鐘瑞蓬，梁偉東

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生；2.贛州市人民醫(yī)院麻醉科；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，江西 贛州 341000）

隨著超聲在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域中的應(yīng)用，可視化技術(shù)使神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)，單支或筋膜間隙神經(jīng)阻滯更加方便可行，減少了非目標(biāo)神經(jīng)阻滯帶來的潛在并發(fā)癥［1］。肋間神經(jīng)前皮支阻滯是近年發(fā)展起來的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，能為胸前壁手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。因其操作簡單且穿刺深度較淺、安全性高而被廣泛應(yīng)用于乳腺切除、胸骨切開等涉及前胸壁手術(shù)的鎮(zhèn)痛［3］。本文就肋間神經(jīng)前皮支阻滯的解剖學(xué)、阻滯方法、藥物及圍術(shù)期的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 肋間神經(jīng)前皮支阻滯的解剖基礎(chǔ)

肋間神經(jīng)前皮支是由相應(yīng)的肋間神經(jīng)在近胸骨處移行而來，然后橫越胸廓內(nèi)動脈、靜脈和胸橫肌的前面，向前穿過肋間內(nèi)肌、肋間外膜和胸大肌，分為較細(xì)的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，外側(cè)支基本呈水平自胸骨緣向外側(cè)行走分布于胸前區(qū)皮膚［4］（圖1A）。胸前區(qū)由外到內(nèi)依次為胸壁皮膚、胸大肌、肋間肌、胸橫肌、胸膜。肋間神經(jīng)前皮支阻滯是將局麻藥注射在胸橫肌與肋間肌或肋間肌與胸大肌之間的間隙，從而阻滯穿行于間隙之間的肋間神經(jīng)前皮支［5-6］（圖1B、圖1C）。

圖1 PIFB和TMPB超聲示意圖［6］

2 超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯方法

2.1 超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯與胸骨旁阻滯超聲解剖有文獻(xiàn)［5］報道，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯的方法包括胸橫肌平面阻滯（Transversus thoracis muscle plane block，TTMPB）和胸骨旁神經(jīng)阻滯（Pectointercostal fascial block，PIFB）。胸橫肌平面阻滯將局麻藥注射在肋間肌與胸橫肌之間［7］，具體方法為：橫斷面定位，將超聲探頭置于胸骨旁，探頭與胸骨垂直，超聲下可顯示胸骨、胸大肌、肋間肌、胸橫肌、胸廓內(nèi)動靜脈、胸膜等；矢狀位定位，將超聲放置在胸骨上與胸骨長軸平行，向外移動探頭直至胸骨聲像消失，超聲下可顯示肋軟骨胸大肌、肋間內(nèi)肌、胸橫肌、胸膜等。肋間肌與胸橫肌之間的間隙即為胸橫肌平面（圖2A）。采用平面內(nèi)進(jìn)針穿過胸大肌與肋間肌至胸橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在胸橫肌平面內(nèi)呈梭形擴(kuò)散。目前對超聲不同方式定位的優(yōu)劣尚缺乏研究，定位方式可選擇自己擅長的方式進(jìn)行。PIFB是將局麻藥注射在胸大肌與肋間肌之間，操作方法與胸橫肌平面類似，超聲引導(dǎo)可見藥物在胸大肌深層擴(kuò)散（圖2B）。有研究表明，在第4~5肋間實施胸骨旁阻滯比在第3~4肋間阻滯效果更加穩(wěn)定［8］。

圖2 超聲引導(dǎo)下行TTMPB和PIFB阻滯圖［9］

2.2 超聲引導(dǎo)下TTMPB與PIFB的優(yōu)劣超聲引導(dǎo)下TTMPB與PIFB區(qū)別是局麻藥的注射部位不同，但都能對肋間神經(jīng)前皮支進(jìn)行有效阻滯，有研究提出，這是對肋間神經(jīng)前皮支阻滯的不同名稱，描述為胸肌間筋膜阻滯更為恰當(dāng)［10］。PIFB注射部位遠(yuǎn)離胸廓內(nèi)動靜脈，被認(rèn)為是更安全的肋間神經(jīng)前皮支阻滯方法［9］。HORIUCHI T等［11］通過對40例女性患者行超聲下胸橫肌平面阻滯觀察發(fā)現(xiàn)，超過一半的患者胸橫肌難于準(zhǔn)確定位，這可能會給穿刺帶來困難，并且有穿破胸膜引起氣胸的風(fēng)險。有文獻(xiàn)認(rèn)為TTMPB的鎮(zhèn)痛更好，因為它直接阻滯肋間神經(jīng)，但是前皮支是肋間神經(jīng)在其末端延伸的唯一分支，所以PIFB和TTMPB的阻滯效果是一樣的［12］。KAYA C等［6］通過隨機(jī)對照試驗比較了兩種阻滯方法對胸骨切開心臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h嗎啡消耗和疼痛評分方面相似，PIFB組的第一次PCA阿片類藥物請求時間比TTMPB組更長。筆者認(rèn)為，兩種阻滯方式都被證明能有效阻滯肋間神經(jīng)前皮支，盡管胸橫肌平面從解剖上講，易損傷胸廓內(nèi)動靜脈及刺破胸膜，但由于超聲的應(yīng)用，這類并發(fā)癥不易發(fā)生。目前未發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗闡述兩種阻滯方法的優(yōu)劣。

3 超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯藥物研究進(jìn)展

肋間神經(jīng)前皮支阻滯是肌肉筋膜間隙阻滯的一種，已有研究表明，對于肌肉筋膜間隙間的神經(jīng)阻滯，低濃度、大容量的局麻藥能取得良好的阻滯效果，并且可避免局麻藥過量［13］。尸體研究顯示，在第3~4肋間隙胸橫肌平面注射15 mL染料，可擴(kuò)散至第2~6肋間，從而提示超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面單次注射15 mL可累及第2~6肋間神經(jīng)前皮支［14］。在以往的研究中，使用0.2%~0.5%羅哌卡因或0.25%布比卡因15~20 mL單次注射，在乳腺癌手術(shù)和需胸骨切開手術(shù)中取得了良好的鎮(zhèn)痛效果［15-17］。在小兒手術(shù)中，0.5~1.0 mL·kg-1的0.25%布比卡因溶液和0.5~1.0 mL·kg-1的0.2%羅哌卡因進(jìn)行胸骨旁阻滯是安全的［18-19］。另外，有研究報道了脂質(zhì)體布比卡因應(yīng)用于肋間神經(jīng)前皮支阻滯并未減少術(shù)后阿片類藥物的使用量［20］，這可能與作者未控制術(shù)中及術(shù)后非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用有關(guān)［21］。局麻藥復(fù)合右美托咪定、地塞米松、阿片類藥物被證實能有效增強(qiáng)外周神經(jīng)阻滯的作用強(qiáng)度和延長作用時間［22］，也有羅哌卡因復(fù)合糖皮質(zhì)激素行肋間神經(jīng)前皮支阻滯緩解開胸術(shù)后疼痛的病例報道［23］，但無更多研究證實局麻藥佐劑在肋間神經(jīng)前皮支阻滯的效果。左旋布比卡因、布比卡因、羅哌卡因等局麻藥均有應(yīng)用于肋間神經(jīng)前皮支阻滯的報道，尚未有局麻藥之間及不同濃度進(jìn)行對比的研究，臨床可根據(jù)所需阻滯時間進(jìn)行選擇。

4 超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯在不同手術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

4.1 在乳房手術(shù)的應(yīng)用乳房疾病是女性常見疾病，根治性乳房切除術(shù)是治療乳腺癌的一種常見手術(shù)方式。該手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷性大，可引起慢性或急性疼痛。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)波動、免疫功能障礙，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此圍術(shù)期鎮(zhèn)痛十分重要［24］。根據(jù)胸前區(qū)肋間神經(jīng)的起源、排列、分支及分布，乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛可分為肋間神經(jīng)阻滯、胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯［25］。胸神經(jīng)阻滯和前鋸肌平面阻滯能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定效果，但容易出現(xiàn)乳內(nèi)區(qū)鎮(zhèn)痛不全，這與它們對肋間神經(jīng)前皮支阻滯較差有關(guān)［26］。有研究將前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合胸橫肌平面阻滯組在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于未聯(lián)合組，特別是對乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)鎮(zhèn)痛較完善，圍術(shù)期阿片類藥物需求更?。?7］。NAKANISHI T等［28］非全麻下應(yīng)用PECSⅡ聯(lián)合胸橫肌平面阻滯成功為1例軟骨發(fā)育不全的患者實施乳房手術(shù)，這為我們處理有氣道風(fēng)險而不適合全身麻醉的患者提供了一種新思路。胸椎旁神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最確切的方法，但此法不易掌握，操作不當(dāng)可導(dǎo)致胸膜損傷，局麻藥誤入硬膜外腔，甚至全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥［29］。有研究將胸神經(jīng)聯(lián)合肋間神經(jīng)前皮支阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)的效果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，胸神經(jīng)聯(lián)合肋間神經(jīng)前皮支阻滯能達(dá)到椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉鎮(zhèn)痛效果，并在穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)方面優(yōu)于后者，不良反應(yīng)少［30］。尚未見肋間神經(jīng)前皮支單獨用于乳腺手術(shù)的報道，這可能與肋間神經(jīng)前皮支難于阻滯腋窩區(qū)域有關(guān)。據(jù)此我們認(rèn)為，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合胸神經(jīng)或前鋸肌阻滯能對乳房切除手術(shù)產(chǎn)生良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥少，是臨床乳房切除手術(shù)鎮(zhèn)痛的新選擇。

4.2 在胸骨切開心臟手術(shù)的應(yīng)用胸骨切開心臟手術(shù)后疼痛的主要來源于胸骨切開［31］，劇烈的疼痛會增加心血管不良事件的發(fā)生，目前使用口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方案效果有限，且大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用易引起呼吸抑制而影響患者快速康復(fù)［32］。肋間神經(jīng)前皮支分布于胸骨周圍及皮膚，對肋間神經(jīng)前皮支進(jìn)行阻滯能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，胸橫肌平面阻滯與胸骨旁阻滯能有效阻滯肋間神經(jīng)前皮支。ZHANG Y等［15］對胸骨切開的心臟手術(shù)全身麻醉后行雙側(cè)胸橫肌平面阻滯，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期芬太尼用量顯著減少，術(shù)后各時點靜息和運動NRS評分低于未行阻滯組且拔氣管導(dǎo)管時間、首次排便、ICU時間、住院時間均縮短。王麗等［33］對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者麻醉后行胸骨旁阻滯，減少了圍術(shù)期阿片類藥物使用，改善了患者預(yù)后。多項研究得出了相似的結(jié)論［16，34-35］。在小兒心臟外科手術(shù)中，雙側(cè)胸骨旁阻滯能促進(jìn)患兒快速康復(fù)并提高康復(fù)質(zhì)量［19，36-37］。肋間神經(jīng)前皮支對交感神經(jīng)作用弱，難以抑制心內(nèi)操作的應(yīng)激反應(yīng)，與之相比椎旁神經(jīng)阻滯可能表現(xiàn)出更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但心臟手術(shù)肝素化致術(shù)后凝血障礙或抗凝易引起硬膜外血腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和穿刺困難限制了椎旁阻滯的應(yīng)用［38］。經(jīng)皮神經(jīng)電針刺激同樣被用于胸骨切開心臟手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，OZTURK N K等［39］對胸骨旁阻滯與經(jīng)皮神經(jīng)電針刺激對胸骨切開心臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)胸骨旁阻滯術(shù)后4~8 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于經(jīng)皮神經(jīng)電針刺激。上述研究表明，肋間神經(jīng)前皮支阻滯能為胸骨切開心臟手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.3 在其他手術(shù)中的應(yīng)用肋間神經(jīng)前皮支主要分布在胸骨旁及前胸壁區(qū)域，理論上肋間神經(jīng)前皮支阻滯能為這些區(qū)域的手術(shù)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。包括應(yīng)用于心包穿刺引流術(shù)、微創(chuàng)缺損封堵術(shù)、心臟植入式電子裝置植入、縱隔腫瘤切除術(shù)等都有相關(guān)研究［40-43］。但由于肋間神經(jīng)前皮支分布的特點，阻滯主要是影響胸骨旁及乳內(nèi)側(cè)的皮膚和組織，對乳外側(cè)及腋窩、胸腔內(nèi)阻滯的影響較小，在進(jìn)行大范圍的手術(shù)時，常需要聯(lián)合胸神經(jīng)、前鋸肌平面阻滯才能鎮(zhèn)痛完全［17］。也有胸骨旁阻滯治療胸骨炎慢性疼痛并取得良好治療效果的病例報道［44］，但還需更多臨床試驗證明它鎮(zhèn)痛的有效性。

5 超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯的常見并發(fā)癥

伴隨著超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域的廣泛使用，可視化下的操作使神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥大為減少［1］。而且肋間神經(jīng)前皮支阻滯穿刺的部位固定且表淺，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較小。但由于解剖的特點，穿刺部位周圍有胸廓內(nèi)動靜脈毗鄰，胸橫肌緊貼胸膜難于識別，雖然未見相關(guān)報道，但依然有穿破血管引起血腫甚至局麻藥中毒、氣胸的風(fēng)險［11］。HAN Q Y等［45］報道了在為1例主動脈狹窄的患者行胸橫平面阻滯時，患者突然咳嗽引起快速型室顫，這可能與神經(jīng)阻滯針引起的胸膜刺激有關(guān)。因此，對于有竇房結(jié)功能障礙的患者，穿刺應(yīng)避免針入過深。FUJII S等［14］在對有冠脈搭橋的尸體T4~5肋間行胸橫肌平面注射，20 min后解剖發(fā)現(xiàn)，注射液局限在第4~5肋間，這就提示我們，對有肋間神經(jīng)前皮支阻滯區(qū)域手術(shù)史的患者，我們還要注意阻滯失敗或鎮(zhèn)痛不全的風(fēng)險。

6 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯是胸壁神經(jīng)阻滯的重要組成部分，其主要優(yōu)點是：操作簡單、安全性高、鎮(zhèn)痛效果確切、能為胸前區(qū)皮膚提供良好的麻醉鎮(zhèn)痛，是圍術(shù)期去/少阿片類藥物的重要麻醉方法，與胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合，還可應(yīng)用于乳腺、心臟、胸腔鏡等手術(shù)的鎮(zhèn)痛。隨著臨床應(yīng)用的深入和推廣，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)前皮支阻滯可有效提高患者滿意度、降低醫(yī)療成本并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，為胸前區(qū)手術(shù)鎮(zhèn)痛提供新方向和思路。鑒于目前的研究大多基于單中心臨床數(shù)據(jù)，未來還需更多臨床研究去論證其有效性和安全性。