賈系群，張華娟，張必旗，洪友明

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518110)

隨著疫苗接種覆蓋率提高、營養(yǎng)改善以及兒童疾病管理得到廣泛實(shí)施，兒童肺炎發(fā)病率、嚴(yán)重程度均有所降低，但肺炎仍是5歲以下兒童死亡的主要原因，重癥肺炎在早期就有可能降低肺功能，從而對(duì)肺部健康進(jìn)行長(zhǎng)期損害，包括在成年期發(fā)展為哮喘或慢性阻塞性肺病[1-2]。為減少肺炎相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡早給予氧氣支持是最關(guān)鍵的一步[3]。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧是應(yīng)用最為廣泛的無創(chuàng)通氣模式，但常因密閉性問題而無法滿足患者的氧氣需求，為了改善供氧，更有效的氧氣供給模式在臨床廣泛應(yīng)用，包括雙向正壓通氣(bidirectional positive pressure ventilation,BiPAP)、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)和高流量鼻導(dǎo)管(humidified high flow nasal cannula ventilation,HFNC)。HFNC因其耐受性好、安全性好，臨床研究報(bào)道的良好效果，越來越受歡迎，現(xiàn)已被廣泛使用[4]，加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula ventilation，HHFNC)主要通過物理方式對(duì)氣體進(jìn)行加溫濕化，使患者呼吸道達(dá)到理想的溫濕化狀態(tài)，本研究旨在探討HHFNC在兒童重癥肺炎的治療效果，以評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇我院兒科病房2020年6月—2021年6月收治的診斷為重癥肺炎患兒80例，均符合2018版《兒科學(xué)》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。將80例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為面罩吸氧組(對(duì)照組)和HHFNC組(試驗(yàn)組)各40例，HHFNC組男性25例，女性15例，年齡4～18個(gè)月，平均(8.9±3.0)個(gè)月,對(duì)照組男性23例，女性17例，年齡6～19個(gè)月，平均(10.9±3.8)個(gè)月。入院后均加強(qiáng)呼吸管理，維持呼吸道通暢，合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)病情給予霧化吸入，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等治療。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>28 d，≤3歲；②符合嬰幼兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考2018版《兒科學(xué)》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn))；③父母簽署HHFNC治療知情同意書；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意(批準(zhǔn)文號(hào)：2019-069-02)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 除外有顯著動(dòng)力學(xué)改變的先天性心臟病、先天性膈疝、免疫缺陷患兒、鼻咽腔永久性解剖異常、面頸部燒傷、創(chuàng)傷以及畸形，并除外頻繁呼吸暫停、呼吸淺慢、自主呼吸弱、中樞性呼吸衰竭、全身器官功能衰竭、重癥休克以及嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0) 患兒，這些極危重患兒需立即給予氣管插管行機(jī)械通氣。

1.4方法 入院后即評(píng)估病情并明確診斷重癥肺炎，兩組患兒均采用床頭心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、血壓、記錄有無呼吸困難(鼻扇及三凹征)，加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥支持治療，合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗生素治療等。對(duì)照組應(yīng)用面罩吸氧(流量2～4 L/min)。治療組使用新西蘭Fisher&Paykeln醫(yī)療公司生產(chǎn)的嬰幼兒RT呼吸管路套裝，MR850呼吸濕化器和配套鼻塞導(dǎo)管，選擇適當(dāng)大小鼻塞(鼻塞直徑為鼻孔直徑大小1/2～2/3)，溫度設(shè)置36 ℃，設(shè)置初始參數(shù)：流速1.5～2 L·kg-1·min-1(最大氣體流速不超過30 L/min)。兩組患兒均根據(jù)氧合情況設(shè)置吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)，使經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation，SPO2)維持在95%以上。分別記錄兩組治療前與治療后2 h、24 h、48 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間及氣管插管情況。

1.5療效判斷 使用HHFNC治療后，病情改善，呼吸困難緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，SPO2升至95%以上，順利撤離HHFNC。若HHFNC治療后病情繼續(xù)加重，F(xiàn)iO2>60%時(shí)，SPO2<90%、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure oxygen，PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或自主呼吸減弱、出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、咳嗽無力、pH<7.0、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbondioxide，PCO2)持續(xù)升高>60 mmHg，并且HHFNC治療后1～2 h呼吸困難仍加重者，給予氣管插管行機(jī)械通氣。

1.6觀察指標(biāo) 比較兩組患兒治療前與治療后2 h、24 h、48 h PaO2、PCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)變化以及兩組患兒呼吸困難(鼻扇及三凹征)緩解時(shí)間、住院時(shí)間及氣管插管率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 HHFNC組40例，治療成功39例，氣管插管機(jī)械通氣1例；對(duì)照組40例，治療成功34例，氣管插管機(jī)械通氣6例(其中轉(zhuǎn)外院3例，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院)。HHFNC組呼吸困難緩解時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，氣管插管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組PaO2、PCO2、PaO2/ FiO2比較 HHFNC組成功39例、與對(duì)照組成功34例比較；HHFNC組及對(duì)照組PaO2、PaO2/FiO2均呈逐漸升高趨勢(shì)，PCO2呈逐漸降低趨勢(shì)。HHFNC組PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PCO2低于對(duì)照組，其組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間及氣管插管率比較Table 1 Comparison of relief time of dyspnea, length of hospitalization and rate of tracheal intubation between the HHFNC group and the control group (n=40)

表2 兩組治療前、后PaO2、PCO2、PaO2/FiO2比較Table 2 Comparison of PaO2,PCO2,PaO2/FiO2 between two groups before and after treatment

3 討 論

重癥肺炎是嬰幼兒常見疾病，是由各種原因?qū)е碌姆瓮?、換氣功能障礙，常伴有低氧血癥、高碳酸血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童重癥肺炎發(fā)生時(shí)由于肺泡數(shù)量較少，間質(zhì)發(fā)育較旺盛，從而導(dǎo)致肺泡滲出增多，造成患兒肺泡組織黏膜腫脹、分泌物堵塞，嬰幼兒因呼吸代償功能弱，從而引起呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[5-6]。目前臨床上對(duì)于重癥肺炎通常采用抗感染藥物、維持水電解和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，同時(shí)改善氧合是治療重癥肺炎的重要方法，未經(jīng)濕化加溫的氧氣可引起鼻腔干燥及鼻黏膜損傷，從而使患兒對(duì)治療感到不適，甚至發(fā)生鼻腔感染、氣道阻力增大及肺順應(yīng)性降低等不良后果，導(dǎo)致其治療效果差[7]。近幾年，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣療法逐漸成為國際上應(yīng)用較為廣泛的一種無創(chuàng)輔助呼吸支持模式。HHFNC是由加溫濕化器、封閉式呼吸路管、雙段鼻塞導(dǎo)管、空氧混合器組成的一種新型無創(chuàng)通氣模式，主要通過提供濃度精確、經(jīng)加溫濕化、滿足患者流速需求的氧氣進(jìn)行呼吸治療，氣體流量、FiO2和溫度可以根據(jù)患者病情需要獨(dú)立調(diào)節(jié)，產(chǎn)生的高流量濕化溫化氣體通過雙腔鼻導(dǎo)管輸送至氣道內(nèi)，不需要密閉回路，且確保了在較大氣流量?jī)?nèi)仍能保持溫度與濕度不出現(xiàn)較大波動(dòng)，可提供類似持續(xù)氣道正壓通氣的效果，保證了患者氧療理想的最佳溫度與濕度，避免患者因氧療過程中氣道濕化不足或濕化過度而出現(xiàn)不適，減輕對(duì)其鼻黏膜造成的損傷，更降低了氣道內(nèi)痰液黏稠度、提高氣道傳導(dǎo)性、肺泡順應(yīng)性及有效通氣量，減小其上氣道阻力及呼吸功，進(jìn)而提高了氧 療效果，同時(shí)，加溫濕化的氣體能夠促進(jìn)氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)以排出氣道分泌物，避免氣道阻塞[8]，此外，此方式不會(huì)誘發(fā)氣胸、胃腸道脹氣等癥狀，操作簡(jiǎn)單，易護(hù)理，對(duì)患兒喂養(yǎng)等均無影響。

21世紀(jì)初HHFNC開始應(yīng)用于臨床治療中，現(xiàn)已廣泛用于成人患者，包括急性低氧性呼吸衰竭、拔管后支持、插管前或支氣管鏡檢查期間的氧合、術(shù)后呼吸衰竭、急性肺水腫、哮喘、睡眠呼吸暫停、肺炎及危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)[9-10]。HHFNC有依從性好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，HHFNC最開始作為替代NCPAP用于早產(chǎn)兒呼吸暫停、之后因其在改善通氣效率、降低呼吸功、并發(fā)癥少等方面的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用發(fā)展迅速，在新生兒呼吸窘迫綜合征、預(yù)防拔管失敗、治療呼吸衰竭等方面廣泛應(yīng)用，目前也廣泛應(yīng)用于兒童疾病，在治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病如呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征等方面取得較好的臨床效果，逐漸成為部分替代無創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施。黃蘊(yùn)等[11]對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸支持中HHFNC的作用和安全性做了研究。試驗(yàn)組患兒接受HHFNC,對(duì)照組患兒接受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)。分別檢測(cè)0 h、12 h、24 h和72 h PaO2、PaCO2和動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、PaO2/FiO2等，得出結(jié)論：HHFNC可顯著改善呼吸窘迫綜合征新生兒的氧合功能，減少CO2潴留,降低了患兒鼻損傷率和腹脹率不良事件的發(fā)生。陳明毅等[12]對(duì)嬰幼兒重癥毛細(xì)支氣管炎給予加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣優(yōu)先治療進(jìn)行研究，對(duì)照組采用常規(guī)治療，試驗(yàn)組應(yīng)用HHFNC優(yōu)先策略，患兒治療總有效率顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患兒PaCO2、心率、呼吸頻率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組的患兒的PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對(duì)照組。胡維璘[7]對(duì)嬰幼兒肺炎使用HHFNC進(jìn)行研究，對(duì)照組患兒使用鼻導(dǎo)管通氣療法，觀察組患兒使用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣療法，觀察組患兒治療的總有效率、PaO2、SPO2及PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，其 PaCO2及鼻導(dǎo)管通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，HHFNC組呼吸困難緩解時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，氣管插管率明顯低于對(duì)照組，治療后，PaO2、PaO2/FiO2呈逐漸升高趨勢(shì)，PCO2呈逐漸降低趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PCO2低于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果一致，表明HHFNC治療嬰幼兒重癥肺炎效果滿意，可改善患者通氣功能及呼吸狀態(tài)。HHFNC在小兒重癥肺炎中的應(yīng)用是很有價(jià)值的，但亦存在失敗病例，鄭麗玲等[13]回顧性分析小兒重癥肺炎經(jīng)HHFNC撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素得出結(jié)論，存在基礎(chǔ)病(如早產(chǎn)兒或合并有心力衰竭)是撤機(jī)失敗的高危因素，會(huì)增加總住院時(shí)間。此外，在成年人，也有多種臨床特征已被確定為HHFNC治療無效的潛在危險(xiǎn)因素，例如合并心臟病、高碳酸血癥或持續(xù)性呼吸急促和心動(dòng)過速[14]，所以應(yīng)該綜合分析患者病情并進(jìn)行初步判斷，選擇正確的呼吸支持模式。

HHFNC適應(yīng)證較廣，且療效較好。與傳統(tǒng)氧療比較，HHFNC更好改善氧合，有更好的舒適感和耐受性，相比于CPAP等無創(chuàng)通氣, 患者對(duì)HHFNC依從性更好，其療效和安全性得到廣泛認(rèn)可。但如何充分、高效地應(yīng)用這一治療方法目前仍無指南遵循。由于本研究時(shí)間短，樣本量有限，在一定程度上會(huì)影響結(jié)論的可靠性，下一步的研究將擴(kuò)大樣本量，為臨床使用提供更有說服力的依據(jù)，并進(jìn)一步規(guī)范HHFNC的適應(yīng)證及禁忌證，指導(dǎo)參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)[15-16]。