，清晰顯示附件區(qū)包塊、假孕囊等，從而直觀了解妊娠情況，但對(duì)于孕囊發(fā)育不佳者，經(jīng)陰道超聲可能不能清晰顯示胚芽、孕囊等典型聲像特征，導(dǎo)致發(fā)生一定的漏診、誤診[11]。

對(duì)于輸卵管妊娠患者，檢出后需要采取相應(yīng)的方式進(jìn)行治療，尤其是仍有生育需求的患者，需要采取保守治療方式保留生育功能[12]。甲氨蝶呤是保守治療輸卵管妊娠的藥物，可與二氫葉酸還原酶活性位點(diǎn)結(jié)合，減少四氫葉酸的生成，從而抑制嘧啶和嘌呤核酸的生成，阻礙DNA和RNA轉(zhuǎn)錄，引起滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，造成胚胎死亡，終止輸卵管妊娠[13-14]。但該種治療方式雖然無(wú)需手術(shù)，但妊娠包塊吸收時(shí)間較長(zhǎng)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能對(duì)多數(shù)患者而言經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)較重；并且可能導(dǎo)致治療失敗，而甲氨蝶呤不僅會(huì)殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞也有殺傷作用，一旦治療失敗仍需手術(shù)治療，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大[15]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療已成為主流治療方式之一，其可通過(guò)切除患側(cè)輸卵管和胚胎組織達(dá)到治療目的[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組住院時(shí)間、HCG 恢復(fù)時(shí)間顯著短于甲氨蝶呤組，腹痛發(fā)生率顯著高于甲氨蝶呤組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于甲氨蝶呤保守治療，但疼痛發(fā)生率高于甲氨蝶呤保守治療。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)治療在切除患側(cè)輸卵管時(shí)，會(huì)對(duì)組織造成損傷，且需要反復(fù)電凝止血，從而引起腹痛[18-19]。并且，進(jìn)一步分析兩組治療預(yù)后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組治療1年后宮內(nèi)妊娠率顯著低于甲氨蝶呤組，但兩組再次輸卵管妊娠比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)可引起術(shù)后妊娠率降低，可能原因?yàn)楦骨荤R組切除了一側(cè)輸卵管導(dǎo)致的。

綜上所述，陰道超聲對(duì)輸卵管妊娠的診斷價(jià)值較高，而甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡治療均對(duì)輸卵管妊娠有一定治療效果且各有優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)治療需求進(jìn)行選擇。研究仍存在樣本量少，研究中心單一，治療后隨訪時(shí)間短等不足之處，可能一定程度上會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，后期可增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。