雷培良，朱慶文，蔣新霞

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻喉二科，河北 石家莊 050000)

近年來，隨著中國經(jīng)濟水平的逐步提高，人民群眾對包括睡眠在內(nèi)的自我健康狀況愈發(fā)關(guān)注。睡眠呼吸暫停是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、潛在危害大[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的直接原因是睡眠期間上氣道的反復(fù)塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足。臨床表現(xiàn)為機體出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、間歇性低氧、高碳酸血癥、胸腔內(nèi)壓力波動增加、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡等。其多發(fā)于成年男性患者，尤其在肥胖人群發(fā)病率更高。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)被認為是診斷OSA的金標準，包括腦電圖、下頜肌電圖、眼動電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸運動和血氧飽和度。與常規(guī)的影像、超聲等檢查手段不同，PSG通常需要在專門的睡眠室進行，往往需要一整晚的時間。同時需要有訓(xùn)練有素的技術(shù)人員整夜值守，以便必要時進行相應(yīng)的處理。由于其較高的患病率及特定的檢查方式，從時間、空間層面來說,PSG并不適用于對所有的患者進行初篩。為了簡化PSG的操作流程，滿足更高效率、更大人群的監(jiān)測需求，便攜式睡眠監(jiān)測(portable monitoring，PM)應(yīng)運而生。自問世40余年來，隨著設(shè)備的更新升級以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，PM越來越成為OSA篩查監(jiān)測的一個重要組成部分。2007年，美國睡眠醫(yī)學學會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)發(fā)布了《無人值守便攜式監(jiān)測在成人OSA診斷中的臨床應(yīng)用指南》,并在2017年進行了更新[2-3]；而在去年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組、中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組聯(lián)合發(fā)布了《便攜式睡眠監(jiān)測在OSA診療中的臨床應(yīng)用專家共識》，為在中國PM的臨床規(guī)范應(yīng)用指明了方向。

1 PM的特點與應(yīng)用現(xiàn)狀

PM具有快捷、舒適、靈活性高、費用低廉的優(yōu)點[4]，這是PSG所無法比擬的。

另外還有一些患者無法或不愿離家而前往專門的睡眠室進行PSG監(jiān)測，這也是體現(xiàn)PM優(yōu)勢的地方。因此，PM擁有著較為巨大的應(yīng)用場景，是對睡眠監(jiān)測方式的一種重要補充與完善。隨著科學技術(shù)的不斷進步以及臨床循證數(shù)據(jù)的增加，不同種類、不同信號采集技術(shù)的設(shè)備越來越廣泛應(yīng)用于成人OSA的診斷。其敏感度及特異度越來越得到臨床醫(yī)生的認可，并在診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用[5]。然而，PM應(yīng)用的局限性也應(yīng)當引起高度重視。首先是PM技術(shù)本身的問題，這主要表現(xiàn)在：①因監(jiān)測的生物信號較PSG相對減少，存在漏診或者誤診的可能性。比如一些設(shè)備因為不包括腦電圖監(jiān)測，因此不能準確記錄睡眠時間和微覺醒的狀況，可能低估OSA的嚴重程度。另外一些設(shè)備不記錄體位，不能區(qū)分體位相關(guān)OSA，進而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。②雖然睡眠中心之外的監(jiān)測相對舒適、便捷，但是對于在睡眠監(jiān)測中出現(xiàn)的一些異?？赡艽嬖跓o法及時處理的情況。比如患者睡眠當中突發(fā)疾病、導(dǎo)聯(lián)脫落、設(shè)備故障等。③不同廠家的設(shè)備設(shè)計理念不同，軟硬件可能存在兼容性問題，可能會限制醫(yī)務(wù)人員對監(jiān)測結(jié)果解讀的準確性。其次，PM設(shè)備分類眾多，設(shè)計原理各異，需要專業(yè)的睡眠醫(yī)生來進行設(shè)備選擇、結(jié)果判讀、實施診療等過程。因此2007 年AASM發(fā)布了《無人值守便攜式監(jiān)測在成人OSA診斷中的臨床應(yīng)用指南》，對不同級別PM監(jiān)測設(shè)備的適應(yīng)證、設(shè)備要求、癥狀評價、風險評估及監(jiān)測人員的資質(zhì)進行了明確和規(guī)范?；谝陨媳尘?，本次發(fā)布的共識從上述方面對臨床睡眠監(jiān)測工作提供了參考，規(guī)范了PM 在OSA診療過程中的應(yīng)用。

2 PM的分類

根據(jù)監(jiān)測生物信號的種類及監(jiān)測場地、人員的不同，目前可劃分為4種等級的睡眠監(jiān)測設(shè)備。其中Ⅰ級監(jiān)測設(shè)備是PSG，它需要在專門的睡眠中心進行，需專業(yè)技術(shù)人員值守。在睡眠過程中同時監(jiān)測腦電圖、眼動電圖、下頜肌電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸努力、血氧飽和度等生理參數(shù)。另外3種監(jiān)測均由不同的PM設(shè)備類型分類而成。Ⅱ級監(jiān)測設(shè)備與Ⅰ級設(shè)備記錄相同的生物信號參數(shù)，區(qū)別在于在睡眠中心內(nèi)完成佩戴后，在睡眠中心外進行監(jiān)測。因此與Ⅰ級相比，Ⅱ級存在監(jiān)測電極脫落及數(shù)據(jù)脫失而無法及時發(fā)現(xiàn)、處理的風險，其便捷性較1型設(shè)備無顯著優(yōu)勢，臨床應(yīng)用有限。Ⅲ級監(jiān)測設(shè)備通常測量4～7個生物信號參數(shù)。一般包括1個心臟參數(shù)(心率或心電圖)、2個呼吸參數(shù)(呼吸努力和氣流)以及1個血氧飽和度參數(shù)。Ⅲ級設(shè)備不需專業(yè)人員值守，其便捷性的特點突出，是目前臨床睡眠呼吸暫停監(jiān)測中應(yīng)用最為廣泛的。但是由于Ⅲ級設(shè)備通常不記錄腦電信號，睡眠分期和睡眠連續(xù)性的信息就無法獲得，其應(yīng)用范圍也受到了一定限制。Ⅳ級監(jiān)測設(shè)備為持續(xù)單/雙參數(shù)記錄或其他不能分類設(shè)備，它可連續(xù)記錄1個或2個生物信號，血氧飽和度通常作為監(jiān)測信號之一。目前認為單純的血氧飽和度測定提供的信息有限，尚無足夠證據(jù)推薦將其作為OSA的診斷性評估。在某些情況下，如不能進行PSG或其他Ⅲ級設(shè)備監(jiān)測，對夜間血氧飽和度監(jiān)測并結(jié)合病史及查體，有助于提供重要臨床診斷信息和進行療效評估。上述4種等級類型的監(jiān)測設(shè)備總結(jié)見表1。

表1 4種等級類型的監(jiān)測設(shè)備比較

為了更好地界定所檢測的生理參數(shù)類型，便于細化分級標準，2011年美國睡眠醫(yī)學會發(fā)布了《睡眠中心外阻塞性睡眠呼吸暫停監(jiān)測設(shè)備技術(shù)評價》，建立了SCOPER分類標準。它是以睡眠(sleep,S)、心血管(cardiovascular,C)、血氧測定(oximetry,O)、體位(position,P)、呼吸努力(effort,E)和呼吸(respiration,R)的首字母縮寫來命名。SCOPE分類法分別對以上檢測項目，劃分了5個不同等級，由此可對每種監(jiān)測設(shè)備類型的6個檢測項目分別給予分級評價。此分類方法相對復(fù)雜，臨床上的廣泛應(yīng)用還需時日。

3 PM應(yīng)用指征

有無人員值守，是PSG與PM的顯著區(qū)別。雖然PM監(jiān)測的環(huán)境要求較PSG大大減小，使患者更容易避免“首夜效應(yīng)”，但是因無人值守可能發(fā)生機器故障、操作不當?shù)葐栴}不能及時發(fā)現(xiàn)，以致于數(shù)據(jù)丟失，造成檢查結(jié)果可信度下降。此外使用PM診斷OSA之前，須對患者進行全面的臨床評估，對于合并嚴重心腦血管疾病或高度懷疑合并其他類型睡眠疾病的患者首選的監(jiān)測方式仍為PSG?；颊叩闹髟V癥狀可能與疾病的嚴重程度并不完全一致，因此詳細地睡眠病史資料調(diào)查，系統(tǒng)性地臨床評價分析是進行檢查之前必須進行的工作。這既可幫助選擇適宜的監(jiān)測設(shè)備，也可提供更高效的診斷信息。

通過研究發(fā)現(xiàn)臨床評估高風險的OSA，PM的準確度、敏感度、特異度較高，而在低風險人群的診斷價值相對有限[3]。采用PM進行篩查診斷，假陰性結(jié)果可導(dǎo)致患者無法得到及時有效的治療，而假陽性結(jié)果會導(dǎo)致誤診及不必要的或者過度的治療。由于PM可能低估OSA的嚴重程度，陰性結(jié)果不能排除OSA的診斷。因此PM一般在臨床上用來對高度懷疑的中重度單純OSA患者進行評估，而不用來進行排除診斷。

在不同的臨床應(yīng)用場景，應(yīng)根據(jù)具體情況選用不同級別的PM監(jiān)測設(shè)備。出于經(jīng)濟、保險等方面的考慮，目前不推薦在無癥狀人群中進行OSA廣泛的人群篩查[6]。對于行動不便或病情特殊不適合睡眠中心內(nèi)監(jiān)測的患者，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評估后，考慮需盡快啟動干預(yù)治療的情況下，可考慮應(yīng)用PM。對于圍手術(shù)期應(yīng)用PM指導(dǎo)診斷及預(yù)后分析來說，目前仍缺乏大樣本可信服的數(shù)據(jù)。Ⅱ級睡眠監(jiān)測主要用于在成人及年齡較大兒童中進行OSA診斷；由于Ⅲ級設(shè)備可能出現(xiàn)遺漏低通氣事件，造成病情被低估或漏診。因此，Ⅲ級監(jiān)測的使用主要是限制在Ⅰ、Ⅱ級監(jiān)測不能進行的情況下進行。而Ⅳ級監(jiān)測主要用于單純睡眠呼吸暫?；颊叩某醪胶Y查，診斷則需結(jié)合Ⅲ級以上的設(shè)備監(jiān)測結(jié)果。

4 PM臨床實施

PM應(yīng)在睡眠醫(yī)師進行綜合臨床評估前提下，由經(jīng)過專業(yè)睡眠醫(yī)學培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實施或操作。應(yīng)選擇有以下特征的設(shè)備：①與PSG設(shè)備已進行臨床驗證對照；②應(yīng)至少可記錄氣流、呼吸努力和血氧飽和度信號；③設(shè)備制造符合標準，遵循醫(yī)療器械規(guī)范，軟件上應(yīng)能提供原始數(shù)據(jù)和人工判讀功能。在整個監(jiān)測過程中，應(yīng)注意各生理指標采集質(zhì)量，保證監(jiān)測的準確性及安全性。對于所需的監(jiān)測數(shù)據(jù)來說，應(yīng)記錄包括在睡眠期間獲得的至少4 h的血氧及氣流在內(nèi)的一整夜的數(shù)據(jù)量。對于PM結(jié)果陰性或不確定，但臨床高度懷疑中重度OSA的患者，應(yīng)進行PSG監(jiān)測。各級各類PM監(jiān)測信號結(jié)果的判讀應(yīng)遵循最新版的AASM判讀指南[7]。如進行睡眠呼吸監(jiān)測或?qū)粑鼤和乐爻潭冗M行判讀，建議使用呼吸事件指數(shù)(respiratory event index，REI)，REI=(呼吸暫停的次數(shù)+低通氣的次數(shù))/監(jiān)測時間(h)；如果設(shè)備以腦電圖記錄睡眠或其他生物信號估測睡眠清醒狀態(tài)，可以以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)來進行報告。在報告描述中，設(shè)備型號、氣流傳感器類型、心電圖或血氧儀監(jiān)測的心率信號、呼吸努力傳感器類型(單、雙通道)、血氧飽和度等項目需詳細體現(xiàn)；若對體位、睡眠或清醒時間、鼾聲也進行了信號采集，也需在報告中描述。對于判斷是否符合OSA的診斷及嚴重程度評估，如尚不能根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)明確，則需結(jié)合臨床病史決定是否進行PSG。最終結(jié)果的解讀及其診療方案的制定需由睡眠專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)實施。

5 總結(jié)與展望

隨著PM技術(shù)的進步以及臨床循證數(shù)據(jù)的增加，采用不同種類生物信號采集技術(shù)的PM設(shè)備越來越廣泛應(yīng)用于臨床診斷OSA。需要考慮的問題有：①各級各類PM監(jiān)測設(shè)備種類繁多，臨床應(yīng)用時需明確了解設(shè)備的特點及局限性。我們可通過查閱本專家共識作出恰當合適的臨床決策。②雖然PM設(shè)備的便攜性大大增加，但仍需專業(yè)的技術(shù)人員對患者進行操作培訓(xùn)與指導(dǎo)；監(jiān)測完畢后仍然需要專業(yè)醫(yī)生的判讀與分析。脫離專業(yè)人員的監(jiān)測值守，監(jiān)測數(shù)據(jù)丟失的風險大大增加，從而使監(jiān)測效率與成本升高。本專家共識的發(fā)布，進一步規(guī)范了睡眠監(jiān)測及結(jié)果判讀的全過程，對臨床工作具有重要意義。③PM的使用導(dǎo)致病情程度被低估的風險大大增加[8]。由于一些PM并不監(jiān)測睡眠時間信息，如果患者睡眠不佳或沒有進入快速動眼期睡眠，估測的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)將較小，并不能真實反應(yīng)病情的嚴重程度。各類PM由不同廠家制造，沒有統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，彼時缺乏兼容性。對同一患者由不同的設(shè)備監(jiān)測可能出現(xiàn)差異性明顯的數(shù)據(jù)[9]。通過此次專家共識的發(fā)布，也為這些設(shè)備制造廠家統(tǒng)一設(shè)備接口、建立數(shù)據(jù)共享提高了一個有利的契機。④由于PM的便攜性使睡眠監(jiān)測的受眾顯著擴大，但對于一些特殊人群的應(yīng)用仍然充滿了不確定性[10]。對于兒童、女性的睡眠監(jiān)測仍需要針對性的研究。對于合并有心腦肺重大健康狀況的患者采取何種有效便捷的監(jiān)測設(shè)備也需進一步探討。本專家共識在這方面可起到規(guī)范指南、畫龍點睛的重要作用。

綜上所述，目前可供選擇的用于臨床OSA診斷、評估及預(yù)后分析的方案仍相對有限。通過對本專家共識的深入解讀與應(yīng)用，對規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風險具有重要的臨床意義。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，給未來睡眠監(jiān)測模式和睡眠疾病的篩查診斷帶來了機遇與挑戰(zhàn)。因此為促進睡眠醫(yī)學的深入發(fā)展，對相關(guān)臨床設(shè)備進行科學規(guī)范的界定及臨床指南的建立具有重要的現(xiàn)實意義。